骶骨肿瘤的外科治疗进展.pdfVIP

9 2V 0 1 21N o 1 A e r o s p a c eM e d i c i n e J a n2 0 1 0 骶骨肿瘤的外科治疗进展 刘 榘 综述 李世德 审校 广两医科大学第一附属医院脊柱骨病外科 广西南宁5 3 0 0 2 1 摘要骶骨肿瘤较为少见 绝大多数对化疗 放疗不敏感 手术切除是目前骶骨肿瘤治疗的主要手段 由 于骶骨肿瘤病理多样性和解剖位置的特殊性 外科手术比较棘手 本文对骶骨肿瘤的外科治疗进展进行综述 关键词骶骨 骨肿瘤 手术治疗 中图分类号 R 7 3 8 1文献标识码 B 文章编号 1 0 0 5 9 3 3 4 2 0 1 0 叭一0 0 9 2 0 3 骶骨肿瘤较为少见 发病率低 原发性骶骨肿瘤约占 脊柱肿瘤的1 7 绝大多数是对化疗 放疗不敏感的 脊索瘤 骨巨细胞瘤和神经鞘瘤等 手术切除是目前骶 骨肿瘤治疗的主要手段 由于骶骨肿瘤病理多样性和解 剖位置的特殊性 外科手术比较棘手 本文对骶骨肿瘤的 外科治疗进展进行综述 I 手术入路及切除方法的选择 目前手术人路主要有单纯前方入路 单纯后方人路和 前后方联合入路等 单纯前方入路 适用于S 以上的高位 肿瘤 且肿块向骶前生长者 以腹膜外途径较为常用 此 手术有利于经腹部在盆腔内将肿瘤切除 单纯后方入路 适用于病灶较局限 位置较低的肿瘤 前后方联合人路 后入路主要以游离骶神经根 部分或全部切除骶骨 重建 骨盆为主 前人路则以结扎双髂内动脉及骶正中动脉阻断 骶骨血供 剥离骶骨肿瘤的前缘 部分切除肿瘤为主 目 前关于手术入路问题仍存在争议 有作者提倡前后联合 入路 但多数学者认为对于病灶位于S 节段及以远的患 者 后方入路效果满意 而对于病灶累及骶椎节段较高的 患者 为充分暴露病灶 应考虑前后联合入路 1 根据骶骨切除范围 可分为骶骨部分切除术 骶骨大 部分切除术 骶骨次全切除术和骶骨全切术 郭卫等 4o 对 2 5 1 例骶骨肿瘤患者进行了肿瘤分区 他们将肿瘤是否累 及上下骶椎以及腰椎分为3 个区 I 区累及骶骨上区 区 累及骶骨下区 区累及腰椎 单纯累及 区的肿瘤均行 广泛或边缘性切除 单纯累及I 区的良性肿瘤均行刮除或 边缘性切除 单纯累及I 区的恶性肿瘤行边缘性切除或广 泛切除 同时累及I 区的肿瘤采取广泛切除肿瘤的 区部分 切 刮除肿瘤的I 区部分 因此骶骨肿瘤的外科 治疗应根据肿瘤的大小 性质 生长方向和累及骶骨的部 位不同选择不同的手术人路及切除方法 2 手术出血的控制 骶骨肿瘤手术切除时可导致大量出m 其解剖学原因 主要为 骶骨血供丰富 主要来自双侧髂内动脉和骶中 动脉 其间有广泛吻合支并与臀上动脉吻合 其伴行静脉 形成静脉丛 肿瘤的m 管增生 增粗 其内部及周围血池 形成 吻合支及静脉m 管广泛 且肿瘤部位L j 大f I l 管距离 近 其供 仇血管及病变区内压高 损伤后出血速度快 髂 总静脉或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血 操作中很容易破裂出血 如手术中不能很好的控制出血 容易导致失血性休克甚至恶性m 血死亡以及骶神经的损 伤 因而减少术中出m 及控制i t l 血量是骶骨肿瘤成功切 除的关键 目前常用的控制出血的方法是 全身性控制出 血 阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血和低位腹主动脉行 暂时性阻断控制出血3 种方法 2 1 全身性控制出 l I L 术前纠正贫血 改善凝血功能 多 备新鲜血浆和全血 采用控制性降压麻醉或低温复合控制 性降压麻醉 能较为有效减少术中出血 骶骨肿瘤单纯后 路手术尤其适用 但不易做到术野完全清晰 一般多和其 他止血方法联合使用 5J 2 2 阻断髂内动脉与骶中动脉控制出血骶骨肿瘤血供 大多来自髂内动脉和骶中动脉 阻断该动脉能较好控制出 血 传统方法主要经腹腔切开后腹膜途径或下腹部腹膜 外途径进行血管的结扎 目前 术前栓塞双侧髂内动脉及 骶中动脉已在多数医院常规开展 该方法可避免剖腹结扎 