肌肉松弛剂在神经内科的应用ppt课件.ppt

肌松药在神经内科的临床应用 紧张型头痛的治疗现状常用肌松药在神经内科的应用替扎尼定简介相关临床研究 目录 头痛疾患的分类 1 头痛疾患分为3大组 原发性头痛 继发性头痛 脑神经痛 中枢和原发性颜面痛及其他头痛 原发性头痛又分为以下4类 紧张型头痛 偏头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 其他原发性头痛 紧张型头痛 紧张型头痛是原发性头痛中最常见的类型 在慢性头痛中约占45 50 为发生频率最高的头痛 2 其发病机制可能与肌肉紧张 血管病变 中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关 心理因素如抑郁 焦虑 愤怒 精神紧张 过度疲劳 头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因 紧张型头痛治疗现状 1 头痛分类和诊疗专家共识组 头痛分类和诊疗专家共识 中华神经科杂志2007年7月第40卷第7期 2 川又达郎 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药 第33卷 第1号 1996年1月 紧张型头痛诊疗专家共识 1 1 治疗 2 预防性用药 紧张型头痛治疗现状 非药物治疗 药物治疗 头痛发作时服用 患者宣教和改变生活方式鼓励患者记头痛日记心理治疗 松弛疗法 按摩 针灸和理疗 解热镇痛药或其复方制剂 如阿司匹林 对乙酰氨基酚肌肉松弛剂 如替扎尼定 乙哌立松 1 头痛分类和诊疗专家共识组 头痛分类和诊疗专家共识 中华神经科杂志2007年7月第40卷第7期 治疗 紧张性头痛诊疗专家共识 1 紧张型头痛治疗现状 选择性5 HT再摄取抑制剂 如帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 5 HT1A受体激动剂如 坦度螺酮 丁螺环酮 肌肉松弛剂 如替扎尼定 乙哌立松 丙戊酸钠 A型肉毒毒素 1 头痛分类和诊疗专家共识组 头痛分类和诊疗专家共识 中华神经科杂志2007年7月第40卷第7期 预防性用药 常用肌松药 巴氯芬 力奥来素 郝智 乙哌立松 妙纳 氯唑沙宗 对乙酰氨基酚 氯唑沙宗 鲁南贝特 替扎尼定 凯莱通 巴氯芬的应用 乙哌立松在神经内科的应用 鲁南贝特在神经内科的应用 凯莱通 盐酸替扎尼定片 国家医保目录品种 2009年版 2肾上腺素能受体激动剂新型肌松药 是治疗肌紧张 肌痉挛的首选药物 瑞士诺华研发商品名 sirdalud 松的乐 已上市的国家有 瑞士 荷兰 德国 丹麦 比利时 希腊 卢森堡 葡萄牙 意大利 乌拉圭 芬兰 巴西 奥地利 西班牙 阿根廷 日本 印度 韩国 智利 哥伦比亚 泰国 美国 加拿大等其中日本有18家工厂生产替扎尼定台湾地区有3家工厂生产2004年四川科瑞德凯莱通大陆首家上市 脑干蓝斑 2肾上腺素受体 肌松 镇痛 降低外周血管阻力 抑制去甲肾上腺素的释放和作用 作用机制 2肾上腺素能受体激动剂 脊髓 2肾上腺素受体 凯莱通为 2肾上腺素能受体激动剂 作用于脑干蓝斑和脊髓的 2肾上腺素能受体 抑制去甲肾上腺素的释放 产生肌肉松弛 镇痛 降低外周血管阻力及镇静作用 镇静 缓解肌紧张 改善血液循环 抑制伤害性刺激传导打破疼痛环路的恶性循环 作用机制 2肾上腺素能受体激动剂 局部疼痛综合征包括 头 颈 肩 臂 腰 背 腿等疼痛 适应症一 颈肩腰背痛 治疗颈部 肩部及腰部疼痛等局部疼痛综合征造成的疼痛性肌痉挛 预防 治疗各种慢性头痛 特别是紧张型头痛 造成的颅周肌肉紧张 各种头痛 类风湿性关节炎 骨关节炎 各种头痛 类风湿性关节炎 类风湿性关节炎 骨关节炎 类风湿性关节炎 骨关节炎 各种头痛 类风湿性关节炎 骨关节炎 用法用量 适应症一 1 可单独使用2 可与抗焦虑抑郁药联用3 可与非甾体类药物 双氯芬酸 塞来昔布 尼美舒利 布洛芬 美洛昔康 洛索洛芬 萘丁美酮等等 联用4 口服每次2mg 每天2次 餐后服用 疗程至少4周5 对于耐受性差的患者如肝肾功能不全 老年 高血压患者可晚上睡前服用一次2mg6 某些职业如驾驶员 操作机械的需要集中注意力患者 可晚上睡前服用一次2mg 不良反应使用所推荐的低剂量 不良反应极少 且通常为轻微而短暂的 它们包括嗜睡 疲乏 头晕 口干 恶心 胃肠道功能紊乱以及血压轻度降低 台湾替扎尼定说明书 瑞士替扎尼定说明书 韩国替扎尼定说明书 注意事项1 禁止与 2受体激动剂 如 可乐定 合用2 禁止与以下药物同时使用 抗抑郁药氟伏沙明 沙星类抗生素药物 如 环丙沙星 氟喹诺酮类 抗心律不齐药 胺碘酮 美西律 普罗帕酮 维拉帕米 西咪替丁 法莫替丁 口服避孕药 阿昔洛韦和噻氯匹定 因这些药物能抑制替扎尼定的代谢酶活性3 对胃粘膜保护 可以使用奥美拉唑等质子泵抑制剂 适应症一不良反应及注意事项 用法用量 1 应根据患者需要而作剂量调整 初始剂量一日4mg 分两次服用 并可每隔半周或一周逐渐增加2 4mg 