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文档简介
外科补液与营养治疗 液体和营养对生命的意义 外科输液Fluidperfusion 盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始1831 英国医师O Shaughnessy在 柳叶刀 建议用盐液治疗霍乱 1832 苏格兰外科医师Latta通过静脉补液抢救霍乱病人 取得初步效果 液体疗法的历史 维持有效循环血容量保证组织 器官必需的氧供维持内环境稳定水 电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体抗生素 药物等大多数临床用药作为营养的载体 液体治疗的目的 手术原因手术中直接失血麻醉术中广泛解剖操作水肿 第三间隙液体 手术创面液体丧失非手术原因 外科病人为什么补液 手术原因手术中直接失血麻醉术中广泛解剖操作水肿 第三间隙液体 手术创面液体丧失非手术原因 外科病人为什么补液 体液的量 分布及其组成 细胞外液20 细胞内液40 血管壁 细胞膜 成年男性血液量 ml 血液量 ml 体重 Kg 7 8 60 7 8 4200 4800 失血量占10 补液 平衡液 代血浆占20 输红细胞占30 输红细胞 血浆蛋白占70 新鲜全血 血小板 凝血因子 手术失血量估计 失血量 ml 烧伤面积 50 100 手术失血量估计 失血量 ml 湿纱布重量 干纱布重量 吸引瓶内血量 1Kg相当于1000ml 一块浸满血的40cm 20cm的纱布估计为20 30毫升血 非手术原因禁食纠正脱水纠正酸碱失衡补充机体代谢需要的电解质补充维生素补充机体正常和组织愈合需要的能量通过输液给予各种治疗药物 外科病人为什么补液 补多少 补什么 外科病人如何补液 摄入量 ml 排出量 ml 饮水500 1000尿500 1000食物中水750粪150氧化产生的水300皮肤500肺350总量1500 20001500 2000 正常人液体摄入排出量 输液量计算 24小时输液量 基础需要量 额外丢失量 已丢失量的一半 60Kg体重病人基础需要量 2000ml 其中生理盐水需要量为 500ml 包括24小时消化液丢失 出汗 引流液 创面渗出 利尿 补什么 外科病人补液 缺什么补什么 水分 电解质 酸碱药物能量供给营养底物和营养代谢调节剂血制品治疗用药 晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm 或当光束透过时不产生反射现象的液体 主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡 常用液体分类 生理盐水154154乳酸林格液1304109285 碳酸氢钠6006008205 糖盐水1541545 葡萄糖 种类Na K Cl HCO3 常用晶体液 表1 常用晶体液离子含量 mmol L 液体复苏最常用液体 葡萄糖液 生理盐水 乳酸林格液 钠离子复苏理论 细胞外液Na Cl HCO3 细胞内液K HPO42 蛋白质 细胞内外离子分布 钠离子吸附水分子 Na 1 12 渗透性亲水性兴奋性 a fluidresuscitation 输液质量与有效循环血量 胶体1ml 1ml生理盐水4ml 1ml葡萄糖12ml 1ml 胶体液 溶质分子直径大于1nm 或能使透过的光束出现反射现象的液体 主要功能是恢复细胞外液容量 维持循环稳定 按照来源不同 天然胶体 人工胶体 胶体液种类 天然胶体白蛋白 血浆 全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质 维持有效循环血容量 评价其它胶体液的金标准 人工合成胶体代血浆 血浆扩张剂 