J l l L 管 杨慧林等 1 报道称明胶海绵靶f l l l 管栓塞后手术治 疗原发性骶骨肿瘤 可有效减少术中出血 增加肿瘤切除 率和彻底切除的可能性 对肿瘤较大的患者后方入路仍能 较好完成手术 疗效满意 2 3 低位腹主动脉暂时性阻断传统的方法是临时套扎 阻断血流 取侧卧位 取下腹部 倒八字 切口 经腹膜后 途径显露腹主动脉分叉 在其上方3 0e m 处动脉鞘外游离 出1 0c m 腹主动脉 使用鞋带外套硅胶管做成的阻断带 阻 断腹主动脉 如图1 以手触髂总动脉搏动消失为度 此 法由于阻断了骨盆及下腰椎的绝大部分血供 止血效果显 著 稳定 但该法损伤程度较大 手术风险高 故临床应用 时一般需严格掌握手术适应症 如果估计失血量不大 可 不必非得采用该技术 近年来 国内外学者报道尝试用球囊导管阻断腹主动 脉7 术前采用S e l d i n g e r 技术经右股动脉穿刺 选取直 径等于腹主动脉内径的双腔球囊导管 将球囊置于肾动脉 远端及腹主动脉分叉近端之问后用生理盐水充盈并造影 明确完全阻断 手术中 血过多时 向球囊内注入生理盐 水临时阻断腹主动脉 如图1 研究表明球囊导管可以有 效阻断腹主动脉 I I L 流 控制骶骨肿瘤切除过程中的 L 血 万方数据 第2 1 卷第1 期航空航天医药 2 0 1 0 年1 月 9 3 量 同时避免了通过手术术中临时阻断腹主动脉 缩短了 手术时间 并且由于避免了前路手术分离阻断血管造成的 相应并发症 增加手术的安全性 图l 择点 图2 3 骶神经根的保护 骶骨肿瘤手术后影响患者生活质量的一个主要问题 是行走困难 大小便失禁及性功能障碍 从骶骨穿出的颈 神经与L 4 的腰骶干构成骶丛 支配着盆腔脏器和双下肢 胫神经和腓总神经由S 神经组成 膀胱与肛门括约肌由 S 神经根发出的阴部神经核骶骨的交感 副交感神经共 同支配 术后肛门直肠及膀胱括约肌的功能与被保留的 神经根数密切相关 一般来讲 仅保留双侧S 神经 患者 可保持正常步态 括约肌 肠道及膀胱功能将完全丧失 保 留双侧S 2 神经 4 0 患者有正常的肠道功能 2 5 有正常 的膀胱功能 保留双侧S 神经及单侧S 神经的 多数患 者可控制大小便功能 保留单侧S 神经 8 7 患者有正常 肠道功能 8 9 有正常膀胱功能 保留双侧S 神经 患者 大小便功能基本正常 单侧S 神经切除后同侧会阴部感 觉麻木 但不影响性功能 术中仅保留了单侧骶神经根 而将对侧L 5 S 神经根连同半边骶骨全部切除 患者均存 在正常的膀胱和直肠功能 川 神经根的保留与否还应 该考虑肿瘤的性质 在S 神经根被高位肿瘤所包围情 况下 对良性肿瘤而言 这些重要的骶神经根应该保留 对 于交界性肿瘤 若术后可配合放疗杀死残留的肿瘤细胞 可将这些神经根保留 若为高度恶性肿瘤 则应将肿瘤连 同受累神经根一块切除 所以应根据具体情况 在不影响 肿瘤较为彻底切除的条件下 尽可能保留双侧S 及至少 一侧S 神经根 或一侧S 神经根 配合适当的功能锻炼 以最大限度保留行走 大小便及性功能 4 骶骨切除术后骨盆稳定性重建 骶骨是从活动的脊柱向相对固定的骨舷的过渡区域 是构成骨盆的重要结构 存支撑腰椎 维持骨盆稳定的功 能 骨盆环分骶骨弓和骶坐弓 在站立和举市时起到重力 传递的作用 两弓的完整有赖于骶骨的完整 岗而骶骨的 缺失将对骨盆和脊柱的稳定性造成影响 对于骶骨肿瘤 切除后是否进行骶骨的重建一直存在争沦 G u n t e r b e r g 通过实验证明 如果经s l 以下切除骶骨 将致骨盆的承受 力减弱3 0 而通过s 切除 骨盆承受力将丧失5 0 但 能够满足站立 负重和行走 S i m p s o n 等认为骶骨次全切 除不影响骨盆和脊柱的稳定性 只要第一骶 器 阶段的1 2 保持完整则骨盆环可保持稳定 j E c k a n h 等认为全骶骨 切除可导致脊柱骨盆的垂直和旋转不稳定 愈后更能差 应重建骨瓮环合脊柱骨盆的连接 一 以往对大部分全骶 骨或次全骶骨切除后的患者没有进行骶骨重建 主要依靠 脊柱和骨盆之间的肌肉和疤痕组织限制脊柱的F 沉 多数 