通常一日12 24mg 分3 4次服用 的用量已可获得良好的疗效 2 疗程为8 12周 适应症二 脑血管意外 颅脑外伤 手术后遗症 脊髓损伤 大脑损伤 脊髓小脑变性 多发性硬化症 肌萎缩性侧索硬化症等引起的肌痉挛和强直 适应症二 不良反应应用所推荐的高剂量时 嗜睡 疲乏 头晕 口干 恶心 胃肠道功能紊乱以及血压轻度降低等不良反应较常见且明显 严重到需要终止治疗者极少 台湾替扎尼定说明书 瑞士替扎尼定说明书 韩国替扎尼定说明书 正因为如此 凯莱通说明书上罗列了较多不良反应 注意事项1 禁止与 2受体激动剂 如 可乐定 合用2 禁止与以下药物同时使用 抗抑郁药氟伏沙明 沙星类抗生素药物 如 环丙沙星 氟喹诺酮类 抗心律不齐药 胺碘酮 美西律 普罗帕酮 维拉帕米 西咪替丁 法莫替丁 口服避孕药 阿昔洛韦和噻氯匹定 因这些药物能抑制替扎尼定的代谢酶活性3 对胃粘膜保护 可以使用奥美拉唑等质子泵抑制剂4 在增加剂量的过程中 应根据患者的耐受性逐渐增加剂量 适应症二不良反应及注意事项 1 凯莱通治疗头痛的机制为 抑制去甲肾上腺素的释放 从而产生以下作用 A 松弛头颈周围紧张肌肉 减少致痛物质释放 B 减轻外周血管阻力 增加血液循环 减少致痛物质的堆积 C 抑制疼痛反射 提高中间神经元对肌肉收缩和松弛的调控 使疼痛阈保持一定正常水平 2 凯莱通治疗头痛的优势 A 明显减轻头痛程度 头痛频率和头痛持续时间 B 改善患者睡眠质量 C 与抗焦虑抗抑郁药 或者其他治疗头痛的药物联用 疗效更好 凯莱通治疗头痛的机制 四川医学2009年2月第30卷 第2期 对象 134名患者 92名患者完成8周的治疗 替扎尼定组 n 45 安慰剂组 n 47 85名患者完成12周的治疗 替扎尼定组 n 44 安慰剂组 n 41 年龄 18 65岁评价方法 综合头痛指数 头痛天数 平均强度 持续小时数 28天 是最主要的评价终点 给药方法 睡前服用替扎尼定2mg 经过4周时间逐步调整到24mg或最大耐受剂量 并均分成每日3份间隔服用 参加单位 美国密歇根头痛和神经学研究所 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 Us02 TZ057关于替扎尼定有效预防治疗慢性每日头痛的双盲 安慰剂对照 多中心临床试验研究 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 患者背景 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 患者背景 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 结果 总体头痛指数 头痛天数 平均头痛强度 持续时间 各个阶段头痛均值 头痛指数 替扎尼定与安慰剂比较更有效 P 0 0025 且各阶段都有显著的差异 各个阶段头痛均值 P 0 019 替扎尼定比安慰剂有更显著的效果 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 0级 无头痛 1级 轻微头痛 可以轻易被忽略 2级 轻微头痛 不适 令人烦恼 3级 中度头痛 有些痛 4级 中度头痛 很痛 5 严重头痛记录每天的头痛的平均强度和峰值强度 头痛持续时间是指病人每天头痛的小时数 结果 每周严重头痛天数平均头痛强度 每周严重头痛天数 P 0 0211 平均头痛强度 P 0 0108 替扎尼定比安慰剂有更显著的效果 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 峰值头痛强头痛度持续时间均值 峰值头痛强度 P 0 0020 和平均头痛持续时间 P 0 0127 替扎尼定比安慰剂有更显著的效果 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 视觉模拟评分 0到100 0 极差 100 极佳 头痛改善的视觉模拟评分 替扎尼定优于安慰剂 P 0 0069 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 头痛改善百分率 基础值 最后一次随访值 基础值 头痛指数 替扎尼定 45 安慰剂 19 P 0 0144 严重头痛天数的改善 替扎尼定 55 安慰剂 21 P 0 0331 替扎尼定组峰值强度 35 平均强度 33 头痛持续时间 35 的改善率明显比安慰剂组高 JoelR Saper MD etal ChronicDailyHeadacheProphylaxisWithTizanidine ADouble Blind Placebo Controlled MulticenterOutcomeStudy Headache 2002 42 470 482 临床研究一 单独使用替扎尼定治疗头痛 对象 82名慢性每日头痛患者 年龄 18 65岁给药方法 餐后服用盐酸替扎尼定1mg片 1日3次 疗程 4周 评价方法 在服药1 2 