围产期B族链球菌感染诊治.ppt

围产期GBS筛查和诊治河南科技大学第一附属医院薛秀珍 B族链球菌 GroupBStreptococcus GBS 或无乳链球菌 兼性厌氧 革兰阳性链球菌 正常寄居于阴道和肠道 属于条件致病菌 10 30 的孕妇胃肠道和泌尿道中存在这种细菌 这些部位的细菌是围产期传播的传染菌 在整个妊娠期 GBS以短暂性 间歇性或慢性病程方式存在 可引起新生儿 孕妇和老年人感染 是新生儿败血症和脑膜炎最常见的病原菌 以新生儿感染率最高 20世纪70年代 GBS感染成为导致新生儿早期死亡的主要原因 死亡率高达50 近年来 我国临床已陆续遇到因阴道 GBS 上行达宫腔导致严重孕 产妇感染以及胎儿 新生儿死亡的病例 研究发现在新生儿肺炎死亡病例中 GBS 是主要的病原菌检出率高达63 国外GBS感染的相关报道 RonaldSG StephanieS AnneS PerinatalinfectionsduetogroupBstreptococci J ObstetGynecol 2004 104 5 1062 1076 ReneeDS JeremyMK LauraEE etal RiskfactorsforgroupBstreptococcalgenitourinarytractcolonizationinpregnantwomen J ObstetGynecol 2005 106 6 1246 1252 ColboumT GillbertR AnoverviewofthenaturalhistoryofearlyonsetgroupBstreptococcaldiseaseintheUK J EarlyHumDev 2007 83 3 149 156 MiuraE MartinMC GroupBstreptococcalneonatalinfectionsinRioGrandedoSul Brazil J RevInstMedTropSaoPaulo 2001 43 5 243 246 围产期携带GBS的孕妇导致早发型新生儿疾病比非携带GBS的孕妇高25倍 YossuckP PreedisripipatK NeonatalgroupBstreptocococcalinfection incidenceandclinicalmanifestationinSirirajHospital J JMedAssocThai 2002 85 479 487 RonaldSG StephanieS AnneS PerinatalinfectionsduetogroupBstreptococci J ObstetGynecol 2004 104 5 1062 1076 带菌率 健康人群15 35 妊娠妇女10 30 孕妇GBS携带率 美国华盛顿地区10 8 英国地区14 新生儿感染GBS的发病率 美国61 英国28 芬兰30 新生儿GBS感染病死率 瑞典5 6 芬兰13 英国22 赞比亚42 美国33 GBS的危害 孕妇感染GBS 未传染给新生儿 30 60 传染给新生儿 40 70 无症状 97 1 3 存活新生儿 可能有神经系统后遗症 脑积水 智力障碍 小头畸形 耳聋等 10 30 早发性疾病 败血症 肺炎或脑膜炎 甚至死亡 晚期流产泌尿系统感染胎膜早破早产FGR宫内膜感染绒毛膜羊膜炎产褥感染脓毒血症 GBS感染分类 新生儿GBS感染 早发型感染 晚发型感染 发病时间 早产儿 6 12h足月儿 24h 6h发病率50 80 肺炎 败血症 临床症状 呼吸窘迫 体温不稳 紫绀 低血压 嗜睡 20 发病时间 足月儿 7d 3months 脑膜炎 60 临床症状 发热 昏睡 呕吐 卤门张力大 母婴垂直感染 母婴垂直感染产后水平感染 