患者能够直立行走 对脊柱的稳定性没有很大影响 但是 这样会使腰骶都受力过大 可导致严甫的腰腿痛 近年 来 随着脊柱内同定器械的快速发展 许多医生对于令骶 骨或次全骶骨切除后的患者进行了内固定手术 重建脊柱 骶骨的稳定性 目前主要的重建方式如下 4 1 改良G a l v e s t o n 术G a l v e s t o n 技术是将两根L 型棒同 定在I 椎体的两侧 棒的远端经弯棒塑性后 从髂后上 嵴向前方至髋臼插入髂骨的两层皮质骨之间 同时用两三 根横形连接杆将2 根L 形棒联为一体 G o k a s l a n 等首先报 道将G a l v e s t o n 技术用于2 例令骶骨切除后重建 S h i n 等 对骶骨转移瘤切除行单侧改良G a l v e s t o n 重建术 术 后稳定性良好 改良G a l v e s t o n 装置是目前多数患者采用 的重建方式 如T S R H 技术 I S O L A 技术 U S S 技术 四棒技 术等都属于此技术 S h e n 等利用交替的中央型和侧边 型椎弓根螺钉钉道结合脊柱钉棒系统 骼骨螺钉系统建赢 了四棒重建系统技术 具有良好的长期临床疗效 K e l l y 通过生物力学测定称 四棒系统在屈伸运动上稳定性较 强 具有横连的四棒装置还有较强的抗左右轴向旋转力i 4 2 前后路联合蘑建术2 0 0 2 年S a l e h i I 刚等提出一种新 的重建方式 由前后两部分组成 后而使用改良G a l v e s t o n 技术 前面部分是在k 椎体F 放置一个充填有同种异体骨 和有机骨基质的钛网笼 再将一根骶骨棒横穿过网笼后 固定在双侧髂骨E 在前而对腰椎形成一个支撑 后M i n d e a 进一步总结这种重建方式 由于腰骶部的屈伸运动轴 位于I 至S 节段的纤维环后部 固定装置如能同时存此 轴的前方提供一个力矩 即可有效地对抗胤伸运动 故该 种方式可使腰椎和骨盆得到早期稳定 患者可早期活动 4 3 定制假体重建术蒋欣等 报道8 例骶骨肿瘤患者 骶骨整块切除 应用一种定制的骨盆环假体进行重建 在 平均4 3 个月的随访中 无1 例发牛内同定物的松动和断 裂 T E S S 功能评分有明显提高 日前关于假体重建报道不 多 缺乏大量样本及长期随访结果 闪此假体松动和感染 风险还需进一步探讨及评估 另外 这种方式存手术操作 中无法对假体进行调整 H f f t 格昂贵 4 4 骨重建术审建中骨移植的 j 的是促进脊柱与骨往 万方数据 9 4 V 0 1 2 1N o 1 A e r o s p a c eM e d i c i n e J a n2 0 1 0 之间的融合 增强器械同定的强度 M i n 等 l 报道l 例用 异体胫骨进行全骶骨切除后重建 术后效果满意 刘向明 等 l 取同种异体股骨通过l 枚髂骨钉 椎弓根钉及E u r o s 多轴钉系统 将腰椎 骨盆及植骨块重新牢 司地固定在一 起 形成一个整体 有利于植骨块的融合 同时便于患者相 对早期下地负重 但是大块同种异体骨易发生感染 排斥 现象 骨端吸收 不融合等并发症 D i c k e y 等利用自体 带血管蒂腓骨结合改良G a l v e s t o n 钉棒技术重建骨盆稳定 性 远期疗效满意 C h o u d r y 1 等使用双侧带血管蒂游离 腓骨皮瓣移植于全骶骨切除患者 恢复骨盆的连续性 重 建骨盆环功能 术后复查c T 示腰椎与骨盆达到骨性愈合 效果良好 5 问题与展望 骶骨肿瘤临近部位复杂 早期症状隐匿 容易误诊或 漏诊 外科治疗是目前首选的治疗方法 随着脊柱内固 定技术的发展 定制假体重建骨盆越来越多 但其松动和 感染风险还需进 步探讨及评估 此外各种术后重建装 置的生物力学研究还相对较少 为减少内固定松动 断裂 等并发症 寻找一种更加符合生物力学原理的重建方式是 很有必要的 参考文献 1 F o u r n e yDR R h i n e sLD H e n t s c h e lSJ e ta 1 E nb l o cr e s e c t i o no