液体治疗简述ppt课件.ppt

围术期液体治疗 年龄对水分布的影响 电解质的分布 电解质的平衡 钠135 145mmol L钾3 5 5 5mmol L钙2 25 2 75mmol L镁0 70 1 10mmol L磷0 96 1 62mmol L 体液中电解质的生理功能 酸碱平衡 酸 能提供H 的物质碱 能接受H 的物质酸碱平衡 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动 但机体可自我将pH值维持在一个狭窄的生理范围内 保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定正常体液保持的pH值为7 35 7 45 人体对血液成分丢失的耐受限度 液体治疗的目的 维持水 电和酸碱平衡 保持内环境稳定补充有效循环血容量 维持血液动力学平稳改善微循环和血凝状态 保障组织氧合特殊药物的给予 能量 维生素 微量元素 输什么液体 输什么液体 完成临床治疗需求不应该导致临床状态的异常 生物化学指标 凝血指标 组织内病变血液保护 按临床用途分类 体液平衡类液体电解质类酸碱平衡类营养类液体碳水化合物类脂肪乳类氨基酸类维生素及微量元素类血容量扩张类液体天然人工合成治疗类液体 晶体液 补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短间质水肿的危险 组织水肿的后果 毛细血管收缩微循环血流速度降低氧和养分的供应受损呼吸功能障碍延长肺通气治疗时间各脏器功能障碍体重增加伤口愈合不良延长ICU住院时间 胶体溶液 扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏 凝血障碍 肾功能影响等价位较高 人工合成的胶体 快速补充血容量 增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐 明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用 Definition e g NationalResearchCouncil USA 1963 输多少液体 应该能够适当地补充液体的丢失 ICF ECF 血管内液不应该导致液体过负荷 液体需要量 维持性液体治疗 对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水 电解质及糖的供给1kcal能量消耗需散失1ml水份 1 Weight 1 500kcal 20kcal kg dayforeachkgabove20kg2 bodysurfacearea 1 800 2 000kcal m2 day 补偿性液体治疗 对失水病人水 电解质的补给 尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率 Frank Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度 充足灌注的临床表现 有关围术期液体治疗 文献甚多观点相互矛盾各种观点均可找到临床证据 液体治疗方法 依据静态平衡理论开放性输液依据血流动力学指标 如中心静脉压或肺毛细血管契压或左心室舒张末期容量 目标导向性输液限制性输液 术中每小时输液量4 6ml kg 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心 呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的可能 支持开放输液者的观点 1 80例病人 用前瞻 双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制 2ml kg 和开放 15ml kg 输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73 和23 P 0 01 结论 开放输液组PONV的发生率低 AliSZ KurzA etal Effectofsupplementalpre operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting Anaesthesia 2003 58 775 803 支持开放输液者的观点 2 48例ASA1 2级病人 接受LC手术分成开放输液和限制输液组开放40ml kgLR限制15ml kgLR观察指标呼吸 运动能力 心血管激素反应 疼痛 恶心和呕吐 康复和住院时间结果开放输液组术后进食早 手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组 HolteK etal LiberalVersusRestrictiveFluidAdministrationtoImproveRecoveryAfterLaparoscopicCholecystectomy ARandomized Double BlindStudy AnnalsofSurgery 240 5 892 899 主张限制输液者的观点 1 回顾性资料 112例经胸食管癌手术麻醉方法 硬膜外阻滞复合全身麻醉分组方法开放输液 平均晶体液用量2386 1307ml限制输液 平均晶体液用量749 697ml研究者发现 术中限制输液缩短住院时间 减少术后肺部并发症 KitaT etal Fluidmanagementandpostoperativerespiratorydisturbancesinpatientswithtransthoracicesophagectomyforcarcinoma JClinAnesth 2002 14 252 256 主张限制输液者的观点 2 病人总数172例 加入随机 双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心 肺并发症7 vs24 组织愈合并发症16 vs31 死亡率0vs4 7 结论 择期结直肠手术围术期限制输液有利 BrandstrupB PottF etal EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens ARandomizedAssessor BlindedMulticenterTrial AnnalsofSurgery 2003 238 641 648 该期杂志配发编者按 指出本研究结果有待于重复期望有更多的研究 更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究 KudskKA EvidenceforConservativeFluidAdministrationFollowingElectiveSurgery AnnalsofSurgery 2003 238 649 650 Goals Lessvolumeinfused尽可能小的容量Lessedema尽可能少的水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合 100例病人 随机分成常规输液和目标控制输液组两组病人进食固体食物的时间分别为4 7 0 5vs3 0 0 5天住院时间分别为7 3vs5 3天术后需要治疗的严重PONV分别为36 vs14 结论 目标控制输液肠蠕动早 术后恶心呕吐发生率低 出院时间提早 GanTJ GlassPSA etal Goal directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery Anesthesiology2002 97 820 6 围手术期液体治疗的目的 保证全身的氧供 DO2 和氧耗 VO2 重点 容量替代治疗 液体治疗 维持组织的充足灌注 氧供 心脏指数 动脉血氧含量 正常 DO2330mlO2 min m2危重 DO2 600mlO2 min m2 早期目标指导治疗 EGDT Rivers 2001 EGDT要求在诊断的最初6小时 黄金时段 简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡早期复苏适当的终点定为HR80 110次 分MBP65mmHg尿量 0 5ml kg hrCVP 8 12mmHgHCT 30 ScvO2 70 EGDT被列为2004年美国制订的 严重感染治疗 重要内容 合理化的液体治疗 理智的围手术期液体治疗可以改善病死率之外的转归指标限制晶体用量 采用胶体治疗液体管理的平衡措施输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量并关注动态的容量变化过程晶体液仅用于补充不显性丢失 功能性细胞外液的丢失 第三间隙液体补充不十分必要Joshi Anesth Analg 2005 怎样输液体 液体治疗时的监测 血压 动脉压和脉压变异性 中心静脉压PAC导管 PCWP PAOP PiCCO VoLEF经食管超声心动图 TEE 胃粘膜pH值 pHi 组织氧张力测定 PtcO2 StO2 PtO2 电解质溶液 晶体液 葡萄糖液 第一代 生理盐水第二代 乳酸林格氏液第三代 醋酸林格氏液 钠钾镁钙葡萄糖注射液 扩容力极差细胞水肿导致高糖 各种高渗盐水 存争议 晶体的种类 生理盐水已不是液体复苏的首选 BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008 Recommendation1 由于临床使用中会导致高氯性代谢性酸中毒的风险 如果选择晶体液复苏或补充生理需要 应首选平衡晶体液取代生理盐水 如乳酸 醋酸林格氏液或Hartmann液 除非存在低氯血症可能 如呕吐或胃肠减压 维持血糖及抑制蛋白质异常代谢 临床试验证实 术中使用乐加 患者未出现高血糖和低血糖 患者血糖和尿糖水平与使用不含糖液体没有显著性差异 与不含糖液体相比 术中使用乐加可增加患者胰岛素敏感性 避免术中蛋白