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常见休克的类型及处置 池科佳 常见休克的治疗 常见休克的临床表现和诊断 常见休克的分型 休克的定义 休克的病理生理 休克的定义 休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降 引起组织器官灌注不足 细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程 是一个由多种病因引起的综合征 常见休克的分型 一 按病因分类 失血性休克 创伤性休克 烧伤性休克 感染性休克 过敏性休克 七 神经源性休克 心源性休克 常见休克的分型 二 按休克发生的起始环节分类 常见休克的分型 三 按休克时血液动力学特点的分类1 低排高阻型休克 亦称低动力型休克 hypodynamicshock 其血液动力学特点是心脏排血量低 而总外周血管阻力高医 学教育网搜集整理 由于皮肤血管收缩 血流量减少 使皮肤温度降低 故又称为 冷性休克 coldshock 本型休克在临床上最为常见 低血容量性 心源性 创伤性和大多数感染性休克均属本类 2 高排低阻型休克 亦称高动力型休克 hyperdynamicshock 其血液动力学特点是总外周血管阻力低 心脏排血量高 由于皮肤血管扩张 血流量增多 使皮肤温度升高 故亦称 温性休克 warmshock 部分感染性休克属本类 常见休克的分型 暖休克 冷休克 休克失代偿 常见休克的分型 常见休克的分型 常见休克的分型 常见休克的分型 常见休克的分型 休克的病理生理 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足 并由此导致的微循环 代谢的变化及内脏器官的继发性损害等 微循环变化休克病人微循环可分为 微循环收缩期 休克代偿期 微循环扩张期 休克抑制期 微循环衰竭期 休克失代偿期 休克的病理生理 早期外周血管收缩 交感 肾上腺 肾素 血管紧张素 血流特点 少灌少流 休克继续进展 组织缺氧 酸性代谢产物堆积 微循环毛细血管前括约肌舒张 而后括约肌相对收缩或微血栓形成 血流滞缓 层流消失使血液成分析出聚集 使后阻力增加 血流特点 多灌少流 导致静水压 通透性增加 血液外渗 血液浓缩 加剧组织细胞缺氧 前负荷 心排量下降 休克得不到纠正 继续加剧 细胞变性坏死 微循环几乎完全被微血栓填塞 血液 不灌不流 休克的病理生理 休克时各种脏器的改变发生机制 低灌注 缺氧 内毒素 肾脏 最易受休克影响的主要器官之一 休克早期 循环血量不足 抗利尿激素和醛固酮分泌增多肾前性少尿如休克持续时间较长肾皮质血流锐减肾小管坏死急性肾衰竭肌红蛋白 血红蛋白沉淀于肾小管 可以形成机械性梗阻 肾毒素对肾小管上皮细胞的损害急性肾衰竭 休克的病理生理 休克时最易损害的脏器之一临床表现少尿 无尿 伴氮质血症 高血钾和代酸 早期 休克的病理生理 肾功能的变化 休克肾 shockkidney 晚期 休克的病理生理 肺脏 肺微循环紊乱 肺内动 静脉短路 大量动静脉血掺杂 导致缺氧 造成肺水肿和出血 肺泡萎缩和肺不张 心脏 休克晚期 低血压 心肌内微循环灌流量不足 心肌缺氧而受损害 可发生心力衰竭 严重和持续时间较长的休克 可出现功能障碍 其机制 冠脉血流量减少 内毒素 酸中毒和高血钾 心肌抑制因子 MDF 心肌内DIC ATP减少 休克的病理生理 肝脏 休克时 肝血流量明显减少 肝总血量可仅为原血量的60 导致肝细胞坏死 防疫功能削弱 胰腺 胰腺细胞内溶酶体破裂 释放水解酶 胰蛋白酶 可直接激活 因子 容易引起肺血栓形成 胃肠道 休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血 发生糜烂 溃疡和应激性溃疡出血 脑 对缺氧最敏感 