fp r i m a r ys a c r a lt u m o r s c l a s s i f i c a t i o no fs u r g i c a l a p p r o a c h e sa n do u t c o m e J JN e u r o s u r gS p i n e 2 0 0 5 3 2 1 1 l 一1 2 2 2 D i c k e yI D H u g a t eR RJ r F u c h sB e ta 1 R e c o n s t r u c t i o na f t e rt o t a ls a c r e c t o m y e a r l ye x p e r i e n c ew i t han e ws u r g i c a l t e c h n i q u e J C l i nO a h o pR e l a tR e s 2 0 0 5 4 3 8 4 2 5 0 3 B e r g hP K i n d b l o mL G G u n t e r b e r gB e ta 1 P r o g n o s t i cf a c t o r si nc h o r d o m ao ft h es a c r u ma n dm o b i l es p i n e as t u d yo f 3 9p a t i e n t s J C a n c e r 2 0 0 0 8 8 9 2 1 2 2 2 1 3 4 4 郭卫 汤小东 杨毅 等 骶骨肿瘤的分区与手术方法探 讨 J 中国脊枉脊髓杂志 2 0 0 7 1 7 8 6 0 5 6 1 0 5 韦玮 唐毓金 骶骨肿瘤手术中减少出血方法的应用现 状 J 右江民族医学院学报 2 0 0 7 2 2 9 1 2 9 3 6 杨惠林 王根林 朱立帆 等 明胶海绵靶血管栓塞后手 术治疗原发性骶骨肿瘤 J 中国肿瘤外科杂志 2 0 0 9 l J 2 l 2 4 7 米川 马忠泰 卢海霖 等 球囊导管阻断动脉控制肿瘤 术中出血的可行性研究 J 中华骨科杂志 2 0 0 5 2 5 5 2 8 0 2 8 3 8 Z h a n gL G o n gQ X i a oH e ta 1 C o n t r o lo fB l o o dL o s sd u r i n gs a c r a ls u r g e r yb ya o r t i cb a l l o o no c c l u s i o n J A n e s t h A n a l g 2 0 0 7 1 0 5 3 7 0 0 7 0 3 9 唐顺 董森 郭卫 等 腹主动脉球囊阻断控制骶骨肿瘤 切除术中出血效果 J 中国脊柱脊髓杂志 2 0 0 9 1 9 2 8 5 8 9 1 0T o o dL TJ r Y a s z e m s k iM J C u r r i e rB L e ta 1 B o w e la n d b l a d d e rf u n c t i o na f t e rm a j o rs a c r a lr e s e c t i o n J C l i nO r t h o pR e l a tR e s 2 0 0 2 3 9 7 3 6 3 9 1 1 范胜利 杨惠林 徐中华 等 骶骨肿瘤骶神经切除后 肛门直肠及膀胱排便功能的观察 J 中国肿瘤临床 2 0 0 5 3 2 4 6 6 4 6 8 12 G u n t e r b e r gB R o m a n u sB S t e n e rB P e l v i cs t r e n g t ha f t e r m a j o ra m p u t a t i o no ft h es a c r u m a ne x p e r i m e n t a ls t u d y J A c t aO r t h o pS c a n d 1 9 7 6 4 7 6 6 3 5 6 4 2 1 3 S i m p s o nA