早发GBS疾病是引起新生儿败血症的主要原因 多见于出生后1周以内临床表现 80 典型症状出生后24 48h出现呼吸窘迫 呼吸暂停或败血症体征最常见败血症 肺炎 脑膜炎不常见远期后遗症 视觉听觉丧失 智力发育迟缓 四肢瘫痪 脑瘫等死亡率 早产儿约20 33周新生儿高达30 足月儿 2 3 MMWRRecommRep 2010 59 1 36 http www gbss org uk filepool 2012 06 28 GBSS Report pdf 重视GBS筛查 1 1996年美国疾病预防控制中心 CDC 围产期B族链球菌感染及预防指南 明确提出对所有孕妇在围产期进行B族链球菌筛查 2002年 2010年两次修订 该指南已经获得以下认可 美国妇产科学院美国儿科学会美国护士助产士协会美国家庭医生协会美国微生物学会美国流行病学会美国药理学会 重视GBS筛查 2 2003年英国皇家妇产科学院 RCOG 发布 新生儿B族链球菌早发性疾病预防指南 3 台湾台安医院自2004年开展B群链球菌产前筛查项目3 2011年 2018年我国 孕前和孕期保健指南 第1 2版 推荐在35 37周进行B族链球菌检查 7月被定为 国际GBS宣传月 英国皇家妇产科医师学院 RoyalCollegeObstetriciansandGynaecologists RCOG 于2017年9月发布了早发型新生儿B族链球菌病预防的最新指南 该指南主要内容包括识别和评估 产前筛查和护理 早产儿和足月儿管理 分娩过程管理以及新生儿管理等 针对早发型新生儿B族链球菌病的预防为产科医师 助产士和新生儿科医生提供指导建议 GBS筛查人群 1996年美国疾病预防控制中心 CDC 发布 围产期B族链球菌感染及预防指南 并于2002年 2010年两次修订 该指南提出 妊娠35 37周孕妇进行GBS筛查上一胎发生新生儿GBS感染 怀孕期间曾发生泌尿道或生殖道GBS感染 在妊娠37周之前分娩 羊膜破裂超过18小时 待产孕妇发烧超过38 另外 美国CDC在 围产期B族链球菌感染及预防指南 中指出 剖宫产不能避免新生儿GBS感染 但在胎膜破裂之前 进行剖宫产 可以降低新生儿GBS感染风险 英国皇家妇产科医师学院指南 产前筛查 1 是否应对所有孕妇进行GBS筛查 不推荐进行细菌学普查 D级证据 2 B族链球菌病的临床危险因素是什么 临床医生应该意识到会增加新生儿早发型B族链球菌病 EOGBS 发生率的临床危险因素 2016新 3 如果孕妇在既往妊娠中检测到GBS 此次妊娠无论是否为携带状态 均应预防性应用抗生素 IAP 吗 向孕妇解释 若既往妊娠中检测到GBS 此次妊娠期间孕妇发生GBS携带的可能性为50 可选择预防性应用抗生素 或在晚孕期进行细菌学检查 若仍为阳性可预防性应用抗生素 2016新 B级证据 如果对孕妇进行细菌学检测 最好在妊娠35 37周或预产期前3 5周 例如双胎最好在32 34周进行 2016新 C级证据 4 如果孕妇既往的新生儿感染GBS 无论此次妊娠是否为携带状态 是否均应预防性应用抗生素 如果孕妇既往新生儿早发型或晚发型GBS感染 此次妊娠应预防性应用抗生素 D级证据 5 如果孕妇要求检查是否为GBS携带者 我们应该进行哪项筛查 孕妇的主观要求并不是进行细菌筛查的指征 国际筛查委员会并不建议对GBS进行普遍的细菌筛查 2016新 D级证据 产前护理 1 应怎样管理妊娠期GBS菌尿 临床医生应对有GBS菌尿的孕妇预防性应用抗生素 C级证据 GBS携带的孕妇如有泌尿系感染 尿培养 105cfu ml 应在诊断和预防性应用抗生素的同时 接受适当治疗 2016新 C级证据 2 如果孕妇在妊娠早期发现GBS携带 是否应在分娩前接受治疗 对于经阴道或直肠拭子培养出的GBS 