止、凝血功能检查ppt课件.ppt

血栓与止血检查 内容一 止血机理二 凝血机理三 纤维蛋白溶解机理四 出血性疾病实验诊断 临床意义 第一节概述止血 凝血 纤维蛋白溶解机理 血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 凝血血栓 抗凝出血 止血的三个基本条件 1 血管结构与功能正常收缩 释放与激活血小板 凝血系统 2 血小板功能与量的正常凝集与释放vWF ADP 5 HT AGT PF4 等 3 凝血系统的正常14个因子 HMWKininogen kallikreinK 血管的止血机制 1 血管的收缩 2 血小板的激活 3 凝血系统的活化 4 局部血黏度的增高 止血 血管壁损伤 血小板 粘附 聚集 血小板血栓 白色血栓 封住伤口 止血完成 神经反射体液调节 小血管收缩血流缓慢 释放ADP 激活凝血系统 血凝块 红色血栓 内源性凝血途径12kpk 1211910 外源性凝血途径3 257910 胶原等带负电荷表面 组织损伤释放组织因子 因子 激肽释放酶 蛋白质部分磷脂部分 a a Ca2 凝血酶 a a a a Ca2 a Ca2 Ca2 蛋白质部分 磷脂部分 a 血小板 PF3 PF3磷脂 X 凝血酶原 纤维蛋白原 凝血酶 A肽 B肽 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白聚合体 Ca2 不溶性纤维蛋白聚合体 作用转变复合物 a 凝血机理 Ca2 凝血是一系列酶促反应 可归纳为 1 一种结局2 二条途径3 三项要素4 四组 14个凝血 因子凝血酶 FgFM PT 5789 PL 细胞抗凝 单核 吞噬细胞系统 肝细胞体液抗凝 抗凝血酶 AT 蛋白C系统 PC PS APC组织因子途径抑制物 TFPI其它抗凝蛋白 2 M 1 AT 抗凝血系统 纤溶酶纤溶酶纤溶酶 纤溶激活酶UK SK Thrombin 纤溶酶原 纤溶酶Plasmin 纤维蛋白纤维蛋白降解产物 FDP 多种肽链碎片 如X Y D A B C E D dimer 纤维蛋白原片段X片段Y片段E纤维蛋白 小分子多肽片段D片段DA B C 纤溶机理 1 抗凝血酶作用2 和纤维蛋白单体结合 从而抑制了纤维蛋白的聚合3 抑制血小板的粘附和聚集功能4 抑制 a活化 因子作用 第二节出血 血栓性疾病的检查 1 毛细血管脆性试验 capillaryresistancetest CRT 2 出血时间测定 bleedingtime BT 3 血小板计数 plateletcount PTC 4 血块收缩试验 clotretractiontest CRT 一 血管壁与血小板相互作用的试验 二 血小板数量和功能 1 血小板计数 plateletcount PCT 2 血小板粘附功能 plateletadhesivenesstestPAdT 3 血小板聚集功能 plateletaggregationtestPAgT 4 血块退缩试验 clotretractiontest CRT 三 凝血障碍的检查 1 凝血时间 clotingtime CT 2 部分凝血活酶时间 activepartialthromboplastin APTT 3 血浆凝血酶原时间测定 plasmaprothrombintime PT 4 纤维蛋白原测定 fibrinogentest 5 凝血酶时间测定 thrombintime 6 复钙交叉试验 crossrecalcificationtest CRT 一 一级筛选试验 1 出血时间 bleedingtime BT 原理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 3mm深 观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法1 3min 4min为延长 Ivy法2 6min 7min为延长 BT测定器法6 9 2 1min 9min为延长 意义 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响 意义 BT延长 血小板明显 50 109 L 血小板功能异常 血小板无力症或药物影响 如阿斯匹林 潘生丁 血管壁异常 遗传性毛细血管扩张症 综合 血管性假性血友病 VWD DIC BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗 脑梗 DIC高凝期 2 凝血时间 clottingtime CT 原理 观察血液自离体后 到玻璃试管中凝固所需时间 血液 从血管中抽出 与带负电荷表面接触 内源性凝血途径启动 纤维蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 参考值 6 12min 试管法 意义 内源性途径因子测定的初筛试验延长 1 因子 严重减少 如血友病2 凝血酶原严重减少 如严重肝病 阻塞性黄疸3 纤维蛋白原严重减少 如DIC 纤溶亢进 先天性缺乏缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 如血栓性疾病 3 血小板计数 参考值 