缺氧90s即可失去电活动 缺氧5min即可发生不可逆损害 临床上早期脑缺氧表现为过度兴奋 烦躁不安 缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性改变 患者可由兴奋转为抑制 最后昏迷 休克的病理生理 按照休克的发展过程分为三期 期 休克的代偿期 期 休克的失代偿期 期 休克的难治期 不可逆期 休克的诊断 有典型临床表现时 休克的诊断并不难 重要的是要在其早期能及时发现并处理 1 早期诊断当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时 即应考虑休克的可能 早期症状诊断包括 血压升高而脉压差减少 心率增快 口渴 皮肤潮湿 黏膜发白 肢端发凉 皮肤静脉萎陷 尿量减少 25 30ml L 2 诊断标准临床上延续多年的休克诊断标准是 有诱发休克的原因 有意识障碍 脉搏细速 超过100次 分钟或不能触知 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 压迫后再充盈时间超过2秒钟 皮肤有花纹 黏膜苍白或发绀 尿量少于30ml h或尿闭 收缩血压低于10 7kPa 80mmHg 脉压差小于2 7kPa 20mmHg 原有高血压者 收缩血压较原水平下降30 以上 凡符合上述第 项以及第 项中的两项和第 项中的一项者 可诊断为休克 休克代偿期的临床表现 面色苍白 四肢湿冷 96 min 脉搏细速 尿量减少 神志清楚 105 85mmHg 血压略降脉压减小 治疗原则 消除病因 补充血容量 改善微循环障碍 休克失代偿期的临床表现 心灌流不足 心搏无力 肾血流持续不足 少尿或无尿 皮肤微血管瘀血 发绀 花斑 血压进行性下降 脑灌流不足 表情淡漠 甚至昏迷 70 50mmHg 脉搏细速 休克难治期的临床表现 循环衰竭血压进行性下降 脉搏细速 CVP降低 静脉塌陷并发DIC 毛细血管无复流 no reflow 白细胞粘着和嵌塞 毛细血管内皮肿胀 DIC重要器官功能障碍或衰竭 休克难治期的临床表现 一 不可逆休克严重的长时间全身组织缺血缺氧 毛细血管通透性增加 动静脉被动扩张 即使大量快速输液 由于大量渗漏 回心血量及排出血量锐减 降低到难以接受的程度 多器官功能严重受损 发生不可逆改变 1 心脏 后期灌注不足 心肌缺血 心肌梗塞 心律失常 心衰 2 脑 最终脑缺氧 不可逆损害 昏迷死亡 3 肺 缺血 低氧血症 肺泡损害 间质肺水肿 ARDS 4 肾 最终缺血引起急性的肾衰 5 肝脏 糖原分解 晚期酸中毒 肝衰竭 6 胃肠道 缺血肠麻痹 应激性溃疡 消化道大出血 乳酸浓度正常1 2mmol L 如升高到8 2mmol L成活率显著下降 多器官功能衰竭 MOF 常为休克病人死亡的主要原因 毛细血管再充盈 2秒 胸骨部 甲床 小鱼际 皮肤冰凉 苍白 潮湿 休克 颈静脉 萎陷 充盈 低血容量休克血管源性休克 心源性休克 四肢视触诊 休克程度的估计 休克的临床诊断 一 一般临床监测1 神志状态 脑组织灌流 供氧 依次出现 兴奋 烦躁不安 神志淡漠 昏迷等 2 皮肤温度 反应体表灌流情况标志 休克期血管收缩引起皮温低于体温 交感神经兴奋收缩血管和汗腺 出现苍白和湿冷 3 皮肤和粘膜色泽 代偿期 血管收缩引起苍白或灰白色 纠正后红润有光泽 4 动脉血压 衡量循环功能的基本参数 检测基本指标之一 不适反应休克程度的最敏感指标 如早期可正常 不是衡量循环的唯一指标 受影响因素 心排出量 外周血管阻力 血容量 血管弹性和血液粘稠度等 早期可升高 但组织灌流减少 5 脉率 多出现在血压变化之前血压低时 脉率恢复且肢体温暖者 常常表示休克趋于好转休克指数 脉率 收缩压 判断有无休克及程度 指数0 5多提示无休克 1 0 1 5提示有休克 2 0为严重休克 6 尿量和比重 尿量多少直接肾灌注情况 衡量全身灌注的窗口 