循证医学和最新指南的启示ppt课件.ppt

高质量降压 保护肾脏 循证医学和最新指南的启示 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病因 也是其并发症50 75 的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 损伤 高血压 蛋白尿 其他 GFR 高血压 蛋白尿 其他 肾衰 FromtheAtherosclerosisRiskinCommunities ARIC prospectivelongitudinalcohortstudyof15 792subjects45 64yrold ASCVD atheroscleroticcardiovasculardisease GFR glomerularfiltrationrate ManjunathGetal JACC 2003 41 47 55 15 GFR 59 mL min 1 73m2 n 44460 GFR 89 mL min 1 73m2 n 766590 GFR 150 mL min 1 73m2 n 7241 p value 0 001 自基线起的时间 天 未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例 慢性肾病患者 心血管事件高危人群 肾功能减退 心血管事件发生率显著升高 慢性肾病高血压的3大降压治疗目标 JNC7 2007ESC ESH高血压指南 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南 1 严格控制血压目标血压 130 80mmHg如果蛋白尿 1g 天 目标血压则更低2 保护肾脏 延缓肾病进展3 降低心血管疾病危险 JNC7 AmJKidneyDis2004 43 5Suppl1 S1 290 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 2007欧洲最新高血压指南对肾科降压治疗的启示 所有患者不仅应根据高血压的分级 而且还应根据总的心血管危险进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平 建议将总的危险分类为危险低度 中度 高度和极度增加 启示一 强调总体心血管危险的重要性 2007欧洲高血压指南 肾病患者为极高危险患者 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 启示二 强调对亚临床靶器官损害的早期评估及预防 评价器官损害的标志物有效性 预后价值和费用 评分0 4 启示三需要进行降压治疗的人群大大扩展 高危 极高危患者 新 SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHgSBP 160mmHg而DBP较低 70mmHg 糖尿病代谢综合征 1个下述亚临床器官损害 ECG提示LVH 尤其是负荷ECG 或超声心动图提示LVH 尤其是向心性肥厚 超声发现颈动脉增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿明确的CV或肾脏疾病 起始降压治疗 更早启动降压 更低的目标值 肾功能不全患者的降压治疗 降压药物的选择 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI 阻滞剂 阻滞剂 钙拮抗剂 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007ESC ESH高血压治疗指南指出 CCB拥有最多的联合治疗方案 在众多临床证明ACEI ARB优于对照组的试验中 试验组实际上是与CCB合并使用 RENNAL77 9 MICROHOPE44 HOPE68 CCB 肾病患者降压治疗的理想联合选择 长效CCB络活喜保护肾脏的临床研究 ALLHATASCOTFOGARI SIDNT CCB扩张入球小动脉 出球小动脉 导致囊内压增高和肾损害 全球最大的高血压临床研究ALLHAT研究给予了新启迪 传统认为 但 比较高危高血压患者服用ACEI赖诺普利 CCB络活喜 阻滞剂多沙唑嗪与传统的利尿剂氯噻酮治疗减少致死性冠心病和非致死性心肌梗死 主要终点 的差异 ALLHAT研究的目的 DavisBR CulterJA GordonDJ etal fortheALLHATResearchGroup RationaleanddesignfortheAntihypertensiveandLipidLoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial ALLHAT AJH 1996 9 342 360 ALLHAT试验设计 高危高血压患者 随机 络活喜氯噻酮多沙唑嗪赖诺普利 适合降脂治疗 不适合降脂治疗 普伐他汀 常规治疗 UsualCare 随访 发生冠心病 死亡 或研究结束 X 随机 42418名 ALLHAT病人基线肾功能 大部分病人已有肾脏轻中度损害 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997 患者 N 42 418 随访5年基线平均血压146 84mmHg 血压结果 TheALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeresearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997 氯噻酮络活喜赖诺普利络活喜赖诺普利vs氯噻酮vs氯噻酮P值基线N14 4928 5898 577eGFR77 678 077 7 mL min 1 