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第四章肿瘤细胞学 病理病生教研室李忠阳 肿瘤细胞学的主要任务是研究肿瘤细胞的异型性 根据细胞的异型性作出癌细胞的诊断 但是任何一种异型性表现都不能作为绝对指征 必须综合判断 并以涂片中背景细胞作为对照比较 为临床提供可靠的科学依据 第一节肿瘤的病理学 一 肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致克隆性异常增生而形成的新生物 二 肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别 增生分化程度与机体协调性病因去除形态结构 功能对机体影响 多克隆性分化成熟具有自限性停止生长正常有利 单克隆性失去分化成熟能力相对自主性持续生长异常有害 肿瘤性增生 非肿瘤性增生 区别要点 三 肿瘤的异型性 异型性指肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上都与其起源的正常组织有不同程度的差异 分化 differentiation 程度指肿瘤细胞和组织与其来源的细胞和组织的相似程度 异型性小者 肿瘤组织 细胞 分化程度高 异型性大者 表示肿瘤组织 细胞 分化程度低 肿瘤的分化 辨认组织来源 肿瘤的异型性 确定良恶性 1 组织结构异型性 指肿瘤组织空间排列方式上与其来源的正常组织的差异 如细胞排列紊乱 层次 极向消失 良性肿瘤的细胞异型性不明显 诊断的主要依据是其组织结构的异型性 恶性肿瘤组织结构异型性明显 瘤细胞排列更为紊乱 失去正常的排列结构 层次或极向 一 2 细胞的异型性 1 细胞的多形性 大且大小形状不一 可见瘤巨细胞 2 细胞核的多形性 核大 核浆比例失调 正常为1 4 6 恶性肿瘤细胞可接近1 1 大小形状不一 浓染 染色质呈粗颗粒状 核膜增厚 核仁清楚 可见双核 多核 巨核 畸型核 核分裂像常增多 病理性核分裂像 不对称性 多极性 顿挫性等 对诊断恶性肿瘤具有重要的意义 3 细胞浆的改变 嗜碱性 核蛋白 肿瘤细胞的异型性 1 细胞的多形性 大 多 怪 2 胞浆的改变 嗜碱性等 3 细胞核的多形性 大 多 怪 粗 深 病理性核分裂 病理性核分裂 病理性核分裂 箭头所指 病理性核分裂 箭头所指 肿瘤细胞异型性电镜图 核仁 核膜 四 良恶性肿瘤的鉴别 五 癌与肉瘤的区别 第二节恶性肿瘤细胞的一般形态 一 肿瘤细胞核的异型性表现1 核增大 癌细胞核形成多倍体及非整倍体 故染色质增多 蛋白质也增多 核常明显增大 一般增大1 4倍 个别可大10倍 但某些未分化癌 细胞核绝对值不大 2 核深染而粗糙 核膜增厚 癌细胞核常染色深 染色质呈块状 形状不规则 常有角状突起 染色质分布不均 在染色质颗粒之间出现空隙 染色质常聚集于核膜下 造成所谓的核膜增厚 有的癌细胞全核染成深蓝色 墨水滴样 核固缩退变时也表现为染色加深 但整个核不大 可以区别 图示癌细胞 核大 核深染 染色质粗糙 核膜增厚 核仁明显 3 核畸形 癌细胞形状多不规则 可呈方形 长梭形 多边形 有时核凹陷很深 明显者形成分叶状 分化好的腺癌细胞可无核畸形 4 核大小不等 成堆的癌细胞 可见胞核大小不等和极性消失 尤以鳞癌细胞较明显 5 核浆比例增大 这是癌细胞的重要形态特征 例如鳞癌细胞核浆比例为1 0 5 正常为1 2 3 未分化癌细胞核多为裸核 核浆比例明显增大 6 核仁增大 且数量增多 癌细胞生长快 故核仁明显增大 且数量增多 当核仁直径大于5 m时 多提示恶性 7 核分裂增多及病理性核分裂 恶性肿瘤涂片中核分裂像增多 特别是出现不对称性 多极性及顿挫性等病理性核分裂像 对诊断恶性肿瘤具有重要的意义 8 多核恶性肿瘤细胞可出现双核 多核 巨核瘤细胞 角化型鳞癌 癌细胞大小和形状相差悬殊 奇形怪状多见 胞浆多嗜红 核异型性明显 核固缩深染 染色质分布不均匀 非角化型鳞癌 细胞成团或散在排列 形状畸形 核浆比重度失调 胞浆多蓝染 核大不规则 染色质增多深染 二 肿瘤细胞浆的异型性表现 胞浆反映细胞的分化并决定细胞的大小和形状 胞浆内的特异性产物常有助于判断肿瘤的细胞来源 1 分化愈差 胞浆愈少 2 癌细胞常常胞浆多少不等 使细胞大小形状不一 例如鳞癌细胞可表现为圆形 