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气管内插管并发症 1 气管内插管并发症一般可分为三类 因喉镜和插管操作直接引起的并发症 导管存留气管期间的并发症 拔管后即刻或延迟性并发症 2 一 损伤唇至气管各部位均可能致损伤 常见的有门齿脱落或断裂 唇 腭 咽喉壁粘膜擦伤出血 下颌脱臼等 重者可致声门损伤 气管壁损伤致纵隔气肿 皮下气肿和纵隔炎 正确而轻柔的操作可避免发生 一 因喉镜和插管操作直接引起的并发症 3 二 循环系扰乱插管过程中易并发血压急剧升高 收缩压平均升高45mmHg 心率加快 多为窦性或室上性 或心动过缓等循环反应 统称插管应激反应 不论采用弯型或直型喉镜片 都同样发生 但一般均为时短暂 对循环正常的病人 无甚危害 4 对下列循环系异常的病人可能构成生命威胁 需设法避免 高血压 缺血性心脏病 如无症状性心肌缺血 心内膜下缺血或心肌梗塞 瓣膜性心脏病 心功能减退 心功能衰竭 严重心律失常 5 胸或腹主动脉瘤 夹层动脉瘤 脑血管病变 如颅内动脉瘤 脑外伤 颅内高压症 脑溢血等 妊娠毒血症 先兆子痫 子痫 等 6 会厌感受器 舌根颈部肌肉深部感受器以及气管粘膜受机械性刺激 激活交感 肾上腺能系统及肾素 血管紧张素系统 引起交感或副交感神经系兴奋和反射 急性缺氧 CO2蓄积 气管插管应激反应的诱因主要有 7 首先应采取预防措施 包括 置入喉镜前先用高流量氧作过度通气数次以提高血浆氧浓度 防止插管 无呼吸 期的急性缺氧 CO2蓄积 插管前先作喉头喷雾2 4 利多卡因 限制喉镜显露声门的时间 应限制在10秒钟内 最长不超过15秒 超过时应再次面罩吸氧过度通气 在预防措施的基础上 考虑应用药物控制 如 麻醉性镇痛药 局部麻醉药 神经安定镇痛合剂 钙通道阻滞药 扩血管药 阻断药 肾上腺素能激动药等 8 导管阻塞常见原因有 分泌物 痰 血或异物入侵导管 导管折屈 压扁 多因导管老化 失去弹性所致 以咽后壁 喉头后联合 环状软骨或气管前壁为四个最好发生折屈或压扁的部位 二 导管存留气管期间的并发症 9 充气套囊老化 失去弹性 充气后套囊偏向一侧膨胀 促使导管斜口贴于气管壁 可引起阻塞 充气套囊过松 滑向导管斜口 充气后套囊可盖住部分斜口而引起阻塞 10 俯卧而头扭曲 或头过度后仰体位 均可使导管斜口贴向气管壁 衔接管内径过细 可相当于导管部分阻塞 对这类并发症应根据原因作好预防 一旦发生 经处理而仍不能解除者 可利用纤维光导支气管镜插入气管导管检查原因给予相应的处理 或先插入导引管后更换导管 11 导管斜口最恰当的位置应在声门与隆突连线的中点 相当于胸骨上切迹部位 听两肺呼吸音和观察两侧胸廓的扩张度 特别是上胸部 有助于判断导管斜口的位置 在导管已固定于面颊的情况下 任何头位的变动都可引起导管斜口位置发生相应的改变 经X线摄片证实 成人头部由中间位改为后仰位或前屈位时 导管可相应地向头侧或足侧移动平均1 9cm 由中间位改为扭转位时 导管可上移0 7cm 因此变动头位就有可能促使导管误入一侧总支气管 也可能被牵出声门 尤以小儿容易发生 应注意预防 二 导管误人一侧总支气管 12 多因在气管内插管操作时误入 偶尔可发生于麻醉中 因导管脱出声门而作盲目推进时误入 在自主呼吸存在的情况下 导管误入食管尚不致引起严重危害 如果发生于使用肌松药或呼吸抑制药的情况下 导管误人食管而未能及时识别 则必然导致急性缺氧 CO2蓄积 容易继发心搏骤停 三 导管误人食管 13 为防止这类并发症 在完成插管后必须立即作听 视诊检查 以排除导管误入食道 挤压贮气囊时 在剑突下部位如能听到 咕噜声 同时上腹部相应膨隆 