人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液 平均直径接近白蛋白 维护血浆胶体渗透压 扩充血浆容量 右旋糖苷40羟乙基淀粉血安定性质葡萄糖聚合物糖原相似明胶类分子量低于白蛋白低于白蛋白作用扩容1 5小时扩容扩容改善微循环利尿副作用影响单核 巨噬有影响对免疫功能细胞系统凝血机制影响凝血机制影响不大限量1000 1500ml1000ml1000 3000ml 晶体液和胶体液的争论 晶体液胶体液价廉 不干扰凝血功能干扰凝血功能对肾功无损害对肾功 免疫有损害在组织和血管间重分布快过量可造成长时间的静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应5min发挥扩容峰效应需要量大 导致水肿需要量小 持续时间长 补液基本原则 维持血容量病因治疗边治疗 边观察边调整尽量口服药物治疗尽量减少载体液体用量 先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量 50ml h 禁食期1日补水钠 3日补钾 长期补钙镁 不忘热量 蛋白 微量元素手术前小手术不补 大手术晨补 急诊危重病人必须纠正 水电紊乱 手术中考虑失血 渗出 蒸发等因素手术后水钠潴留 不宜过于积极 可考虑利尿血管活性药物应用前扩容 外科输液考虑因素 病因治疗为主酸 碱的输入不必过于积极PH 7 25单次50ML注意不良反应 酸碱失衡的治疗 补液治疗举例 基本程序 生命体征观察与监测二条静脉通道平衡液胶体 代血浆 备血 血浆输液调整其他治疗药物 张某某 男 55岁 60Kg 因双下肢烧伤后入院 总烧伤面积20 TBSA 度 既往糖尿病史 以胰岛素控制血糖 入院后病情控制良好 计划于明日行双下肢切痂 20 TBSA 背部取皮植皮术 术前 术中 术后如何补液 补液治疗举例 术前 禁食 液体及营养补充 血糖调控 抗生素 术中 平衡液 代血浆 输血 红细胞悬液 血浆 术后 血糖调控 抗生素 平衡液 能量 输血 其它 补多少 补什么 小结 为什么补补多少补什么 维持血容量内环境稳定治疗用药营养需求 基础需要额外丢失量已丢失量一半 晶体液胶体液治疗用药营养物质 复苏终点 容量复苏是否足够液体是否过剩美国每年大约有8000 74000例术后肺水肿探索依据什么来进行有效的液体治疗 即所谓的目标导向 goal directed 液体治疗 目标导向液体治疗 根据临床情况和监测 随时修正液体治疗的策略生命体征 TPRBPSC尿量血流动力学血乳酸 血气分析 氧耗氧债胃粘膜pH值 临床监测 外科营养治疗Nutritionaltherapy 应激状态下代谢规律 烧伤后代谢变化规律 抑制期涨潮期恢复期缓升期高代谢期 高代谢 高分解代谢 应激性神经 内分泌 炎症反应创面水分蒸发伴随热量 营养物质丢失肠源性高代谢 持续时间 创面愈合以后 糖代谢异常 原发持续性高血糖继发持续性高血糖糖异生增强糖摄取障碍组织利用率下降 胰岛素抵抗 类型 原因 蛋白质代谢异常 自身相食 分解 合成 负氮平衡分解供给内脏 免疫系统 创面修复短期的有利性 长期的危害性体重丢失 无脂肉质为主体重下降 35 感染发生率 死亡率显著增加 脂肪代谢异常 脂肪分解增加 血浆FFA增加肉毒碱减少 FFA 氧化障碍 中短链脂肪酸 可自由进入线粒体长链脂肪酸 通过 脂肪酸 肉毒碱 复合体进入线粒体烧伤后肉毒碱丢失多 补充不足长链脂肪酸氧化不足 堆积在肝 心组织 造成损害 营养治疗目的 提供生命活动能量促进蛋白质合成限制或缓解骨骼肌蛋白的降解为免疫反应和创伤愈合提供营养物质支持重要脏器供能提供多种维生素 矿物质 微量元素纠正酸碱平衡及电解质紊乱 临床营养角色转变 一 静脉高营养 20世纪60 70年代 二 代谢支持 20世纪80 90年代 三 营养治疗 21世纪 至今 烧伤患者能量补充的思考 允许性低热卡 能量消耗构成 蛋白质15 氮 g 非蛋白热量 