山东省规范化诊所建设工作方案.doc

山东省规范化诊所建设工作方案为进一步加强和规范我省诊所执业行为，提高服务质量，保障医疗安全，依据医疗机构管理条例、诊所基本标准、全省基层医疗机构“规范服务行动”工作方案等有关规定，制定本方案。一、指导思想和任务目标坚持以病人为中心，以质量为核心，遵循依法行政、循序渐进、全面规范的原则，推行“统一标准、统一制度、统一档案、统一标识、统一管理、统一发牌”的管理模式，落实“规范服务行动”要求，以营造建设规范、执业合法、服务到位的基层医疗市场新秩序为目标，促进诊所医疗服务水平的整体提高，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。2011年，力争全省诊所规范化建设率达到60%以上，2012年达85%，2013年全面完成规范化诊所建设目标。二、工作职责省级卫生行政部门负责全省规范化诊所建设工作的组织和督导工作；市级卫生行政部门负责指导、监管和复查；县（市、区）级卫生行政部门负责规范化诊所评定和监督。县（市、区）级卫生行政部门要明确规范化诊所建设具体承担部门，建立规范化诊所评定小组，负责制定具体评定办法和工作程序，并组织实施。评定小组成员应由卫生行政部门、卫生监督机构和医疗机构相关专业专家等人员组成。三、工作内容设区的市级卫生行政部门要统一规定辖区内诊所门头匾式样。门头匾内容至少包括诊所名称、诊疗科目、编号、发证单位、医疗机构标志（符合WS3072009）等内容。对评定为“规范化诊所”的机构由县级卫生行政部门核发山东省规范化诊所评定证明（以下简称证明）并授予“规范化诊所”牌匾，牌匾样式由省级卫生行政部门制定（见附件4），县级卫生行政部门制作。规范化诊所名单应及时上报市级卫生行政部门备案，并向社会公示。对于符合诊所基本标准、美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）等标准，取得医疗机构执业许可证，但未达到山东省规范化诊所评定标准（试行）的各类诊所，要执行山东省规范化诊所评定标准（试行）中所制定的规章制度、岗位职责、档案管理标准，规范管理。其执行情况将作为医疗机构校验的重要参考依据。四、组织实施规范化诊所申报及审核验收1、申报山东省境内符合山东省规范化诊所评定标准规定条件的诊所均可向县级卫生行政部门申报。填写山东省规范化诊所申报表，并提交以下材料：（1）医疗机构执业许可证正副本及其复印件；（2）诊所用房产权证明或者使用证明；（3）诊所建筑设计平面图；（4）诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件；（5）诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件；（6）诊所规章制度；（7）医疗设备、设施、器具清单；（8）医疗废物处理方案；（9）基层医疗机构“规范服务行动”落实情况；（10）卫生行政部门规定的其他材料。2、审核验收县级卫生行政部门受理申请后，应对申请材料进行审核，于45日内组织评定小组对诊所进行现场验收，并由所有审核人员签署审核报告。市级卫生行政部门对授予“规范化诊所”的单位实行复查制，每年复查率不低于20%，对经复查不符合规范化诊所建设标准的，取消“规范化诊所”称号，收回证明和牌匾。对年度复查不合格率超过30%的县，责成县级卫生行政部门对所有已授“规范化诊所”称号的诊所重新进行审核，不合格的要收回证明和牌匾。省卫生厅将通报批评，追究相关人员责任，并建议给予行政处理。规范化诊所管理与监督规范化诊所实行动态管理，每3年进行复审。各级卫生行政部门和卫生监督机构应加强对规范化诊所的日常监管，有下列情形之一的，责令限期整改，整改期满，经审核合格的，继续保留其规范化诊所称号，审核不合格的，由县级卫生行政部门取消其规范化诊所称号。1、不符合山东省规范化诊所评定标准（试行）的；2、超范围开展诊疗活动的；3、年度受卫生行政处罚2次以内的；4、年度发生二级医疗事故，诊所负主要责任的；5、年度不良执业记6-8分的；6、卫生行政部门规定的其他情形。有下列情形之一的，由县级卫生行政部门取消“规范化诊所”称号。1、使用非卫生技术人员执业的；2、年度受卫生行政处罚3次以上的；3、年度不良执业记分9分以上的；4、按照有关规定被暂缓校验的；5、进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；6、使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品；7、未经批准擅自使用或违法违规使用麻醉药品、第一类精神药品的；8、因消毒隔离措施执行不到位，造成传染病传播的；9、抗拒卫生监督执法或者拒不改正违法违规行为的；10、年度发生一级医疗事故，诊所负主要责任以上或发生二级医疗事故，诊所负完全责任的；11、通过提供虚假材料、行贿等违法手段骗取规范化诊所称号的；12、卫生行政部门违反规定程序或因工作人员滥用职权、玩忽职守对不符合规定条件的诊所授予规范化诊所称号的；13、卫生行政部门规定的其他情形。因违法行为被吊销医疗机构执业许可证的诊所，同时取消“规范化诊所”称号，收回证明、牌匾。被取消规范化诊所称号的单位，县级卫生行政部门应及时向社会公示，收回证明、牌匾，同时报上一级卫生行政部门备案，两年内不再受理其规范化诊所申请。附件1、山东省规范化诊所评定标准（试行）2、山东省规范化诊所申报表3、山东省规范化诊所评定证明4、规范化诊所牌匾制作样式附件1山东省规范化诊所评定标准（试行）根据医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、诊所基本标准、医疗机构基本标准（试行）和山东省规范化诊所建设工作方案规定，结合我省各类诊所建设实际，制定本标准。