肺部结节性病变ppt课件.ppt

肺部弥漫性病变的HRCT诊 小结节 肺间质解剖基础 肺间质是疏松结缔组织 位于气道与血管的外围 包绕静脉和淋巴管 并位于毛细血管与肺泡上皮之间 正常肺间质一般分为 轴心间质 胸膜下间质及间隔间质三部分 中轴间质 又称轴心间质 所有的气道 从主支气管到呼吸性细支气管 及其伴随的肺动脉分支 均被轴心间质围绕 这些结缔组织 可从肺门部沿支气管分支 到小叶内支气管周围 甚至连向肺泡导管及肺泡囊 肺间质解剖基础 外围间质 又称胸膜下间质 外围间质分布在肺脏表面 与脏层胸膜有关 并伸入肺内构成小叶间隔 小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管 在肺脏的前 侧和膈面小叶间隔最厚 在肺脏的外围部比中心部较厚 上叶比下叶明显 小儿比成人显著 正常成人小叶间隔最厚之处为0 1mm 间隔间质 又称小叶内间质 肺泡间质 肺泡壁含有毛细血管 胶原纤维 弹力纤维及各种细胞 正常肺的HRCT仅能显示轴心间质 偶见小叶间隔 而间隔间质不能显示 肺小叶结构 正常肺小叶分为小叶核心结构 小叶中心区 和小叶实质 小叶间隔 淋巴周围区 两部分 小叶核心由终末支气管及伴随的血管 淋巴管组成 小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管 肺泡囊及肺泡构成 小叶间隔含有小静脉和淋巴管 肺小叶两套淋巴系统 中央网沿气管血管束走行至小叶中央 淋巴引流呈向心性 外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行 淋巴引流呈离心性 肺部HRCT征象 肺部主要病变的四种高分辨类型 网状影 小结节影 小结节 直径 1cm 斑片状高密度影 毛玻璃密度 实变 低密度影 囊状改变 肺气肿 小气道改变 肺内多发小结节为肺部弥漫性病变四种HRCT类型之一 肺内多发小结节的解剖分布类型 依据解剖分布分四类 一 淋巴管周围结节 二 随机分布的结节 三 小气道结节 树芽征 四 气腔结节 影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节 小叶中央型分布 淋巴周围型分布 随机型分布 小叶中央型分布 小气道结节 气腔结节 淋巴周围型分布 随机型分布 肺内多发小结节的分布 气腔结节 小气道结节 一 淋巴管周围分布 淋巴管周围结节 又称间质性结节 结节位于支气管血管束 轴心间质 小叶间隔 胸膜下 周围间质 肺小叶中心无或很少结节 常见于癌性淋巴管炎 矽肺 煤工尘肺 结节病 二 随机分布的结节 随机型分布结节 又称血行分布结节 是炎症或肿瘤血源性播散的结果 结节较均匀分布于全肺 往往对称分布 常累及胸膜及叶间裂 但缺乏明显分布优势 胸膜下不如淋巴管周围分布 随机性分布的小结节见于 血行性转移 粟粒性肺结核 粟粒性霉菌感染 结节病病变广泛时也可类似此种类型结节病常呈淋巴周围型分布 但当病变广泛时 沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区 三 小气道结节 树芽征 小气道结节 见于经气道吸入发生的病变 结节不与小叶间隔 胸膜相连 外围结节与胸膜距离5 10mm 树丫征 是描述一个不规则和结节样分支结构 在肺外周最易发现 病理上为小叶中央性细支气管 终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张 在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值 四 气腔结节 气腔结节又称腺泡结节 仅限于小叶中心部位 即小叶核邻近或其周围 呈毛玻璃样高密度结节影 边界模糊 是肺泡内的实变影像 小叶间隔 支气管血管束及胸膜无结节 常见于累计小叶中心部位的各种疾病 包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病 病理基础为细支气管周围的气腔实变 小气道结节的分布也是小叶中心性 但其特征性的影像 临床表现及治疗均与小叶中心结节不同 对其正确的诊断是重要的 胸膜下 包括裂周 结节 淋巴管周围结节和随机分布的结节 小叶中心性结节 肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程 有 无 结节病癌性淋巴管炎尘肺 随机分布的结节 弥漫均匀分布 轴心间质受累较少 肺基底较著 血行性转移瘤血行播散型肺结核存在癌性淋巴管炎特征的转移性疾病 片状或簇状分布肺上叶较多 淋巴管周围结节 胸膜下及支气管血管束结节较多 淋巴管血管来源 亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎LIP LCH 早期 转移性钙化 肾衰 AIDS 小气道结节 树芽征 分枝状结节样小叶中心结构 弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性肺型氟状菌病 腺泡结节 气腔结节 无定形磨玻璃样结节影 主要累及细支气管疾病 混合细支气管 细支气管周围疾病 1 2 4 5 7 6 3 淋巴管周围分布结节 典型结节病 巴管周围分布结节 女 43岁 咳嗽 胸片异常 叶裂 胸膜表面结节 支气管血管束结节 小叶间隔结节 淋巴管周围分布 结节呈斑片状 簇状分布 分析 解析 根据肺内多发小结节分布法则 结节的分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心分布 本例为淋巴管周围分布 根据肺内多发结节的诊断流程 我们首先确定是否存在胸膜下结节 叶裂 外围胸膜表面 本例存在胸膜下结节 接下来 我们注意结节为淋巴周围分布还是随机性分布 本例结节呈斑片状 涉及肺不同部位的程度不同 尤其要注意确定结节累及胸膜下区及支气管血管束的情况 本例大量结节位于支气管血管束周围 在左肺 结节数量众多 以致可见空气支气管征 少数结节位于小叶间隔 解析 最可能的诊断 结节病 粟粒型肺结核 支气管肺炎 诊断 结节病 巴管周围分布结节 小结节呈淋巴管周围分布 以支气管血管束 叶裂分布 为主 为结节病典型影像学表现形式 典型结节病 淋巴管周围分布 男 34岁 呼吸困难 胸片异常 淋巴管周围分布 胸膜下结节 支气管血管束结节 小叶间隔结节 结节呈斑片状 簇状分布 分析 气管旁肿大淋巴结 气管旁淋巴结肿大 多发小结节融合形成肉芽肿块 分析 解析 HRCT示肺内多发小结节 部分区域可见结节融合 根据肺内多发结节的诊断流程 本例小结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心分布 本例为淋巴管周围分布 首先本例存在胸膜下结节 结节呈斑片状散在分布 涉及肺不同部位的程度不同 可见大量支气管血管束结节束结节 此外尚可见小叶间隔结节及小叶中心结节 解析 最可能的诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 诊断 结节病 淋巴管周围分布结节 小结节呈淋巴管周围分布 以支气管血管束 叶裂分布 为主 为结节病典型影像学表现形式 纵隔旁淋巴结肿大及多发结节融合 星云图征 亦支持结节病诊断 小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节 与腺泡结节对比 前者结节轮廓毛糙但边界清晰 也可为气腔结节 结节病 男 48岁 持续咳嗽 胸膜下结节 支气管血管束结节 小叶间隔结节 小叶中心结节 结节呈散在斑片状分布 分析 解析 结节分布方式 本例为淋巴管周围分布 首先本例斜裂内可见胸膜下结节 结节呈斑片状散在分布 涉及肺不同部位的程度不同 可见支气管血管束结节束结节 此外尚可见小叶间隔结节及小叶中心结节 最可能的诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 诊断 结节病 淋巴管周围分布结节为主 上野占优势 是结节病典型影像学表现形式 小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间质结节 与腺泡结节对比 前者结节轮廓毛糙但边界清晰 也可为气腔结节 典型结节病 轻度 男 34岁 体检发现纵隔淋巴结肿大 纵隔窗 双侧肺门淋巴结增大 支气管血管束结节 胸膜下结节 淋巴管周围结节 结节呈散在斑片状分布 分析 解析 仅右肺可见少许小结节 分布特点 淋巴管周围 随机分布 小叶中心分布 本例为淋巴管周围分布方式 胸膜下尤其斜裂内可见小结节 结节呈散在斑片状分布 上野明显 可见少许支气管血管束结节 最可能的诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 诊断 结节病 轻度 伴淋巴管周围结节 淋巴管周围结节且上野为著是结节病典型影像学表现 典型结节病 男 43岁 无症状 体检 几年前心脏移植史 淋巴管周围分布结节 胸膜下结节 支气管血管束结节 分析 移植前胸部异常 进展的淋巴管周围分布结节 解析 结节分布方式 淋巴管周围 随机分布 小叶中心分布 本例为淋巴管周围分布方式 斜裂内可见胸膜下小结节 结节呈散在斑片状分布 上野明显 部分结节呈支气管血管束周围分布 最可能的诊断 机遇性感染 移植后淋巴混乱 结节病 诊断 典型结节病 进行性 伴淋巴管周围分布结节 不典型结节病 男 29岁 胸部疼痛不适 胸片提示渗出性病变 男 29岁 胸部疼痛不适 胸片提示渗出性病变 双侧肺门淋巴结增大 分散不均分布的胸膜下结节 淋巴管周围分布结节 分析 解析 小结节分布特点 淋巴管周围 随机分布 小叶中心分布 本例为淋巴管周围分布方式 斜裂内可见胸膜下小结节且结节呈散在斑片状分布 尚可见少许支气管血管束结节 