心衰新指南-内科学习班ppt课件.ppt

心衰新指南2013 6 5USA 新提出GDMT GuidelineDirectedMedicalTherapy 即遵指南药物治疗 心衰分期 A期有危险因素 无结构改变 无症状B期有心脏结构改变 无症状C期有结构改变 有症状D期终末期 难治性心衰从无 有 轻 重 可逆 不可逆 量变 质变 分型 EF保存心衰 HFpEF Preserved a EF 50 b EF41 49 EF降低心衰 HFrEF Reduced EF 40 治疗 A期 类推荐 积极控制 HBPL4A 控制 肥胖糖尿病吸烟心脏毒性药物 B期 类推荐 EF正常或EF 1 ACEI ARB预防心衰 雷米普利 厄贝沙坦 2 BB预防心衰3 他汀预防心衰4 控制血压预防心衰5 EF 不用非二氢吡啶钙阻断剂 地尔硫卓 异搏定 C期HFrEF 利尿剂 类推荐 有液体潴留均使用 可改善症状 小剂量开始 NS稀释缓慢静滴 以体重每天下降0 5 1 0KG为宜 可小剂量长期维持 监测体重呋塞米 拖拉塞米 利尿剂抵抗 此时增加利尿剂剂量无效心衰病人比健康人 阈剂量 明显提高长期应用利尿Na 反应下降 制动现象 利Na 后Na 潴留 反跳 利尿剂抵抗的处理 1 增加剂量2 iv ivdrip3 纠正低氧 酸中毒 低Na 低K 血容量 4 用速尿前1h加DHCT5 加螺内酯6 改用 联用托伐普坦7 与高渗盐水合用 8 加多巴胺9 超滤 aB 不宜反复使用 因为滤后RAAS复位 血压下降 肾损伤 超滤不适用于 血液高凝状态低血压晚期肾疾病需强心药物维持 ACEI减少病残率 死亡率 剂量用到最大 雷米普利 培哚普利 ARB不耐受ACEI时 厄贝沙坦 ACEI BB无效加ARB b推荐 ACEI ARB 螺内酯 有害 推荐 BB 类推荐 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛螺内酯 类推荐 NYHA EF 35 Ccr 2 5mg dl 男性 2 0mg dl 女性 cGFR 30ml血K 5 0mmol L监测K 肾功能及利尿剂剂量 黄金搭档ACEI BB 两者均降低心衰死亡率 合用效果更佳开始即用 小剂量开始 逐渐加量 终生用 严重水肿 血流动力不稳 利尿有效后用 金三角ACEI BB 醛固酮拮抗剂分开用 螺内酯10 20mgqd1 Emphases EF改善心衰预后 生活质量2 三药联用有效 安全 观察血K 肾功能 3 ACEI ARB不能阻断心衰时醛固酮大量增加心肌纤维化醛固酮心室重构心衰发生 发展和水 Na 潴留症状产生 加重4 已证实可预防猝死 心衰时常见 是使猝死率降低的药物 心衰 期 ACEI ARB BB 容量负荷 硝酸甘油醛固酮受利尿剂制剂体拮抗剂肼屈嗪 NYHA 1 已用ACEI BB 硝酸甘油制剂 肼苯哒嗪 类推荐 2 不能耐受ACEI ARB 硝酸甘油 肼苯哒嗪 类推荐 HFrEF地高辛0 125 0 25mg d a类推荐 可减少住院率 提高生活质量 不能突然停用 快速心律失常尤适用 血压低可早期用 其他 金三角 与利尿剂合用 HOPE研究TheHeartOutcomesPreventionEvaluation HOPE StudyInvestigators血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利预防高危患者的心血管死亡 心梗和卒中的疗效研究 NEnglJMed January20 2000 HOPE 一级疗效终点 Endpoint雷米普利安慰剂RRPvalue n 4645 n 4652 心梗 卒中 CV死亡14 1 17 7 0 78 0 001CV死亡6 1 8 1 0 75 0 001心梗9 9 12 2 0 80 0 001卒中3 4 4 9 0 69 0 001非心血管死亡4 3 4 1 1 030 78总死亡率10 4 12 2 0 840 006 NEnglJMed January20 2000 雷米普利显著降低各种心血管事件和死亡危险性 HOPE 次级和其他疗效终点 Endpoint雷米普利安慰剂RRPvalue n 4645 n 46532 次级终点 再灌注治疗率16 018 60 84 0 001因UA导致的再入院12 212 40 980 68糖尿病并发症6 27 40 84 0 03因心衰再入院3 33 80 870 19其他结局终点 心衰9 211 70 77 0 001心跳骤停0 81 20 630 