73m2 4年时N8 3164 9244 621eGFR70 075 170 7 001 03 mL min 1 73m2 ALLHAT 络活喜延缓eGFR下降显著优于氯噻酮 BaselinemeanestimatedGFRwas78mL min 1 73m2 ALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA 2002 288 2981 2997 ALLHAT研究关于肾功能的详细分析结果 RahmanMetal ArchInternMed2005 165 936 46 ALLHAT研究中基线不同的eGFR 的人群情况 Estimated eGFR ml min 1 73m2 calculatedbysimplifiedMDRDequation Leveyetal JAmSocNephrol11 A0828 2000 p 05comparedwithnormalGFRNOTE WithineachGFRstratum therewasnosignificantdifferenceinthesecharacteristicsbetweenpatientsassignedtoamlodipineorlisinoprilcomparedwithpatientsassignedtochlorthalidone RahmanMetal ArchInternMed2005 165 936 46 ALLHAT 研究期间eGFR的变化 基线eGFR 90mL min 1 73m2的患者 EstimatedGFR eGFR calculatedfromthesimplifiedMDRDequation RahmanMetal ArchInternMed2005 165 936 46 p 0 001络活喜vs 氯噻酮 EstimatedGFR eGFR calculatedfromthesimplifiedMDRDequation ALLHAT 研究期间eGFR的变化 基线eGFR60 89mL min 1 73m2的患者 RahmanMetal ArchInternMed2005 165 936 46 p 0 001络活喜vs 氯噻酮 EstimatedGFR eGFR calculatedfromthesimplifiedMDRDequation ALLHAT 研究期间eGFR的变化 基线eGFR 60mL min 1 73m2的患者 RahmanMetal ArchInternMed2005 165 936 46 p 0 001络活喜vs 氯噻酮 有无肾脏保护作用关键是能否将血压降达目标值如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏此时CCB降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端 而使肾小球内 三高 降低 ALLHAT的启示 降压治疗保护肾脏的新观点 主张更积极降压治疗 保护肾脏的同时关注有效减少心脑血管事件长效钙拮抗剂与ACEI ARB联合治疗 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究 欧洲最大的高血压研究ASCOT BPLA ASCOT研究设计 ASCOT所有病人有高血压伴 3个CHD危险因素 病人伴危险因素 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 高血压年龄 55岁男性微量白蛋白尿 蛋白尿吸烟家族CHD史血清TC HDL C 62型糖尿病确认ECG异常LVH先前发生脑血管事件外周血管病 84 77 61 30 27 24 24 14 13 11 6 ASCOT研究病人危险因素类型 100 百分比 ASCOT 络活喜组降压优于阿替洛尔组 所有终点总结 络活喜组全面胜出 Theareaofthebluesquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation 络活喜 培哚普利更好 阿替洛尔 苄氟噻嗪更好 0 50 0 70 1 00 1 45 主要终点Non fatalMI inclsilent fatalCHD次要终点Non fatalMI exc Silent fatalCHDTotalcoronaryendpointTotalCVeventandproceduresAll causemortalityCardiovascularmortalityFatalandnon fatalstrokeFatalandnon fatalheartfailure3级终点SilentMIUnstableanginaChronicstableanginaPeripheralarterialdiseaseLife threateningarrhythmiasNew onsetdiabetesmellitusNew onsetrenalimpairment事后分析Primaryendpoint coronaryrevascprocsCVdeath MI stroke 2 00 UnadjustedHazardratio 95 CI 0 90 0 79 1 02 0 87 0 76 1 00 0 87 0 79 0 96 0 84 0 78 0 90 0 89 0 81 0 99 0 76 0 65 0 90 0 77 0 66 0 89 0 84 0 66 1 05 1 27 0 80 2 00 0 68 0 51 0 92 0 98 0 81 1 19 0 65 0 52 0 81 1 07 0 62 1 85 0 70 0 63 078 0 85 0 75 0 97 0 86 0 77 0 96 0 84 0 76 0 92 