kcal 1 150脂肪 糖 1 1 肠内营养 enteralnutrition EN 将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内 提供患者所需要营养 肠外营养 totalparaenteralnutrition TPN 营养支持的途径 由胃肠外途径 通常是静脉 供给机体足够的蛋白质 脂肪 糖类 维生素 微量元素 电解质和水分 肠内营养 ENTERALNUTRITION 1957年Greenstein等为开发宇航员的肠内营养 研制一种化学成分明确的肠内营养 chemicallydefineddiet 或称要素肠内营养 elementaldiet ED 其成分为不需消化即可吸收的单体物质 当时为氨基酸 单糖 必需脂肪酸 矿物质及维生素 这种肠内营养可以维持大鼠的正常生长 生殖与授乳 口服鼻胃管鼻空肠管胃 小肠造瘘 肠内营养的途径 最符合消化生理唾液抗菌效果避免管饲并发症 不能口服时选择 可持续均匀缺点 管路堵塞 移位 返流 局部损伤 感染源等 不易返流缺乏对胃 十二指肠的食物刺激对营养物有一定要求 一次投给 间断输注 符合生理连续输注 容易耐受 肠内营养的输注方式 营养素直接经肠吸收 利用 更符合生理给药方便 费用低廉外有助于维持胃肠道功能 肠内营养的特点 并发症 误吸 腹胀 腹泻 促进胃肠道蠕动改善门脉及肠道血流 改善肠道隐匿性休克减轻肠道缺血再灌注损伤改善肠粘膜细胞能量代谢促进肠粘膜增殖改善肠道微生态维护肠道结构和功能 降低肠源性高代谢 早期肠内营养的意义 Feedthegut 分泌胃肠道激素 运送与消化 吸收营养屏障功能 胃肠道功能的定义 机械屏障生物屏障 乳杆菌 双歧杆菌免疫屏障 60 淋巴细胞化学屏障 肝脏屏障 最大免疫器官和细菌库 无法引流的脓腔 胃肠道功能衰竭的含义 运动 消化 吸收功能障碍屏障功能障碍 肠源性感染消化道出血 天然食物匀浆饮食低聚配方 要素饮食 ED 多聚配方 含膳食纤维的全营养素 肠内营养物的种类 加工及吸收方式 整蛋白营养 无法直接吸收 需要消化 能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢 适合胃肠功能正常者 肽类 能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢 适合消化功能不全者 氨基酸 渗透压高 引起腹泻 对肠粘膜刺激作用缺乏食物糜样作用 易导致粘膜萎缩 疾病特异性肠内营养制剂 肠内营养物的种类 氮的来源 既往认为游离氨基酸是蛋白吸收的主要方式肠道吸收短肽 2 6个肽 为主 游离氨基酸为辅 2 1 视为双通道吸收 短肽的生物效价及营养价值高于游离氨基酸 吸收率是AA的3倍 吸收速度比AA快 并含有特殊氨基酸 如谷氨酰胺等 肽类营养物的优势 重症病人普遍存在胃肠功能障碍 因此需要序贯的EN营养治疗 SENT 肠内营养的时机 并发症 误吸 腹胀 腹泻 病人能经口进食么 YES经口天然饮食NO肠道是否有功能 NOTPNYES管饲 消化吸收功能是否正常 YES整蛋白型NO是否部分消化吸收功能YES预消化配方NOTPN EN途径和营养制剂的选择 伤后早期胃肠减压有肠鸣音后开始5 GS 短肽 整蛋白型肠内营养少量低浓度营养 多量 多浓度基本要求 无返流 无明显腹胀 肠内营养的序贯治疗 观察有无胃潴留 肠鸣音不是开始EN的指征重症病人 听不到肠鸣音很常见 并不意味着小肠没有吸收功能 不能因为没有肠鸣音而不用EN 但没有肠鸣音时 EN的使用应谨慎 小心 防止返流及胃扩张 肠内营养的时机 EN适应症 胃潴留液量小于200毫升 无明显腹胀 无其他EN禁忌 每12小时回抽一次胃管 肠内营养禁忌 肠梗阻 循环容量不足 肠缺血 腹腔感染 严重腹胀 严重腹泻无改善 肠内营养的时机 肠外营养 PARENTERALNUTRITION 