03心绞痛恶化23 826 20 890 003新发糖尿病3 75 30 680 002心电图异常的UA3 94 00 960 72 NEnglJMed January20 2000 UA 不稳定心绞痛 HOPE 左心室射血分数正常患者的疗效终点 Endpoint雷米普利安慰剂RRPvaluen 2339n 2337一级终点13 6 18 3 0 73 0 001心血管死亡5 0 7 0 0 70 0032心梗10 3 13 5 0 750 0009卒中2 9 4 2 0 670 010所有心衰13 9 18 8 0 73 0 001 G Dagenais ESC1999 NEnglJMed January20 2000 其他药物 一 抗凝 类推荐 长期抗凝 华法林1 慢性心衰 af2 心源性栓塞 中风3 高血压 糖尿病 TIA 75岁以上等原则 不推荐长期抗凝 二 他汀类 类推荐 若无其他他汀适用症 单纯心衰用他汀类不获益三 3多不饱和脂肪酸 a类推荐 HFpEF NYHA 使用 3可降低死亡率和住院率 HFpEF 控制血压 ACEI ARB BB b类推荐 减轻血容量 利尿剂 类推荐 冠心病 PCI CABG a类推荐 管理af不推荐营养药 类 D期 一 限制液体摄入 1 5 2L d二 正性肌力支持 短期使用 iv或口服 无明显指征 iv有潜在危害 四 一般治疗 治疗诱因监测体重限制Na 水 营养支持 休息 适当运动心理治疗吸氧 五 标准治疗 ACEI ARBBB a醛固酮拮抗剂利尿剂 c无效 超滤治疗抗凝 抗血小板伴CHD MI后 DM 卒中等 阿司匹林 c房颤 华法林 a心室内血栓 华法林 a小剂量肝素 肾损伤时应减量 住院卧床 六 失代偿 去诱因 肺炎正性肌力 地高辛 左西孟坦 氨力农 米力农 多巴胺 多巴酚丁胺 奈西立肽扩血管 硝普钠 b硝酸酯类 b乌拉地尔作用不肯定 曲美他嗪 阻断剂辅酶Q10 3左卡尼丁 七 不推荐使用 CCB他汀肾素抑制剂 阿利吉仑 噻唑烷二酮 格列酮类 心衰加重非甾体抗炎药 水钠潴留 肾功能损害 心衰加重八 非药物治疗CRT CRTDQRS明显增宽心室辅助装置LVAD BiVAD心脏移植 九 随访 1 一般随访 1 2月 主要是基本情况运动能力体重饮食 盐的摄入药物 剂量 依从性 副作用体检 心率 节律 啰音 水肿2 重点随访 3 6月 主要是动态监测ECG生化X RECHOBNP 减低30 则有效 增加则预后不佳 十 加强教育 1 一般情况2 心衰好坏变化3 用好利尿剂 BB4 正确服药 不乱服药5 休息好 提高睡眠质量 心理安慰 舒张性心衰 诊断1 有气促症状 水肿2 左室腔不大 EF 45 3 左室肥厚 LA 4 心脏彩超 舒张功能减退5 老年 女性 肥胖 房颤 糖尿病6 BNP升高 轻 中度 治疗 ACEI BB无效利尿剂 小剂量 治疗基础疾病控制BP 130 80mmHg治疗合并症 af CHD DM 肥胖不用洋地黄 伊伐布雷定 指南推荐 适用于禁用或不耐受BB的患者 单纯的减慢心率 无其他心衰治疗作用SHIFT研究表明 金三角 利尿剂合用伊伐布雷定使心率再降8 11次 分 可使终点事件降低18 剂量 2 5mgBid 最大可用7 5mgBid使心率控制在每分钟60次左右 不低于55次 分 副作用 心率过慢 光幻 视力模糊 心悸 GI反应等 重组人B型利钠肽 rhBNP 机制扩血管排Na 利尿抗心肌肥厚 心肌重构抗神经 内分泌激活无正性肌力作用不增加心率 不增加耗氧 剂量 小剂量 1 5 g Kgiv后0 01 g kg min 持续48 72h大剂量 0 03 g kg min 持续24h0 015 g kg min 持续24 48h大剂量效果好 症状减轻 血流动力学改善 血压下降 3 25 但30天再住院率 死亡率两者无明显差异 重症 可适当增加剂量 延长治疗时间 ASCED HF 临床改善 但再住院率 死亡率 全国死亡率 总存活天数无明显差异 参附注射液 NS GS 250mlivdrip qd 7 21d参附40 60ml 平均14天 荟萃分析790篇中筛选16篇 117例 分两组 实验组 常规治疗加参附 对照组 常规治疗 结果 1 临床疗效增加 P 0 01 2 中医症候改善 P 0 01 3 EF增加 P 0 01 4 BNP下降 P 0 01 5 6分钟步行距离增加 P 0 05 6 Lee s心衰积分减小 P 0 05 7 L 6减少 TNF 减少 P 0 05 8 LVD问卷积分 生活质量提高临床循证医学杂志20