100 300 109 L 意义 1 血小板计数减少 血小板生成障碍 血小板破坏或消耗过多 血小板分布异常 2 血小板计数增多 原发性增多 反应性增多 血凝块 血小板血栓收缩蛋白 纤维蛋白网收缩 血清被挤出血块缩小加固 原理 4 血块退缩试验 clotretractiontest CRT 方法 全血标本注入试管中 静置 观察析出的血清占原有全血量的百分比 表示血块退缩的程度 参考值 30min 1h开始退缩18h 24h完全退缩 退缩完全 析出的血清全血量 40 50 意义 1 主要用于血小板功能测定的初筛试验2 退缩不良见于 a 血小板功能异常或量 尤其 50 109 L b 纤维蛋白原严重减少c 严重F F 缺乏 5 毛细血管脆性试验 Capillaryresistancetest 方法 略 意义 阳性 血管壁结构和 或 功能缺陷 血小板的量和 或 质异常 血管性血友病 一级筛选试验临床意义及应用参考范围实验名称可能原因1 出血器法4 8 9BT血管2 试管法4 12minCT凝血因子3 100 300 109 LPC血小板4 完全收缩 24hCRT抗凝物质5 10个出血点以内毛脆6 比服药前延长2 以内Aspirin耐量必要时测血小板粘附试验或聚集试验 二 二级筛选试验 1 血浆凝血酶原 Prothrombintime PT 原理 组织因子 兔脑 胎盘 肺组织浸液 Ca2 血浆 参考值 QUIK法 11 13s 意义 为外源性途径的筛选试验延长 PT延长主要见于I II VII V X因子减少 如肝病 DIC等1 因子II V VII X单独或联合缺乏2 严重纤维蛋白原降低 尤其 1g L时 3 Vitk缺乏症 严重肝病4 纤溶亢进 如DIC后期 5 循环中抗凝物质增加 如SLE6 口服抗凝剂的首选监测指标 INR2 3 缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 原理 XII因子活化剂Ca2 磷脂 替代PF3 血浆 参考值 30 45秒 或与正常对照相差5秒以内 正常对照10s以上者延长 正常对照5s以上者缩短 2 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 与CT意义相同延长 1 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如 血友病甲 乙 丙 2 其次检测第二 三阶段因子 如凝血酶原 纤维蛋白原 3 严重肝病 DIC 4 循环中抗凝物质增多5 普通肝素应用的首选监测指标 意义 缩短 高凝状态 hypercoagulationstate 脑血栓 心梗 DIC高凝期 3 凝血酶凝固时间 thrombinclottingtime TT 原理 标准凝血酶血浆 参考值 16 18s超过正常对照3s为延长 临床意义主要检测凝血过程第三阶段TT延长主要见于抗凝血酶物质存在 DIC时延长 1 纤维蛋白原质与量异常2 FDP增多 如纤溶亢进3 循环中抗凝物质增多 如AT 肝素样物质4 异常球蛋白增多 如多发性骨髓瘤 4 血浆纤维蛋白原定量 FG 参考值 双缩脲法 2 4g L4g L为异常 意义 减少 1 先天性纤维蛋白原缺乏症2 DIC 消耗过多 3 严重肝病增高 1 高凝状态 血栓性疾病 急性炎症手术创伤 恶性肿瘤等2 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 复钙交叉试验 略 第三节纤溶活性检查试验优球蛋白溶解试验 euglobulinlysistime ELT 2 3P试验 plasmaprotamineparacoagulationtest 3 血浆纤维蛋白降解产物测定 fibrindegradationproducts FDP 4 D 二聚体测定 D dimer DD 1 血浆鱼精蛋白副凝试验 原理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集 参考值 正常人阴性 plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT 3P试验 意义 阳性 1 提示血中FDP增多 见于DIC 纤溶亢进2 溶栓治疗后3 假阳性 大出血 创伤 手术 咯血 呕血 恶性肿瘤 人工流产等阴性 1 正常人2 原发性纤溶3 DIC晚期 2 优球蛋白溶解试验原理 优球蛋白溶解在等渗盐水中纤维蛋白 Ca2 或凝血酶 纤溶酶原纤溶酶血浆活化素凝固溶解方法 加钙法 加凝血酶法临床意义 正常溶解时间大于120分钟优溶 90min说明纤溶亢进DIC晚期 90分钟 DIC确诊试验之一 FDP FibrinogenandFibrinDegradationProducts 是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称 增高表明体内纤溶亢进 但不能鉴别原发和继发纤溶 Latexmethod参考值 5 g ml 3 FDP 血浆纤维蛋白降解产物测定 的测定 D Dimer是交联纤维蛋白降解特征性产物 是继发性纤溶的标志 增高是诊断DIC的辅助条件之一 但在深部静脉血栓 肺栓塞 动脉瘤 