H P o r t e rA D a v i sA e ta 1 C e p h a l a ds a c r a lr e s e c t i o nw i t hac o m b i n e de x t e n d e di l i o i n g u i n a la n dp o s t e r i 一 a p p r o a c h J JB o n eJ o i n tS u r gA m 1 9 9 5 7 7 3 4 0 5 4 1 1 1 4E c k a r d tJ J K a b oJ M D e l a m a t e rR B T o t a ls a c r e c t o m ye n d o p r o s t h e s i s I n i t i a lU C L Ae x p e r i e n c e c 1O t h I S O L S C o n f e r e n c eP r o c e e d i n g J A u s t r a l i a 1 9 9 9 5 2 5 3 1 5 谢景运 骶骨肿瘤切除后重建的临床进展 J 中国 矫形外科杂志 2 0 0 9 1 7 9 6 8 0 6 8 3 6S h i nD A K i mH Y S h i nD G e ta 1 L u m b o i l i a cf i x a t i o n u s i n gm o d i f i e dg a l v e s t o nt e c h n i q u ei nap a t i e n t w i t hm e t a s t a t i cs a c r a lt u m o r J J o u r n a lo fK o r e a nN e u r o s u r g i c a l S o c i e t y 2 0 0 7 4 1 6 1 6 4 1 7S h e nF H H a r p e rM F o s t e rW C e ta 1 An o v e l f o u r r o d t e c h n i q u e f o rl u m b o p e l v i cr e c o n s t r u c t i o n t h e o r ya n d t e c h n i c a lc o n s i d e r a t i o n s J S p i n e 2 0 0 6 3 1 1 2 1 3 9 5 一1 4 0 1 18 K e l l yB P S h e nF H S c h w a bJ S e ta 1 B i o m e c h a n i c a lt e s t i n go fan o v e lf o u r r o dt e c h n i q u ef o rl u m b o p e l v i cr e c o n s t r u c t i o n J S p i n e 2 0 0 8 3 3 1 3 4 0 0 4 0 6 1 9S a l e h iS A M c C a f f e r t y R R K a r a h a l i o sD e ta 1 N e u r a l f u n c t i o np r e s e r v a t i o na n de a r l ym o b i l i z a t i o n a f t e rr e s e c t i o n o fm e t a s t a t i cs a c r a lt u m o r sa n dl u m b o s a c r o p e l v i c j u n c t i o nr e c o n s t r u c t i o n R e p o r to ft h r e ec a s e s J JN e u r o s u r g 2 0 0 2 9 7 1 8 8 9 3 2 0 蒋欣 韦弦宇 骶骨整块切除骨盆环重建治疗骶骨骨 巨细胞瘤的疗效观察 J 中国脊柱脊髓杂志 2 0 0