不建议进行产前治疗 C级证据 3 对于偶然及有意检测出的GBS携带 处理方式是否有所不同 如果不同 应怎样处理 对于偶然及有意检测出的GBS携带 均应预防性应用抗生素 2016新 推荐 4 GBS携带是否影响引产方式 引产方式不受GBS携带状态的影响 2016新 推荐 5 GBS携带是人工破膜的禁忌证吗 GBS携带不是人工破膜术的禁忌证 有证据表明人工破膜不增加EOGBS感染的风险 2016新 D级证据 6 对于已知有GBS定植且计划剖宫产的孕妇 应怎样管理 对于不经阴道分娩已计划剖宫产且胎膜完整的孕妇 无需预防性应用抗生素 C级证据 降低EOGBS风险的孕足月管理 1 在足月胎膜早破的孕妇中 对于已知或未知的GBS携带状态该怎样管理 对于已知的GBS携带者 应立即应用预防性抗生素 并且尽快引产 C级证据 对于GBS感染阴性或未知的孕妇 应立即引产或最多期待至24小时 破水24小时以上 应进行引产 2016新 A级证据 2 对于体温 38 C且未知GBS定植情况的孕妇 应怎样管理 对产程中体温 38 C的孕妇 应使用符合当地微生物敏感性且覆盖的广谱抗生素 C级证据 3 对于未知GBS定植情况的早产孕妇 应怎样管理 推荐对确诊早产的孕妇应用预防性抗生素 2016新 D级证据 不推荐对于未进入产程和计划早产剖宫产且胎膜完整的孕妇预防性应用抗生素 2016新 D级证据 4 在分娩发动时行聚合酶链反应或其他快速检测有意义吗 不推荐在分娩发动时行聚合酶链反应或其他快速检测 2016新 C级证据 5 GBS阳性的孕妇可以进行水中分娩吗 若对已知GBS携带的孕妇预防性应用抗生素 水中分娩不是禁忌 2016新 D级证据 早产 包括胎膜早破 的管理 对于早产胎膜早破的孕妇 若未知GBS的携带情况 应怎样管理 不推荐对早产胎膜早破的孕妇进行GBS携带的细菌学检查 若行引产或早产不可避免 无论是否为GBS携带者 均应预防性应用抗生素 2016新 D级证据 对于有证据表明此次妊娠或既往妊娠为GBS定植的孕妇 34周前早产的相关围产期风险可能超过围产期感染的风险 对于大于34周的已知GBS感染的孕妇 加速产程进展可能是有益的 2016新 D级证据 细菌学注意事项 1 若要检测带菌状态 有哪些合适的拭子 当检测GBS带菌状态时 拭子应从下阴道和肛门取材 一个单一拭子 先取阴道再取肛门 或两个不同的拭子均可 2016新 D级证据 2 如何快速将拭子送至实验室 在什么介质及温度下 采集后 拭子应放入非营养的运输介质中 例如Amies或Stuart 标本应尽快送至实验室并处理 若不能及时处理 应将标本放入冰箱保存 2016新 B级证据 3 如果要进行GBS测试 应该用什么培养基 推荐使用增菌培养基 临床医生应提示拭子是用于GBS检测 2016新 B级证据 4 应当使用哪种抗菌药物预防 对于同意预防性应用抗生素的孕妇 应使用青霉素G 一旦开始治疗 应规律治疗至分娩 B级证据 推荐在孕期开始就500万青霉素G静脉使用 400万 4h直至分娩 为了达到青霉素的最大效用 在分娩前至少4小时给予第一剂量的青霉素 5 对于已知或可疑青霉素过敏的孕妇 应该使用哪种抗生素 若孕妇对青霉素没有严重过敏 应当使用头孢菌素类 若有证据表明孕妇对青霉素严重过敏 应当使用万古霉素 2016新 推荐 6 GBS定植的孕妇拒绝IAP 应当如何处理 建议分娩后对新生儿进行12h的密切监测 且劝阻她们不要过早的出院 2016新 7 预防性应用抗生素的不良反应是什么 产妇过敏 新生儿肠道菌群紊乱和儿童发育异常 临床医生应该意识到预防性应用抗生素潜在的不良影响 2016新 C级证据 8 是否应在分娩时进行阴道清洁 是否因GBS携带状态而有所不同 没有证据表明 产时阴道清洁可以减少新生儿GBS感染的发生率 