急性早幼粒细胞白血病时也增高 Latexmethod参考值 0 5 g ml 4 D Dimer的测定 第四节 血液流变学检测 略 第五节血栓性疾病诊断试验的选择和应用 一 血栓前状态1 筛选试验活化部分凝血活酶时间 APTT 血浆凝血酶原时间 PT 血浆纤维蛋白原 Fg 血小板聚集试验 PAgT 的聚集率血液黏度测定 可能缩短 可能增高 一般增高 2 常用试验 血管性血友病因子抗体 vWF Ag 增高反映血管内皮细胞损伤 血小板球蛋白 TG 增高反映血小板被激活可溶性纤维蛋白单体复合物 SFMC 增高反映凝血酶活性增强或形成增多抗凝血酶活性 AT A 减低反映凝血酶的活性增强纤维蛋白 原 降解产物 FDP 和D 二聚体 D D 增高反映纤溶酶活性增强 3 特异试验 血栓调节蛋白 TM 和 或 内皮素 1 ET 1 增高反映血管内皮细胞受损P 选择素和 或 11 去氢 血栓烷B2 11 DH TXB2 增高反映血小板被激活凝血酶原片段1 2 F1 2 和 或 纤维蛋白肽A FPA 增高反映凝血酶活性增强或其形成增多组织因子 TF 增高反映外源性凝血途径活性增强凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 增高反映凝血酶活性增强B 1 42片段和 或 B 15 42片段增高反映纤溶酶活性增强纤溶酶 抗纤溶酶复合物 PAP 增高反映纤溶酶活性增强 二 易栓症包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷 凝血因子缺陷 纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病 易栓症的实验诊断 略 第六节抗栓药物的作用靶点 抗凝药 肝素 低分子量肝素 华法林 水蛭素 抗凝血酶 AT 肝素介导下 灭活 a a a a凝血酶 低分子量肝素 抗 a 华法林 维生素K拮抗剂 影响2 7 9 10生成 水蛭素 凝血酶活性 抑制 溶栓药与降纤药 纤溶酶原 纤溶酶 UK t PA SK PLG Fg FM Fb FDP 安克洛酶 巴曲酶 降纤酶 去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒 它是一复杂的混合物 含有蛋白质 肽类 核苷 金属离子等 包括多种活性组分 本类药以降低循环血液中纤维蛋白原 Fg 浓度 使形成纤维蛋白血栓的材料减少 从而降低血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的 第七节抗栓治疗的监测 一 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂常选用华发令 等 由于剂量过大或个体差异性的缘故 口服抗凝剂的出血发生率约为7 1 20 5 可选用血浆凝血酶原时间比率 PTR 作为监测指标 使其维持在1 5 2 0为佳 若PTR超过2 0时其出血并发率增加22 若PTR低于2 0时其出血并发率仅为4 目前 WHO推荐用国际标准化比率 INR 作为首选口服抗凝剂的监测指标 国人INR维持在2 0 3 0之间为宜 二 普通肝素和低分子量肝素的监测 应用普通肝素 uFH 的出血发生率约为7 10 血小板减少发生率不足5 较大剂量的低分子量肝素 LMWH 也存在着出血的可能性 1 uFH首选APTT作为监测试验 使APTT测定值维持在正常对照值的1 5 2 5倍 通常在50 80秒 2 LMWH较大剂量LMWH也需监测 可选用因子 a抑制试验 抗因子 a活性测定 使其维持在0 2 0 5AF aIU ml 3 血小板计数使其维持在正常范围内 若低于50 109 L需暂时停药 4 血浆AT活性 AT A 测定使其维持在80 120 为宜 因为AT A低于70 肝素效果减低 低于50 肝素效果明显减低 低于30 肝素失效 三 溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血 轻度出血的发生率为5 30 重度出血为1 2 1 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 治疗开始数小时后 血浆纤维蛋白原含量低于1 0g L治疗3日后 血小板计数低于50 109 LAPTT延长到正常对照值的2倍以上 2 提示溶栓治疗有效的指标 D 二聚体 D dimer 明显上升后 不同疾病 不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂 其增高水平不同 逐渐下降 是溶栓治疗有效的直接依据 特异性很高 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 明显上升后 血浆含量大于300mg L 逐渐下降 FDP在300 400mg L最为适宜 纤维蛋白原 Fg 较治疗前明显下降 一般降至1 2 1 5g L为宜 凝血酶时间 TT 维持在正常对照值的1 5 2 5倍 四 抗血小板治疗的监测 出血时间 BT 使其结果维持在治疗前的1 5倍 血小板计数 PC 使其结果维持在不低于 50 60 109 L为宜