支气管哮喘. (2)ppt课件.ppt

支气管哮喘 BronchialAsthma 支气管哮喘 一 定义是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病 它是由肥大细胞 嗜酸性细胞 淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道炎症 它的存在引起气道高反应性 airwayhyperresponsiveness AHR 和广泛的 可逆性气道阻塞 临床表现以发作性呼气性呼吸困难及双肺满布哮鸣音等特点 半数以上有12岁前发病二 流行病学 全球约有1 6亿患者 各国患病率1 13 不等 我国的患病率为1 4 支气管哮喘 病因和发病机制 病因尚未完全清楚 大多认为是与多基因遗传有关的疾病 约2 3的支气管哮喘患者有家族遗传病史 环境因素中包括某些激发因素如花粉 动物毛屑 二氧化硫 感染 食物 药物 运动 运动性哮喘 EIA 等 支气管哮喘 发病机制免疫学机制气道炎症气道高反应性 AHR 神经机制 支气管哮喘 免疫学机制 外源性变应原进入人体 产生IgE抗体 变应原再次进入人体并与IgE抗体结合 肥大细胞脱颗粒 组胺 白三烯 LTs 血小板活化因子 PAF 和嗜酸性粒细胞趋化因子 ECF 等多种介质 支气管平滑肌痉挛 微血管渗漏 粘膜水肿 分泌物增多 使支气管腔狭窄 速发相哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 这种 型变态反应通常在几分钟内发生 持续1个多小时 过敏性哮喘的发病与外源性变应原的吸入密切相关 支气管哮喘 气道炎症是近年来公认的最重要的哮喘发病机制 支气管哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症 allergicairwayinflammation AAI 支气管哮喘 气道高反应性 AHR 对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 AHR常有家族倾向 受遗传因素的影响 上感 COPD也可出现AHR 支气管哮喘 神经机制 支气管的植物神经支配支气管哮喘病人的气道中 调节气道口径的神经受体平衡失调 M1 M3 P物质受体等功能增强 而 M2 VIP受体等功能不足 因此 哮喘病人的气道对各种免疫和物理 化学刺激因子呈现高反应性 支气管哮喘 神经机制 支气管的植物神经支配胆碱能神经 肾上腺素能神经外 还存在非肾上腺素能非胆碱能 NANC 神经系统支气管哮喘与 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关 并可能存在有 肾上腺素能神经的反应性增加 NANC抑制神经系统是产生气道平滑肌松弛的主要神经系统 其神经递质尚未完全阐明可能是血管活性肠肽 VIP 和 或 肽组胺酸甲硫胺酸 而气道平滑肌的收缩可能与该系统的功能受损有关 NANC兴奋神经系统是一种无髓鞘感觉神经系统 其神经递质是P物质该物质存在于气道迷走神经化学敏感性的C类传入纤维中 当气道上皮损伤后暴露出C纤维传入神经末梢 受炎症介质的刺激 引起局部轴突反射 沿传入神经侧索逆向传导 并释放感觉神经肽 如P物质 神经激肽 降钙素基因相关肽 结果引起支气管平滑肌收缩 血管通透性增强 粘液分泌增多等 支气管哮喘 神经机制 支气管的植物神经支配近年的研究证明 一氧化氮 NO 是人类NANC的主要神经递质 而内源性NO对气道有双重作用 一方面它可以松弛气道平滑肌和杀伤病原微生物 在气道平滑肌张力调节和肺部免疫防御中发挥重要作用 另一方面局部大量NO产生又可加重气道组织损害而诱发AHR 其作用可因局部组织浓度及靶部位不同而异 调节气道NO的生成可能有益于哮喘治疗 支气管哮喘 支气管哮喘发病机制示意图 支气管哮喘 病理 早期气道平滑肌痉挛为可逆性的病理改变 在病情缓解后可基本恢复正常当哮喘反复发作慢性炎症性改变柱状上皮细胞纤毛倒伏 脱落 上皮细胞坏死粘膜 粘液腺增生 基底膜增厚支气管平滑肌增生支气管壁增厚通气功能明显降低 气道重塑 呼气期为主的通气功能障碍肺泡内气体的滞留阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 