早期尿量减少 持续减少表明灌注不足未纠正 治疗后尿量增加表明灌注改善 尿量减少 比重增加 表示血容量不足 肾未明显受损肾衰多尿期或非少尿性肾衰时 尿量增加 但比重降低或维持不变 休克的临床诊断 二 特殊监测1 中心静脉压 CVP 胸腔内上 下腔静脉或右心房的平均压力 反映右心功能与静脉回心血量的平衡关心 低血容量者最适合检测该指标 正常值 0 49 0 98kPaz 5 10mmH20 小于0 49表示右心充盈不佳或血容量不足 高于1 47表示右心功能不全或输液量超负荷 高于1 96则表示存在充血性右心衰竭 重症患者检测动态变化临床意义更大 2 肺动脉压 PAP 漂浮导管经颈内 锁骨下静脉或股静脉经右心房进入肺动脉 参考值 1 28mmHg 降低见于低血容量 增高见于慢阻肺 肺动脉高压 3 肺动脉楔压 PCWP 肺小动脉压力 漂浮导管测量 为左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力 参考值 5 16mmHg 高低与肺水肿有关 4 心排出量 CO 指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量 测定心排出量对于心功能的判断 参考值 5 6L min 每搏排出量 SV 为60 90ml 心脏指数 CO除以体表面积得出的结果 比较不同个体心排出量的可靠参数 5 氧供 DO2 和氧耗量 VO2 的监测 参考值 成人200 350ml min 休克的临床诊断 三 实验室检查1 动脉血气分析 呼吸功能指标 PO2和PCO2 休克时肺换气不足可引起高PCO2 过度换气可引起降低 分析酸碱紊乱 纠正指标 2 DIC的检测 3P 血浆鱼精蛋白副凝 实验和凝血酶时间 TT 纤维蛋白降解产物 FDP 下列五项三项异常可诊断DIC 血小板计数低于80 10 9 L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原低于1 5g L或进行性降低 3P实验阳性 血涂片破碎红细胞超过2 3 血乳酸含量测定 休克时无氧代谢增加 乳酸含量增加 采考值 1 1 mmol L 反应休克组织缺血严重程度 衡量治疗效果的重要指标 休克的治疗目标和原则 原则 及早治疗 尽快查明病因并给予相应处理 维持重要脏器功能 密切监测 对危及生命的休克 早期积极救治优先于明确诊断 目的 维持休克易损器官血流 保证生命器官血流灌注 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 措施 给氧 监护 扩容 升压 纠酸 寻找并纠治病因 防治并发症 低血容量休克的治疗 一般急救措施补充血容量心血管药物的应用纠正酸碱平衡失调积极处理原发病改善微循环皮质内固醇和其他药物的应用 低血容量休克的治疗 针对原因及不同发展阶段采取下列治疗 一 一般急救治疗积极处理原发病 大出血止血 体位 头高20 30度 下肢15 20度 增加回心血量 及早建立静脉通道 用药维持血压 吸氧保温 二 恢复血容量1 输液治疗 作用如下 1 增加心脏前负荷 增加心排量 达到理想的心脏充盈 2 增加组织供氧 2 液体选择原则 先输含钠液 然后输胶体液 先晶后胶 先盐后糖 林格氏液 生理盐水 5 葡萄糖氯化钠液 右旋糖酐 羟乙基淀粉代血浆 输血 血浆 目前没有资料表明胶体液更好 但输胶体液容易恢复血容量 维持胶体渗透压 一般维持血红蛋白100g L左右 大于该值可不必输血 红细胞容积 HTC 30 输液量根据病因 尿量及血流动力学参数进行评估 低血容量休克的治疗 紧急情况下 早期500ml的价值胜似晚期几千毫升 在5min内加压输血200 300ml的效果较1h内输入500ml更为明显 所以患者明显失血时 应毫不犹豫地输血 中等程度以上的休克 一袋血用4 5min输完 必要时可以加压 