C级证据 新生儿如何进行管理 1 如果担心早发型新生儿GBS感染 哪些表现会促使父母和护理人员寻求医学建议 若父母和护理人员担心孩子 出现以下表现时应寻求紧急医学建议 D级证据 异常表现 例如无法安慰的哭泣或无精打采 异常松软 喂养困难或对食物耐受 不能用环境因素解释的体温异常 38 C 呼吸急促 皮肤颜色改变 2016新 2 若产妇已经接受了足够的预防性抗生素治疗 如何管理其足月新生儿 若足月新生儿临床表现良好 并且为预防EOGBS 分娩前产妇已经接受了4小时以上的抗生素治疗 无需对新生儿特别观察 2016新 推荐 若在产程中孕妇已经接受了广谱抗生素治疗而非GBS预防的产妇 可能需要根据早发型新生儿感染NICE指南进行监护和治疗 2016新 推荐 3 对于有EOGBS风险的新生儿 若产妇没有接受足够的预防性抗生素治疗 应该怎样监测 在分娩时应评估新生儿感染的临床指标 并且监测出生时 生后1小时 2小时的生命体征 此后每2小时记录一次直到生后12小时 2016新 推荐 4 对于低风险的足月儿 产后需要预防性应用抗生素吗 不推荐对没有产前高危因素且无症状的足月新生儿产后预防性应用抗生素 C级证据 5 对于有临床症状的EOGBS感染的新生儿 应如何管理 对于有临床症状的EOGBS感染的新生儿 应在决定治疗后的1小时内应用青霉素和庆大霉素 2016新 推荐 6 如何处理既往孕产史有新生儿GBS感染的产妇的新生婴儿 分娩时应当评估新生儿感染的临床指标 在分娩后0 1 2小时监测重要生命体征 然后每2小时一次 直到分娩后12小时 2016新 推荐 7 对于母乳喂养有什么建议 无论是否有GBS感染 均鼓励母乳喂养 2016新 推荐 标本采集 MMWRRecommRep 2010 59 1 36 采集部位 阴道和直肠2个拭子下1 3阴道通过肛门括约肌不要使用直肠或阴道窥器不可接受 宫颈 肛周 会阴 直肠周的标本两个拭子同时送检 全是阳性或者是其中任何一个是阳性均报告GBS感染阳性 分娩时GBS药物预防指征 上一次新生儿GBS感染史本次妊娠GBS菌尿阳性本次妊娠GBS筛查阳性GBS携带状态未知且符合以下任一条 早产 37周胎膜破裂 18h产时发热 38 0 上一次妊娠GBS GBS菌尿 本次妊娠GBS筛查阴性 胎膜完整且分娩开始前行剖宫产 均不是GBS药物预防指征 MMWRRecommRep 2010 59 1 36 GBS的筛查与预防 http www cdc gov groupbstrep 早产 37周 或胎膜早破者 若GBS携带状态未知 入院时应进行GBS拭子检测 孕妇出现早产症状 获得阴道直肠拭子对GBS筛查并开始GBS预防 孕妇是否真的早产 继续GBS预防直到分娩 停止GBS预防 等待GBS筛查结果 阳性 等待结果期间孕妇早产 阴性 进行GBS预防直到分娩 不进行GBS预防治疗 如果孕妇到3537周时应再次采集阴道直肠拭子进行GBS筛查 http www cdc gov groupbstrep 获得阴道直肠拭子对GBS筛查并开始抗生素治疗或GBS预防 不进行GBS预防治疗 如果孕妇到3537周时应再次采集阴道直肠拭子进行GBS筛查 进行GBS预防直到分娩 阳性 阴性 等待GBS筛查结果 继续用抗生素直到分娩 等待结果期间孕妇胎膜早破 孕妇是否胎膜早破 真的进入分娩 抗生素治疗延长或GBS预防治疗延时48小时 方案 有以下3种情况 1 孕35 37周对所有孕妇或GBS感染高危孕妇进行GBS筛查 筛查阳性者进行预防性抗生素治疗 2 上次新生儿GBS感染史 本次妊娠GBS菌尿 早产 也应该进行针对GBS的预防性治疗 intrapartumantibioticprophylaxis IAP 3 没有进行GBS筛查 但若产时孕妇体温 38