支气管哮喘 病理 支气管哮喘 临床表现 典型的支气管哮喘 反复发作性喘息 有季节性 日轻夜重 下半夜和凌晨易发 常常与吸入外源性变应原有关急性发作时 两肺闻及弥漫性哮鸣音 以呼气期为主 可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解非典型的支气管哮喘 可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽 后者又称 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 无喘息症状 临床上易误诊为支气管炎 支气管哮喘 实验室和其他检查 1 血液检查 嗜酸粒细胞增高 并发感染时白细胞及中性升高2 痰液检查 嗜酸粒细胞增高 可见夏科登结晶 尖棱结晶 粘液栓 库什曼小体 痰涂片G染色 支气管哮喘 实验室和其他检查 3 呼吸功能检查 发作时 1秒钟用力呼气量 FEV1 1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值 FEV1 FVC 最大呼气中期流速 MMER 25 与50 肺活量时的最大呼气流量 MEF25 与MEF50 以及呼气流量峰值 PEF 均下降 其中以FEV1 最为可靠 PEF最为方便 支气管哮喘 实验室和其他检查 支气管激发试验 对于呼吸功能基本正常的病人 如果吸入组胺 乙酰甲胆碱或过敏原后FEV1或PEF的下降 20 称为 阳性 支气管舒张试验 对于通气功能低于正常的病人 如果吸入支气管舒张剂后FEV1或PEF测定值 15 称为 阳性 上述两试验阳性均有助于哮喘的诊断 支气管哮喘 实验室和其他检查 4 动脉血气分析 PaO2PaCO2呼酸 代酸等5 胸部X线检查 发作时 透光度高6 特异性变应原的检测 支气管哮喘 诊断 典型支气管哮喘的诊断 不典型支气管哮喘的诊断 病史 咳嗽 胸闷常呈季节性 只咳不喘 支气管激发试验或支气管激发试验有助于诊断 试验性治疗 平喘和抗过敏治疗后症状明显缓解 也有助于诊断 病因学诊断 详细询问病史 变应原的检测试验 有助于查明致喘原的种类 分体内和体外两类 支气管哮喘 诊断 变异性哮喘的诊断咳嗽持续或反复发作大于一月 多于夜间发作或运动后加重没有发热等感染表现或经长期抗菌治疗无效支气管舒张剂可缓解咳嗽症状肺功能确认有气道高反应性个人过敏史或家族史可辅助诊断 支气管哮喘 诊断 重症哮喘的诊断哮喘严重发作 呼吸频率 30次 分 脉搏 120次 分 一般支气管舒张剂不能环缓解症状 哮喘严重发作持续24小时以上 哮喘症状持续存在或继续恶化 支气管哮喘 诊断 支气管哮喘病情的评价 应分两个部分 1 非急性发作期病情的总评价 2 哮喘急性发作时严重程度的评价支气管哮喘的分期 可分为急性发作期 慢性持续期和缓解期 支气管哮喘 诊断 1 急性发作期是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 哮喘发作时病情分度 哮喘发作时病情分度 注多个参数可同时出现 但不一定全部均有 支气管哮喘 诊断 2 慢性持续期许多患者即使没有急性发作 但在相当长的时间内仍有不同频度和 或 不同程度的出现症状 喘息 咳嗽 胸闷等 患者的临床表现和肺功能可将慢性持续期的病情程度按病情由轻至重分为四级 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 患者已处于规范化分级治疗 其病情严重程度分级则根据当前临床表现 肺功能和目前治疗方案综合判断 例如 患者未治疗前分级为轻度持续 经正规治疗后症状仍为轻度持续 则应分级为中度持续 若经正规治疗后症状呈现中度持续 则应视为重度持续 哮喘慢性持续期严重度的分级 支气管哮喘 诊断 3 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并持续4周以上 支气管哮喘 鉴别诊断 心源性哮喘 CardiacAsthma 多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰 端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大 心率增快 