提示导管已误入食管 必须立即重新插管 由于胃内已被压入气体 极易返流 为安全计 可暂不拔出食管内导管 同时由助手施行压迫胸廓人工呼吸 紧接着再做气管内插管 成功后再拔除食管导管 14 在充气套囊上方的气管与导管之间的缝隙内可存留分泌物和血液 一旦套囊放气 有可能入侵肺部 麻醉期间随时吸除或引流咽喉腔分泌物 可起预防功效 四 异物误吸 15 麻醉过浅 导管的刺激可诱发呛咳 这是一种无效的咳嗽动作 有三种程度不等的表现 轻度呛咳 阵发性腹肌紧张和屏气 中度呛咳 还有颈后伸 下颌僵硬和屏气 紫绀 重度呛咳 腹肌 颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续痉挛 表现上半身蹶起 弓背 长时间屏气和严重紫绀 可适当加深麻醉 五 呛咳 16 因充气套囊压力过高可致气管粘膜损伤 电镜观察下正常纤毛呈麦浪样波动 气管内插管后 不论套囊充气与否 2小时后纤毛均倒伏和破碎 6小时后坏死 脱落 2天后逐渐修复 长时间 24 48小时或更长 插管后气管粘膜呈片状剥脱 修复过程中被鳞状上皮细胞取代 日久后可致瘢痕性收缩 严重者可致气管狭窄 六 气管粘膜缺血和纤毛损伤 17 一 喉痉挛在浅麻醉下拔出导管时 较易出现喉痉挛 一般于托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者可给小量肌松药后加压通气 再用喉镜寻找原因 三 拔管后即刻或延迟性并发症 18 二 误吸拔管后喉部自卫反射尚未完全建立 有时需4 8小时才逐渐恢复正常 这一段时间内容易出现误吸意外 尤易见于虚弱或胃肠道梗阻和出血的病人 应切实加强护理 19 三 咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱 咽炎 所引起 发生率为5 7 一40 女性病人较多见 一般可于48一72小时内自愈 无后遗症 20 四 喉痛同时伴有声嘶和喉部异物感 常为声带 假声带充血水肿和粘膜下出血所致 成人一般可不经特殊治疗而自愈 21 五 喉或声门下水肿较易发生于小儿 尤以婴幼儿 轻度水肿即可致喉腔缩小而出现严重呼吸困难 于成人此时仅有轻度声嘶 常见的原因为插管机械性损伤 操作粗暴或导管过粗 和感染 原有上呼吸道感染或导管消毒不严 少数可因过敏或输盐水过量引起 应针对原因做好预防 22 六 喉溃疡多发生于声带后部 杓状软骨声带突部位 常为双侧性 受导管摩擦破损而形成溃疡 常见的诱因有颈过度后伸 头位改变过频 咽喉反射抑制不完全等 长时间插管 平均6 7天 者 几乎都会发生喉溃疡 经口插管者比经鼻插管者容易发生喉溃疡 通过间接喉镜检查可予确诊 一般经严格限制声带活动后即可自愈 不致伴发肉芽肿 但如果术前原已有呼吸道感染 这种接触性溃疡可继发细菌感染而致肉芽肿形成 14 21天后溃疡基底部因纤维化而缩小 可形成带蒂性肉芽肿 临床出现持续性声嘶 咽痛和异物不适感 需在直接喉镜下切除肉芽肿 继而保持声带绝对休息 可痊愈 23 七 气管炎气管导管斜口端摩擦气管前壁粘膜 可致气管炎和粘膜溃疡 表现为胸骨后不适和咳嗽 24 八 气管狭窄充气套囊压力过大 再有导管频繁移动 细菌感染或持续性低血压超过48小时等诱因 引起气管粘膜缺血坏死 更可发展到气管软骨环破坏 继而出现环形瘢痕导致气管狭窄 采用低压充气套囊 定时放松套囊恢复局部气管粘膜血运 可不致发生这类并发症 25 九 声带麻痹左侧的发生率高于右侧者2倍 男性比女性高7倍 发生机理不明 可能诱因之一为充气套囊充胀不规则 使喉返神经分支在套囊和甲状软骨之间受压 偶见术前已存在单侧喉返神经麻痹 因无明显症状而未被发现 气管插管后出