4周后对自觉症状及他觉症状的变化及改善度进行评价 参加单位 日本东北大学医学部附属医院 东北养老保险医院 国立仙台医院 国立疗养所西多贺医院 国立疗养所宫城医院 仙台日本红十字医院 广南医院 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 Ja96 TZ121盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 患者背景 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 患者背景 病程方面 呈现双峰式的分布 以不到3个月的病例及患病数年的病例较多 病程分布 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 结果 最终的全面改善度 中度改善以上的占65 9 轻度改善以上的占93 9 最终改善率 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 改善度评价为 显著改善 中度改善 轻度改善 不变 恶化 5个等级 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 结果 不到1年的51例病例中显著改善有39 2 病程1年以上不到5年的21例病例中显著改善的有9 5 5年以上的10例病例中显著改善的有10 病程短的患者有疗效更好的倾向 分病程改善率 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 51例21例10例 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 结果 起效时间 1周之内的有57 1 1 2周的有31 2 2周之内可见效果的达到了88 3 起效时间 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 结果 总体安全性 安全的94 6 基本安全的1 1 稍有问题的3 2 有问题的1 1 没有严重的不良反应 较明显的为轻度的 嗜睡 总体安全性 临床研究二 单独使用替扎尼定治疗头痛 冲田直等 盐酸替扎尼定对紧张性头痛的临床有用性多中心研究 诊疗与新药第33卷第2号 1996年2月 对象 78名颈肩腕综合征患者中伴有紧张性头痛的患者年龄 18 74岁给药方法 1次1mg 1日3次 餐后口服 合并用药 原则上禁止合用试验药物以外的肌松弛药 各种抗炎镇痛药 精神稳定剂 如正在服用其他药物或正在进行理疗方法 则在治疗期间不得对其内容进行变更 合用药物中 有2例顿服了抗炎镇痛药 有42例联用了抗炎镇痛药 有36例服用了弱安定剂 有1例使用了外用抗炎镇痛药 疗程 2 6周评价项目 头痛的程度 频率 持续时间 自觉症状 肩部酸 痛 颈部酸 痛 焦虑感 眩晕 恶心 身体摇晃感 健忘 耳鸣 因精神压力导致的入睡 睡眠障碍 参加单位 日本大学医学部脑神经外科 Ja96 TZ123盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 川又达郎等 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药第33卷第1号 1996年1月 临床研究三 单独使用替扎尼定治疗头痛 患者背景 头痛的程度 4 痛得什么也做不了 3 疼痛但可以忍受 2 疼痛感觉苦恼 1 疼痛但一做其他事情就不在意了 0 无症状 川又达郎等 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药第33卷第1号 1996年1月 临床研究三 单独使用替扎尼定治疗头痛 1 川又达郎等 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药第33卷第1号 1996年1月 2 Hoehn Saric R Merchant A F etal Effcetsofclonidineonanxietydisorders Arch Gen Psychiat 39 1278 1282 1981 结果 得到1级以上改善率的症状为 肩 颈部酸 痛 94 7 睡眠障碍 86 6 入睡障碍 87 7 焦虑感 87 7 症状消失率为 肩 颈部酸 痛 40 8 睡眠障碍 56 7 入睡障碍 60 0 焦虑感 29 2 替扎尼定对肌紧张状态及睡眠与入睡障碍非常有效 替扎尼定对焦虑及精神压力引发的入睡困难 睡眠状态不佳也显示了良好的改善效果 临床研究三 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 不论是否合用镇痛药或者弱安定剂 均可得到同等程度的改善 合用抗炎镇痛药合用弱安定剂 川又达郎等 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药第33卷第1号 1996年1月 