患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤 减慢速度多半可以缓解 对休克的救治 应首先快速输入等渗盐水 平衡盐液或葡萄糖 同时抽血做血型交叉 重度休克在10 30min内输入2000ml作左右以扩容 随即输入血浆增量剂 以加速恢复组织灌流 然后根据需要输入全血或血浆 胶体与电解质一般可按1 3或1 4的比例输入 心血管药物的应用 三 血管收缩药与血管舒张药的应用 1 血管收缩剂 异丙肾上腺素 肾上腺素 阿拉明 间羟胺 去甲肾上腺素等 异丙肾上腺素 是典型的 受体兴奋剂 能使心肌收缩力增强 增加心排血量 降低静脉压 改善微循环及组织缺氧状态以纠正休克 去甲肾上腺素 主要兴奋 受体 对 受体兴奋性弱 具有较强的收缩血管作用 用药后明显增加周围血管阻力 心排血量不变或增加 能增加冠脉血流量 但是可使肾血流量显著减少 导致少尿 时间过久发生肾衰 故低血容量休克时应用有危险 心血管药物的应用 2 血管扩张剂 作用 消除小动脉痉挛 增加微循环的血流量 改善组织缺氧 中断恶性循环 但血管床容量突然加大 可导致血压下降 因此 应用扩张药物时一定要补足血容量 常用药物 酚妥拉明 多巴胺 多巴酚丁胺目前倾向于以多巴胺为主 配合其他药物的联合应用 多巴胺 不同剂量作用不同 低剂量 2 5 g kg min 主要激活多巴胺受体 扩张肾血管 促尿钠排出 中等剂量 5 10 g kg min 兴奋 1受体 使心肌收缩力增强 心率增快 房室传导加速 大剂量 20 g kg min 主要兴奋 受体 体循环阻力增加 血压升高 根据病人血压情况决定用量 使收缩压维持在90mmHg左右 平均动脉压80mmHg左右 必要时加用其他升压药物如间羟胺或去甲肾上腺素 心血管药物的应用 注意 休克早期不宜使用血管收缩药物 因微血管已处于痉挛状态 如再给予血管收缩药 可使毛细血管血流更加淤滞 加重组织缺血 缺氧 使休克恶化 只有当血压下降 伴有明显冠脉和脑动脉血流不足时 又不能及时补充血容量时 可短期适量应用 以保证心 脑血液供应 然后尽快补充血容量 休克晚期 微血管衰竭呈瘫痪性扩张 亦不宜使用血管收缩剂 否则必将导致病情进一步恶化 总之 血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊 因此要正确处理血压与组织灌流的关系 针对休克的发展过程 灵活应用 另外 两种药物的应用都必须在补足血容量的基础上才可以使用 纠正酸中毒 四 纠正酸中毒休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒 酸中毒又可加重休克 酸中毒的存在也容易是其他治疗难以奏效 因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一 在临床上 应连续进行血气分析 准确掌握酸碱紊乱及电解质 特别是K 的常情况 并根据休克的发展情况 给予纠正 临床上最常用5 碳酸氢钠 一般成人首次125 250ml 静脉滴注或推注 随后视病情而定 根据CO2CP按下列公式补充 所需补碱量 mmol L 正常CO2CP 25mmol 患者CO2CP mmol 0 3 体重 kg 首剂使用计算量的1 3 2 3量 以后在2 4小时内依病情而再行补入 根据动脉pH结果确定用量 如pH7 3补碳酸氢钠75ml pH7 2补碳酸氢钠150ml 其他治疗 1 应用肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用 应用激素同样要在补足血容量 纠正酸中毒后 患者情况不见明显改善 方可虑应用 肾上腺皮质激素 主要用于治疗脓毒性及过敏性休克 2 抗生素 对于感染性和非感染性休克均应使用 3 毛地黄类制剂 一般在下列情况考虑使用 有心脏扩大及心功能