ASCOT 新发肾功能损害 2002年9月ASCOT LLA 降脂分支研究 因为立普妥组病人显著获益于提前结束 文章发表于2003年LANCET杂志2004年12月由于发现络活喜 培哚普利组心血管死亡明显低于阿替洛尔 苄氟噻嗪组 ASCOT BPLA 降压部分 也提前中止因此 ASCOT研究成为唯一因为疗效好而两次提前中止的高血压临床研究 ASCOT是唯一因为明确心血管获益而两次提前中止的临床研究 Fogaritrialinrespondersamlodipine fosinoprilcombinationvsamlodipineorfosinoprilalone 络活喜联合治疗减少蛋白尿的研究 设计 前瞻 随机 开放 对照 多中心研究病人 309例2型糖尿病肾病具备微量白蛋白尿及高血压患者治疗 氨氯地平5 15mg d 102例 福辛普利10 30mg d 106例 联合治疗5 10 15 30mg d 103例 观察 每6月复查1次Bp UAE及CCr 共观察48月 FogariR etal AJH2002 15 1042 1049 络活喜联合治疗减少蛋白尿的研究 络活喜 联合ACEI更强降压 DM HTN concomitanttype2diabetesandhypertension 170 160 150 140 130 120 Months SBP mmHg 100 90 80 70 Months DBP mmHg Amlodipine n 103 Fosinopril n 102 Combination n 104 FogariR etal AJH2002 15 1042 1049 络活喜 联合ACEI更有效减少蛋白尿 N 309 糖尿病合并微量白蛋白尿和高血压患者 FogariR etal AJH2002 15 1042 1049 TheIDNTtrialamlodipineandirbesartanvsplacebo 络活喜在2型糖尿病肾病患者中的研究 1 715名T2DM高血压 尿蛋白 900mg 天的患者 治疗 双盲 5周 初筛 入选 最短随访时间 近2年 平均随访时间为2 6年 厄贝沙坦 n 579 联用其它抗高血压药物治疗 不包括ACEI AIIRA CCB 以使得各治疗组获得相同的目标血压 试验设计 IDNT 络活喜 n 567 安慰剂组 n 569 LewisEJetal NEnglJMed2001 345 851 60 络活喜 为糖尿病肾病患者提供更多心血管保护 TomasBerletal AnnInternMed 2003 138 542 549 肾功能异常指标 发生事件的患者人数 硝苯地平控释片 安慰剂 危险比 95 CI 无226 1 96 205 1 79 具备一项113 2 09 139 2 45 具备2或3项54 4 46 47 4 01 0 5 1 0 1 5 2 0 有利于硝苯地平控释片 有利于安慰剂 ACTION研究 硝苯地平控释片未减少肾功能异常患者的心血管死亡和心肌梗死 RuilopeLMetal JHypertens2007 25 1711 8 络活喜 保护肾脏来源于高质量的降压作用 从关注诊室血压到全面关注降压质量 诊室血压数值变化 络活喜高质量降压 更强效降压 对照药 络活喜 降压效果显著优于非洛地平缓释片 H egholmAetal JHumHypertens 1995 9 8 611 6 络活喜与硝苯地平控释片降压幅度相当 多中心 随机 平行组研究 222例轻 中度亚洲高血压患者随机接受氨氯地平5 10mg 日或硝苯地平控释片30 60mg 日治疗12周 日间ABPM 6AM 10PM 夜间ABPM 10PM 6AM JournalofHumanHypertension2002 16 805 813 20 1 11 7 21 8 12 1 25 20 15 10 5 0 日间SBP 日间DBP 氨氯地平 n 97 硝苯地平控释片 n 104 p 0 26 p 0 72 p 0 44 p 0 38 12周后日间及夜间动态血压较基线的降低幅度mmHg 20 4 18 3 11 7 10 2 夜间SBP 夜间DBP 络活喜高质量降压 更持久降压 VALUE研究24小时动态血压亚组研究 n 695 络活喜 控制服药后20 24小时血压 显著优于缬沙坦 OleLederballePedersenetal JournalofHypertension2007 25 707 712 络活喜高质量降压 更持久降压 络活喜有效控制清晨血压升高速度 优于其他CCB C Macchiaruloetal CurTherResClinExp 2001 62 236 253 患者随机接受硝苯地平控释片60mgQD N 20 络活喜 10mgQD N 20 非洛地平缓释片10mgQD N 15 治疗 络活喜高质量降压 更平稳降压 100 患者T P比值 50 72 患者T P比值 50 硝苯地平控释片 ZannadFetal AmJHypertens1996 9 633 643 ZanchettiAJournalofHypertension1994 12 Suppl8 S97 S106 硝苯地平控释片FDA说明书T P比值 收缩压 46 91 舒张压 41 78 不同部位的血压水平有所不同 主动脉 肱动脉 络活喜高质量降压 更好控制中心动脉压 140 135 130 125 120 115 01 02 03 04 05 06 0 年 133 9 133 2 125 5 121 2 络活喜 组 n 1042 阿替洛尔组 n 1031 外周收缩压 平均差异 AUC 0 7 0 4 1 7 mmHg P 0 2 中心收缩压 平均差异 AUC 4 3 3 3 5 4 mmHg P 0 0001 收缩压 mmHg ASCOT CAFE研究 2199例来自5个英国ASCOT研究中