第一部分 规范化诊所建设标准普通诊所一、房屋和布局建筑面积不少于40 平方米。至少设有诊室、治疗室、处置室。每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10 平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米，至少设有2张观察床。各室独立，通风良好、清洁明亮，设置合理，有明显的标志牌。二、人员至少有1名取得医师执业证书或者医师职称后，连续从事5年以上同一专业的临床工作，身体健康的执业医师。至少有1名注册护士。设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。三、设备设施基本设备。诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。急救设备。氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。有与开展的诊疗科目相应的其他设备。其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备，否则，应配备相应设备。医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定。四、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置符合要求。五、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。中医诊所一.房屋和布局建筑面积不少于40平方米；房屋设置要符合卫生学布局及流程。各室独立，通风良好、清洁明亮，设置合理，有明显的标志牌。二、人员至少有1名取得医师资格后从事五年以上临床工作的中医师；经批准设置中药饮片和成药柜的，须配备具有中药士以上职称的人员。三、设备设施有与开展诊疗活动相适应的设备和中医诊疗器具；配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施；医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定；药房配备100种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放需要。四、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置符合要求。五、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。中西医结合诊所一、房屋和布局建筑面积不少于40平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。通风良好、清洁明亮，设置合理，有明显的标志牌。二、人员至少有1名取得医师资格后从事临床工作五年以上的中西医结合医师；医护比不得低于1：1。三、设备设施基本设备和急救设备参照普通诊所要求；配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施；医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定；药房配备100种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放需要。四、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置符合要求。五、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。民族医诊所一、房屋和布局建筑面积不少于30平方米；房屋设置要符合卫生学布局及流程。各室独立，通风良好、清洁明亮，设置合理，有明显的标志牌。二、人员至少有1名取得医师资格后从事五年以上临床工作的民族医医师；至少有1名具有民族药药士以上职称的人员。三、设备设施有与开展诊疗活动相适应的设备和诊疗器具；配备消毒液、紫外线灯、高压消毒锅等消毒设施；医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定；药房配备100种以上药物，药柜（橱）应满足所有药品明显摆放需要。四、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置符合要求。五、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。口腔诊所一、房屋和布局至少设口腔综合治疗台1台。设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。各室独立，通风良好、清洁明亮，设置要符合卫生学布局及流程，有明显的标志牌；二、人员医师1至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。2每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。3设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。护士1至少有1名注册护士。2每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。三、设备设施基本设备：光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。每口腔综合治疗台单元设备：牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。