临床研究三 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 总体安全性评价 安全的71例 74 7 基本安全的24例 25 3 总体安全性 安全 无不良反应 基本安全 有不良反应但可以继续服药 川又达郎等 盐酸替扎尼定治疗紧张性头痛的临床有用性研究 诊疗与新药第33卷第1号 1996年1月 临床研究三 单独使用替扎尼定治疗头痛 对象 40名伴头痛抑郁状态的的患者 年龄 20 60岁给药方法 替扎尼定1mg 1日3次 餐后服用 疗程 4 12周评价项目 头痛 头痛的程度 头痛的频率 头痛的持续时间 精神症状 焦虑感 焦躁感 抑郁感 情感淡漠 自觉症状 肩膀酸痛 眩晕 嗳气 食欲不振 失眠 他觉症状 肌紧张 压痛 颈部运动障碍 参加单位 日本奈良县立医科大学等3家医院 Ja96 TZ117替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 织部裕明等 替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 诊疗与新药第33卷第10号 1996年10月 临床研究四 单独使用替扎尼定治疗头痛 患者背景 织部裕明等 替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 诊疗与新药第33卷第10号 1996年10月 临床研究四 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 织部裕明等 替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 诊疗与新药第33卷第10号 1996年10月 全面改善度 轻度改善以上的占67 5 左右 中度改善以上的有40 精神症状改善度 轻度改善以上的有60 中度改善以上的有37 5 临床研究四 单独使用替扎尼定治疗头痛 结果 织部裕明等 替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 诊疗与新药第33卷第10号 1996年10月 头痛改善度 内因性抑郁症的轻度改善以上的有85 7 抑郁性神经症及脑器质性抑郁状态则分别为61 5 60 0 临床研究四 单独使用替扎尼定治疗头痛 给药开始时全体对象均可见焦虑感 焦躁感 抑郁情绪 情感淡漠等症状 在最终评价时均有约1成的患者症状消失 重症度也均见改善 不仅是头痛 对以抑郁症状为代表的精神症状也可见改善 未见严重不良反应 替扎尼定是对伴有头痛的抑郁状态的患者疗效确切的药物 临床研究四 单独使用替扎尼定治疗头痛 织部裕明等 替扎尼定对伴头痛抑郁状态的临床有效性研究 诊疗与新药第33卷第10号 1996年10月 对象 121例卒中后肢体痉挛的患者 替扎尼定组30例 巴氯芬组30例 乙哌立松组31例和对照组30例 年龄 18 80岁 给药方法 替扎尼定组患者 30例 为12 20mg d 巴氯芬组 25例 为30 50mg d 乙哌立松组 22例 为150 300mg d 对照组 26例 只进行康复训练 疗程 12周 评价项目 每个病例治疗前和治疗后4 12周进行评价 评价内容包括 肌张力 采用改良的阿什沃思 Ashworth 评分 分为l l 2 3 4级 日常生活活动能力 改良Barthel指数 共10项 总计100分 参加单位 首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心北京博爱医院 崔利华等 三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 中国脑血管病杂志2009年9月18日第6卷第9期 Ch09 TZ094三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 临床研究五 替扎尼定治疗中枢性痉挛 结果 崔利华等 三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 中国脑血管病杂志2009年9月18日第6卷第9期 四组卒中患者肢体改良Ashworth评分比较 上肢 临床研究五 替扎尼定治疗中枢性痉挛 结果 崔利华等 三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 中国脑血管病杂志2009年9月18日第6卷第9期 四组卒中患者肢体改良Ashworth评分比较 下肢 临床研究五 替扎尼定治疗中枢性痉挛 结果 崔利华等 三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 中国脑血管病杂志2009年9月18日第6卷第9期 4组患者日常生活活动能力 改良Barthel指数 比较 临床研究五 替扎尼定治疗中枢性痉挛 结论 1 崔利华等 三种抗痉挛药物治疗卒中后肢体痉挛的疗效比较 中国脑血管病杂志2009年9