奔马律胸X线示心界增大和肺淤血喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人 病史与支气管哮喘存有差异往往先咳后喘 缓解期也有咳嗽 咳痰和喘息症状 急性期症状加重 多发生于呼吸道感染后急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳 需积极控制呼吸道感染 支气管哮喘 鉴别诊断 支气管肺癌 肿瘤压迫导致支气管狭窄时 可有喘鸣或哮喘样呼吸困难喘鸣症状发作常无明显诱因 常伴有痰中带血或肿瘤消耗表现大气道肿瘤肺部哮鸣音以吸气相哮鸣为主 往往部位恒定支气管扩张剂和抗炎剂效果不佳胸X线 胸CT 纤维支气管镜检查可明确诊断变态反应性肺浸润有变应原接触史症状较轻 伴有发热胸X线表现病灶多发 多变化 迁徙肺活检有助于鉴别 支气管哮喘 并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺原性心脏病 支气管哮喘 治疗 Therapy 治疗目的包括 1 尽可能控制 消除哮喘症状 包括夜间症状 2 预防控制哮喘的发作 使就医降到最低 3 尽可能使病人的肺功能恢复并维持在正常水平 4 保持病人正常的活动力 包括运动能力 5 任何药物的副作用减至最少或无 6 防止形成不可逆性气道阻塞 7 避免哮喘引起的死亡 支气管哮喘 治疗 Therapy 一 脱离变应原 二 药物治疗 支气管哮喘 治疗 Therapy 支气管舒张药 2受体激动剂 茶碱 黄嘌呤 类药物 抗胆碱能类药物 是控制哮喘急性发作症状的首选药物 按需使用 不主张长期应用对于急性发作期哮喘 一般通过持续雾化方式给药 常用者为沙丁胺醇 喘乐宁 雾化溶液 急性发作期以静脉滴注给药为主 轻度哮喘发作或症状已趋缓解的病人可用口服茶碱 例如氨茶碱0 2g一日3次或舒弗美0 2g 2次 日 降低迷走神经兴奋性 并有减少痰液分泌的作用联合 2激动剂使用有协同作用 溴化异丙托品 爱喘乐溶液 雾化吸人 支气管哮喘 治疗 Therapy 抗炎药 肾上腺糖皮质激素 色甘酸二钠 针对气道炎症 基本病变 的治疗 减轻症状 减少发作 减轻全身用药的副作用 减少按需使用的支气管舒张剂 改善肺功能 吸入糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的治疗 强调吸入治疗 易于在气道形成有效浓度 较小部分的药物入血后迅速被肝脏灭活 全身副作用小 给药方法 支气管哮喘 治疗 Therapy 药理作用 抗组胺等炎性介质作用 肥大细胞膜保护效应 增强气道 2受体的反应性 临床上主要用于变异性哮喘 代表药品 酮替酚 ketotifen 其它药物如酮替芬 ketotifen 白三烯调节剂 支气管哮喘 治疗 Therapy 三 急性发作期的处理 四 非急性发作期的治疗 支气管哮喘 哮喘的教育和管理 思考题 1 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别诊断 2 控制支气管哮喘的药物分类及作用机理是什么 为什么强调 2受体激动剂仅按需给药 而糖皮质激素成为一线药物 病案分析1 患者男 15岁 在春季登山比赛中 突觉鼻痒 胸闷 气促 当即被送往医院 既往曾有类似病史 有食鱼 虾过敏史 体格检查 体温36 7 脉搏90次 min 呼吸28次 min 血压15 0 10 0kPa 113 75mmHg 神志清楚 呼吸急促 呼气性呼吸困难 口唇紫绀 胸廓胀满 双肺可听到广泛的哮鸣音 呼气延长 未听到湿性罗音 心音纯 心律规整 心率90次 min 腹软 肝脾未触及 双下肢无水肿 辅助检查 X线胸片示两肺透亮度增加 呈过度充气状态 血常规WBC8 0 109 L N72 L21 E7 血气分析pH7 35 PaO24 67kPa 35mmHg 分析思考 1 诊断及其依据 2 该病应与哪些疾病鉴别 3 控制该病急性发作可选用哪几类药物 病案分析2 男性 40岁 有哮喘史 本次哮喘发作已26小时 在家用氨茶碱 舒喘灵治疗无效果 故来院急诊 查体 血压90 60mmHg 脉搏110次 分 大汗淋漓 烦燥 端坐呼吸 两肺满布哮鸣音 PaO26Kpa 45mmHg PaCO28 7kPa 65mmHg 病人可能的诊断是什么 请提出合理的治疗 病案分析