其中，临床检验、消毒供应与其他合法机构签订相关服务合同，由其他机构提供服务的，可不配备化验室和消毒供应室设备。医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定。四、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品（含麻醉药品）使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置合法率达到90%以上。五、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。医疗美容诊所一、床位至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅1张。二、科室设置临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不超过2个科目。医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室。美容牙科：至少设有诊疗室。美容皮肤科：至少设有美容治疗室。美容中医科：至少设有中医美容治疗室。三、人员每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。四、设备设施基本设备美容外科：手术床及相应成套美容外科器械、消毒柜、吸引器、无影灯、紫外线消毒灯、电凝器、高压蒸气灭菌设备。美容皮肤科：皮肤磨削机、离子喷雾器、多功能美容仪、激光机或电子治疗机、超声波、治疗仪、消毒柜、文眉机、高压蒸气灭菌设备。美容牙科：消毒柜、牙科必备的消毒设备、高压蒸气灭菌设备。具有与开展的诊疗科目相应的其它设备，具有上网功能的计算机。医疗废物容器和暂存场所应符合国家规定，满足诊疗工作需要；五、工作指标抽查30天门诊日志，填写规范率达到90%以上；抽查30份病历，病历完整率和规范率均达到80%以上；抽查100份处方，书写规范率达到90%以上；抽查100份处方，药品（含麻醉药品）使用规范率达到90%以上；抽查30天消毒记录，规范率达到90%以上；医疗废物储存与处置符合要求；六、制定各项规章制度，人员岗位责任制有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术规范，并成册可用。七、注册资金到位，并保证诊所的运营第二部分 规章制度各类诊所必须按照法律、法规、部门规章、规范和各级卫生行政部门的规定，根据本单位实际情况建立各项规章制度。各项制度和岗位职责应方便工作人员查阅。至少应制订以下制度和岗位职责（有关文件和工作制度、岗位职责参考件发各市卫生局邮箱）。一、工作制度1门诊工作制度 2病历书写制度3处方书写制度 4药品管理工作制度5护理工作制度 6消毒隔离制度7传染病管理工作制度 8医疗废物处置工作制度9社会监督制度二、工作人员岗位职责1负责人岗位职责2医师岗位职责3护士岗位职责4药剂人员岗位职责5医技人员岗位职责 第三部分 档案管理各类诊所按照各级卫生行政部门的要求建立健全各类档案，统一标准，及时更新，规范管理。分类档案包括：1医疗机构注册申请表格等审批档案2医疗机构执业许可证及有关校验、变更记录档案3诊所执业人员有关资质证件档案4诊所有关工作制度档案5医疗文书记录档案6消毒隔离记录档案7传染病登记报告记录档案8医疗废物处置记录档案9医疗设备、药品名录档案10医技人员岗位职责档案11卫生监督执法有关文书、记录档案第四部分 参考表格和词语解释本标准所列词语释义仅对本标准有效。本标准所列表格为诊所职业过程应使用的统一的规范性表格。本标准未列明表格，按照山东省诊疗护理文书书写规范制定和书写。一、 词语释义门诊日志填写规范：指门诊日志填写应工整、规范，不得缺项、漏项；门诊日志登记数与挂号数（处方数）相一致。处方书写规范：指处方由具有资质人员按照处方书写基本规则书写。药品使用规范：指药品使用的合理性和规范性。疫情报告规范：指按照有关规定报告传染病，传染病报告卡、传染病登记薄填写准确、完整、及时。消毒规范：指按照规定方法、时限和要求进行消毒工作，消毒效果检测合格。病历完整：指病历资料和病历内容完整，无遗漏。病历规范：指病历由具有资质人员按照病历书写基本规范（试行）书写。二、参考表格（一）门诊普通处方格式普通x x 诊所 门 诊 处 方 笺 科别 费别 门诊号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女临床诊断R医师 审核 金额 调配 核对 发药注：1.普通处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米。2.门诊麻醉药品处方、精神药品处方、急诊处方和儿科处方按照省卫生厅关于认真贯彻落实卫生部处方管理办法和处方常用药品通用名目录的通知（鲁卫医发20074号）所列格式制作。22（二）护理记录一 般 患 者 护 理 单姓名科别床位号记录时间病情观察情况护理措施护理效果签名备注（三）消毒记录消 毒 记 录日期消毒物品物品数量消毒方法消毒时间操作者备注此表仅供参考。各单位应根据本单位使用的消毒方法设计记录表，但应包括消毒物品名称、数量、日期（批次）、消毒方法、杀菌因子强度和浓度、操作者等基本要素。消毒液浓度监测记录日期消毒液名称监测方法监测效果操作者备注（四）门诊日志门 诊 日 志序号姓名性别年龄家庭住址职业发病日期就诊日期症状/体征诊断治疗方法医师备注（五）传染病登记薄传 染 病 登 记 薄序号姓名性别年龄家庭住址联系方式实验室诊断临床诊断诊断日期诊断医师上报日期上报者备注（六）医疗废物处置登记医 疗 废 物 处 置 登 记来源种类数量（重量）产生时间处置方法处置时间处