梭形 蝌蚪形 纤维形等 3 高分化肿瘤 胞浆内有特征性产物 如鳞癌细胞浆内有角化物质 腺癌细胞浆内有粘液空泡 横纹肌肉瘤细胞浆内有横纹 4 恶性肿瘤细胞的胞浆内多呈嗜碱性 蓝色深染 由于核蛋白体增多而 三 恶性肿瘤细胞的排列方式 1 癌是来源于上皮组织的恶性肿瘤 故排列方式具成巢倾向 涂片中除单个癌细胞外 尚可见癌细胞团 2 淋巴瘤细胞 白血病细胞多弥散分布 具有间叶组织来源细胞的特点 3 未分化癌细胞由于生长旺盛 繁殖迅速 故常互相拥挤 互相适应 呈镶嵌样排列 非角化型鳞癌 细胞成团或散在排列 形状畸形 腺癌细胞 细胞成团 有粘液分泌 小细胞癌 痰 癌细胞排列于粘液丝中 或成纵队排列 图示痰涂片中的小细胞肺癌癌细胞胞浆少 核深染 呈裸核状 四 涂片的背景特点 恶性肿瘤易发生出血坏死 故涂片中常见较多的红细胞和坏死组织 在此背景中较易发现癌细胞 称 癌背景 结核也有坏死出血 必须注意鉴别 37 宫颈腺癌 第三节几种常见癌细胞的形态特征 癌是最常见的恶性肿瘤 病理上分为鳞状细胞癌 腺癌和未分化癌三个主要类型 细胞学检查不但可以诊断为癌细胞 而且在多数涂片中还可以分型 但在癌细胞分化较差或涂片中癌细胞很少时 分型具有一定的困难 一 鳞状细胞癌 鳞状细胞癌是来源于鳞状上皮的恶性肿瘤 涂片中鳞癌细胞可分为高分化和低分化两型 1 高分化鳞癌细胞有角化珠形成 涂片中以相当于表层的癌细胞为主 常单个散在 数个成团时细胞扁平 边界较清晰 互相嵌合 多数癌细胞胞浆有角化呈鲜红色 无角化者胞浆暗红色 鳞癌组织学 鳞癌细胞学 高分化鳞癌细胞比较常见而带特征性的3种细胞 蝌蚪形癌细胞 胞体一般膨大 一端细长 形似蝌蚪 膨大部含一个或多个具上述恶性特征的核 胞浆常有角化 纤维形癌细胞 胞体细长似纤维 核也细长 居中 浓染 核边缘达两侧胞膜 癌珠 角化珠 偶见 其中心有一个圆形细胞 周围有长梭形细胞层层包绕 呈洋葱皮样 核浓染 梭形 胞浆角化 核浆比例不大 由于核有异型性 可与正常鳞状上皮珠区别 图示鳞状细胞癌分化好癌组织内角化细胞明显 细胞间桥显著 上图为蝌蚪形癌细胞 下图左为纤维形癌细胞 右为角化珠 2 低分化鳞癌细胞 涂片中相当于中层或底层的癌细胞 表层癌细胞难以找到 中层癌细胞 多为中等大小的圆形细胞 核圆形 染色质粗糙 但不如表层之浓集 常见于早期子宫颈癌的涂片 底层癌细胞 体积较小 圆形或梭形 大小形态不一 常成团脱落 胞浆很少 嗜碱性 胞核中位 较正常底层细胞大1 2倍 有核畸形 染色质多 粗颗粒状且分布不均 有时核仁显著 图示鳞状细胞癌分化差癌组织分化差 仅见少数角化细胞 图示低分化鳞癌细胞 圆形或梭形 核增大 核染色质粗而不均匀 二 腺癌细胞 1 高分化腺癌细胞癌细胞较大 一般为圆形或卵圆形 散在或呈不典型腺腔样排列 胞浆较丰富 略带嗜碱性染成暗红色 若胞浆内粘液较多呈透明空泡样 有时空泡极大 核被挤压一边呈半月状 称为印戒细胞 染色质较丰富 粗颗粒状分布不均 核膜增厚 可见1 2个核仁 直径可达3 m 甚至5 m 图示腺癌左为组织学 右为细胞学 图示高分化腺癌 腺腔样排列 胞浆内粘液较多呈透明空泡样 图示腺癌细胞 有分泌空泡 有大核仁 2 低分化腺癌细胞 癌细胞多呈团排列 类似桑葚样 细胞常呈小圆形 胞浆很少 嗜碱性 少数细胞内可见较小的透明粘液小泡 胞核圆形或不规则形 核畸形较明显 也有偏位现象 染色质明显增多 粗颗粒状分布不均 核膜增厚 可见1 2个核仁 图示低分化腺癌细胞 呈团排列 核增大 核染色质粗而不均匀 核仁明显 三 未分化癌细胞 是各种上皮组织发生的分化极差的癌细胞 难以确定其组织来源 1 大细胞型未分化癌细胞细胞较大 呈不规则形 胞浆较少 癌细胞散在或成团分布 核大 大小不等 畸形明显 染色质增多 粗颗粒状 染色深 有时可见较大的核仁 大细胞神经内分泌癌 癌组织呈实性巢 可见器官样结构 大细胞型未分化癌细胞 2 小细胞型未分化癌细胞 燕麦细胞型 细胞极小 恶性程度最高 但对放射治疗敏感 细胞呈不规则形 胞浆极少 呈裸核样 细胞界限不清 呈细长的带状或葡萄样分布 常称此型为 中间细胞型 胞核排列紧密 互相挤压而变形 呈镶嵌状结构 胞核大小不一 形状不规则 畸形明显 染色深 如墨水滴样 小细胞神经内分泌癌 癌细胞小 呈圆形或雀麦形 核深染 胞浆稀少 似裸核 61 小细胞癌 痰