最可能的诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 本例可见淋巴管周围结节 尽管本例淋巴管周围分布不太典型 结节沿肺间质呈散在不均匀分布是很常见的 但在本例结节分组分布方式是不常见的 影像学上这种表现有时类似肺泡癌 尽管本例结节呈不连续分布且位于肺间质内 诊断 不典型结节病 结节病不均的肺内侵润 矽肺 男 45岁 矿石工 间质性结节 以背侧及两上肺分布为主 对称性 胸膜下结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 外周胸膜下可见多发小结节影 对称受累双上肺野 结节呈散在 簇状 斑片状分布 而且以上野后部占优势 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 硅肺病 淋巴管周围分布方式 上叶后部胸膜下间质对称性分布为著 女 63岁 进行性呼吸困难 乳癌病史 典型癌性淋巴管炎 胸膜下结节 串珠状 小叶间隔 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 外周胸膜下可见多发大小不等结节影 结节呈散在 簇状 斑片状分布 而且相应的小叶间隔增厚 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 典型的癌性淋巴管炎 大多数癌性淋巴管炎患者 结节在增厚的支气管血管束内 小叶间隔内更常见 不规则增厚的小叶间隔形成 串珠状 典型的癌性淋巴管炎 女 44岁 发热 AIDS病史 叶间胸膜结节样增厚 增厚的小叶间隔呈结节状 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 胸膜下及小叶间隔不规则结节样增厚 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 典型的癌性淋巴管炎 AIDS患者这种多发小结节分布形式另一不太常见的原因为淋巴间质性肺炎 lymphocyticinterstitialpneumonia LIP 癌性淋巴管炎 男 43岁 进行性呼吸困难 卡波西肉瘤肉瘤病史 支气管血管束间质 小叶间隔增厚 小叶中心结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 支气管血管束间质及小叶间隔增厚不规则增厚伴小叶中心结节 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 不典型的癌性淋巴管炎 分布以支气管血管束为优势 对于InapatientwithAIDS患者 这种分布形式提示卡波西肉瘤累计肺部 不典型癌性淋巴管炎 男 53岁 进行性喘憋 甲状腺癌病史 纵隔淋巴结增大 胸膜下结节 结节与中心血管相关 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 左叶间裂 肺外围可见胸膜下结节 而且结节呈与中心血管相关斑片状分布 伴纵隔淋巴结增大 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 不典型的癌性淋巴管炎 大多数癌性淋巴管炎患者 不规则增厚的小叶间隔形成 串珠状 而此例小叶间隔增厚表现不太明显 这种表现难以与结节病鉴别 结合甲状腺癌病史还是要首先应考虑癌性淋巴管炎 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 男 33岁 呼吸困难 支气管血管束间质 胸膜下结节 纵隔淋巴结增大 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 呈淋巴管周围分布 大小不等的形态不规则 边界不清的肺结节沿支气管血管束间质及胸膜下分布 纵隔淋巴结增大 2 疑似诊断 结节病 硅肺病 癌性淋巴管炎 3 最后诊断 淋巴瘤 起源于粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤 MucosaAssociatedLymphoidTissue MALToma 伴随淋巴管周围分布结节 支气管血管束结节是粘膜相关淋巴组织的淋巴瘤典型影像学表现 随机性分布结节 粟粒型肺结核 男 43岁 发热 咳嗽 胸膜下结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机性分布方式 胸膜下及叶间裂可见多发小结节 结节表现弥漫的 未见淋巴管周围分布优势 2 疑似诊断 粟粒型肺结核 血行转移瘤 3 最后诊断 粟粒型肺结核 结合发热 咳嗽病史 考虑感染可能大 粟粒型肺结核 男 56岁 确诊膀胱癌 胸膜下结节 抗炎治疗后复查 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机性分布方式 胸膜下及叶间裂可见多发小结节 