1952年法国的外科医师RobertAubaniac首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液 可快速输高渗液 为10余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径 1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Wretlind医师首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂 并安全地应用于临床 因为论文发表在瑞典的杂志内科上 对世界的影响不够显著 1967 1968年 美国费城医学院附属医院外科的Dudrick医师与Wilmore医师 用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育 高浓度葡萄糖 脂肪和水解蛋白 1970 1974年 美国的医师Scribner及法国的医师Solassol提出了 人工胃肠 artificialgut 概念 周围静脉 管径细 血流量小 易发生静脉炎 栓塞 但操作简便 并发症轻中心静脉 管径粗 血流量大 并发症严重PICC 经外周至中心 降低中心静脉置管的并发症发生率和危害程度 肠外营养的途径 上腔 锁骨下静脉 颈外静脉 颈内静脉血流量是下腔静脉的两倍 血栓发生率及危害均小于下腔静脉下腔 股静脉 方便安全原则能周围不中心 无法开展肠内营养肠内营养不能满足需要 肠外营养的适应症 消化系统并发症 胃潴留 肠麻痹 肠梗阻 应激性溃疡 消化道出血 肠功能衰竭等 创伤早期围手术期高代谢期 肠外营养的禁忌证 严重休克患者 失血性休克 严重循环呼吸功能衰竭 严重代谢障碍 肝肾功能严重障碍脂肪代谢障碍内环境严重紊乱 严重水 电解质平衡紊乱口服或管饲营养能满足病人营养需求 肠外营养的并发症 导管相关性并发症代谢性并发症胃肠道并发症 导管相关性并发症插管相关 气胸 乳糜胸 血胸 空气栓塞 动脉受损 神经损伤 肠外营养 并发症 机械性 拙劣的置管技术 静脉炎 血栓形成 导管阻塞 导管破裂 导管栓塞 感染 周围静脉途径可以避免绝大部分并发症 代谢性并发症高血糖 高渗性并发症 脱水 胰岛素足量使用 低血糖 高渗过度到等渗 高氨血症 肾前性氮质血症高酯血症 肝脂肪变性 脂肪栓塞 电解质失衡 酸碱平衡失调二氧化碳生成增加 呼吸窘迫综合征 肠外营养 并发症 胃肠道并发症肝功能异常胃肠道运动 消化 吸收功能障碍肠道屏障功能破坏 肠外营养 并发症 供能热值高渗透效应小 无血管内膜刺激作用能提供必须脂肪酸作为脂溶性维生素载体不增加肺功能负担 呼吸商小 肠外营养物的种类 脂肪乳 利用能力有限 不超过2 4g Kg 1000毫升 天缓慢输注凝血机制紊乱 肝功能损害 输液反应16 20个碳原子的长链甘油三酯提供必须脂肪酸 但利用效能低12 16个碳原子的中链甘油三酯代谢利用方便 肠外营养物的种类 脂肪乳 水解蛋白 单体氨基酸平衡氨基酸复方制剂 不平衡制剂烧伤适用型氨基酸复方制剂 富含支链氨基酸高渗 酸性 缓慢输注无谷氨酰胺肝功能损害 抗氧化剂 高氨血症 血尿素氮升高 肠外营养物的种类 氨基酸 无机盐微量元素 肠外营养物的种类 矿物质 钾 钠 氯 钙 镁 磷 硫 水溶性维生素脂溶性维生素 肠外营养物的种类 维生素 常用3L大袋TPN配方ALLINONE ALLINONE全营养混合液 降低溶液的渗透压降低溶液中糖浓度降低溶液被细菌污染可能避免氨基酸被作为热源分解 24小时内使用不能加入抗生素等其它药物应用终端过滤器 预防外源微生物及颗粒物质污染24小时维持 确保脂肪有效利用 清除 避免血糖波动胰岛素用微量输液泵单独补充 便于调整用量及保证药物效果 肠外营养注意事项 周围静脉营养可以满足外科营养的需要 烧伤患者的静脉营养 10 GS500ml10 KCL10mlIR10uAA250ml水溶性维生素注射液10ml多种微量元素注射液10ml中长链脂肪乳250ml水溶性维生素注射液10ml 营养治疗方案 外科营养原则 总原则 对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食 个体化阶段性营养支持肠道具有功能或部分功能 优先考虑肠内营养 肠内营养供给不足 通过肠外营养补充 肠内营养不耐受 选择肠外营养 营养途径的选择 外科营养基本程序 判断是否需要营养支持 计算每天能量需要量 决定EN还是TPN 通过监测 分析 调整 正常人 1500kcal d一般病人 20 30kcal kg d1200 1800kcal d危重病人 30 40kcal kg d1800 2400kcal d 外科营养基本程序 判断是否需要营养支持 计算每天能量需要量 决定EN还是TPN 通过监测 分析 调整 EN流汁 800 1000半流汁1000 1200普食 1500 1800营养配方 能全力 1ml相当于1kcal 外科营养基本程序 判断是否需要营养支持 计算每天能量需要量 决定EN还是TPN 通过监测 分析 调整 TPN蛋白质量 总热量 150 6 25蛋白量 1g kgwt d能量构成 糖占60 脂肪占40 1g糖 4kcal 1g脂肪 9kcal糖的需量量 总能量 60 4脂肪需量量 总能量 40 9 外科营养基本程序 判断是否需要营养支持 计算每天能量需要量 决定EN还是TPN 通过监测 分析 调整 监测 调整血糖 尿糖电解质微量元素肝功能肾功能 血脂 一 患者 女 54岁 急性坏死性胰腺炎第3天 估计体重60kg 如何营养支持 外科营养的临床应用 基本思路 判断是否需要营养支持 Yes 计算每天能量需要量 正常人 1500kcal d危重病人 30 40kcal kg d总需要量 30 60 1800kcal 决定EN还是TPN TPN蛋白质量 总热量 150 6 25蛋白质量 1800 150 6 25 75g能量构成 糖的需量量 1800 60 4 270g脂肪需量量 1800 40 9 80g 监测 分析 调整 监测 调整血糖 尿糖电解质微量元素肝功能肾功能 血脂 二 男 84岁 右大腿碾压伤后1周 体重60kg 无法主动进食 如何营养支持 外科营养的临床应用 基本思路 判断是否需要营养支持 计算每天能量需要量 决定EN还是TPN 通过监测 分析 调整 EN营养配方 能全力 1ml相当于1kcal 液体治疗原则 急性期静脉液体以复苏液体为主修复期静脉液体以营养为主其他药疗尽量减少静脉液体用量额外钙的补充防止肠道营养经静脉输注 肠道营养原则 持续管饲人工营养素节律性经口进食全程补充钾 钠 Ifthegutworks useit 营养治疗的调节 烧伤患者的严格血糖控制 TGC TightGlycemicControl 强化胰岛素治疗 IntensiveInsulinTherapy 更多的治疗及药物 更多的并发症和感染机会 留院时间更长 高血糖和胰岛素抵抗会导致 死亡率增加 费用增长 血糖水平是反应全身病情变化的敏感指标 严格血糖控制的定义 无论有否糖尿病史 伤后早期即应开始密切监测血糖监测患者血糖水平 并以此为依据调整胰岛素剂量利用强化胰岛素治疗把血糖控制在一个 狭窄 的范围使用方法 皮下注射为主 静脉持续滴入为辅防止血糖下降过快 6mmol L hr难控性高血糖的处理正确判断继发性高血糖的原因 对因治疗 波特兰标准 PortlandProtocol 美国波特兰医院20年TGC总结的经验和标准血糖控制目标多年不断更新改善9 11mmol L 10年前 7 10mmol L 5年前 6 8mmol L 3年前 4 6
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