结节呈弥漫性分布 2 疑似诊断 随机性分布结节常见于 粟粒型肺结核 粟粒状真菌感染 血行多发转移瘤 解析 结合膀胱癌病史 考虑血行转移瘤是自然而然的 然而 该患者正在接受卡介苗 一种非致病性分枝杆菌 灌注膀胱癌治疗 通常卡介苗治疗后罕见血行播散 相同的组织学表现和粟粒性肺结核 但容易处理 本例随后适当的抗生素治疗 结节有所减少 故最后诊断粟粒性肺结核 3 最后诊断 粟粒型肺结核 随机分布结节 粟粒状真菌感染 男 53岁 发热 咳嗽 胸膜下结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机性分布方式 肺外围 叶裂胸膜下可见多发小结节 结节呈弥漫性分布 2 疑似诊断 随机性分布结节常见于 粟粒型肺结核 粟粒状真菌感染 血行多发转移瘤 3 最后诊断 粟粒状真菌感染 粟粒状球孢子菌病 许多粟粒状结节与真菌感染有关系 影像学不能与粟粒型肺结核区别 多发血行转移瘤 女 51岁 乳癌肝转移 胸膜下结节 分析 解析 随机分布结节 本例叶间裂 肺外围胸膜下见多发结节影 弥漫分布 外围占优势 结合乳腺癌病史 考虑多发转移瘤 右上叶一个边界不清的高密度影 反映了从最近的支气管肺泡灌洗后改变 血行转移瘤 在外围 肺底 结节比粟粒状的大 诊断 多发血行转移瘤 随机分布 多发血行转移瘤 女 57岁 乳癌史 胸膜下结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机性分布方式 肺外围 叶裂胸膜下可见多发小结节 结节呈弥漫性分布 2 疑似诊断 随机性分布结节常见于 粟粒型肺结核 粟粒状真菌感染 血行多发转移瘤 3 最后诊断 血行多发转移瘤 多发血行转移瘤 男 63岁 甲状腺癌 结节弥漫性分布 外围占优势 支持随机分布 小叶间隔光滑 结节状增厚 支持淋巴管周围分布 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机 淋巴管周围分布方式 肺外围 叶裂胸膜下可见多发小结节 结节呈弥漫性分布 外围占优势 支持随机分布 小叶间隔光滑 结节状增厚 支持淋巴管周围分布 2 疑似诊断 随机性分布结节常见于 粟粒型肺结核 粟粒状真菌感染 血行多发转移瘤 3 最后诊断 血行多发转移瘤 结节病 男 43岁 意大利牧师 咳嗽 胸膜下结节 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 结节呈随机分布方式 肺外围 叶裂胸膜下可见多发小结节 结节呈弥漫性分布 2 疑似诊断 尽管鉴别诊断以结核 真菌感染粟粒状 血行转移瘤较多见 然而病理为结节病 3 最后诊断 结节病 结节呈随机性分布 小叶中心性分布结节 感染性细支气管炎及支气管肺炎 男 48岁 普通性免疫缺陷 咳嗽 小叶中心结节 胸膜下5 10MM 增厚的细支气管壁 小叶中心细支气管 分析 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 见许多大小不等 边界不清楚的肺结节 胸膜下结节未见 大多数外围结节位于胸膜表面 叶裂下5 10mm 结节呈弥漫性分布 总的来说 结节呈斑片状不均分布 部分结节清晰的显示支气管壁增厚 小叶中心细支气管稍扩张 2 疑似诊断 3 最后诊断 感染性细支气管炎及支气管肺炎伴小叶中心结节 细菌性支气管肺炎伴支气管周围及肺小叶炎症 男 46岁 发热咳嗽 小叶中心透亮区 肺小叶 分析 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 见许多大小不等 边界不清楚的肺结节 胸膜下结节未见 大多数外围结节位于胸膜表面 叶裂下5 10mm 结节呈弥漫性分布 总的来说 结节呈斑片状不均分布 一些结节清晰的显示与 小轨道征 及代表小叶中心细支气管的点状中心透亮影相关 部分结节清晰的显示支气管壁增厚 小叶中心细支气管稍扩张 2 疑似诊断 3 最后诊断 细菌性支气管肺炎伴支气管周围及肺小叶炎症 感染性细支气管炎 男 53岁 干咳 外围结节 胸膜下5 10MM 分析 解析 1 结节分布方式 淋巴管周围分布 随机分布 小叶中心性分布 小叶中心性分布 胸膜下结节未见 大多数外围结节位于胸膜表面 叶裂下5 10mm 结节呈弥漫性分布 2 疑似诊断 3 最后诊断 感染性细支气管炎 小叶中心性结节 过敏性肺炎 亚急性期 女 57岁 低热 干咳 气促数周 外围结节 分析 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 胸膜下结节未见 见多发边界不清磨玻璃密度结节 大多数外围结节位于胸膜表面 叶裂下5 10mm 结节呈弥漫性分布 未见支气管壁增厚及小叶中心细支气管扩张 2 疑似诊断 3 最后诊断 过敏性肺炎 亚急性期 结合患者有养鸟史 这种影像学表现 气腔结节 高度提示过敏性肺炎 过敏性肺炎 1 斑片状边缘模糊影 肺泡腔内空气被浆液渗出物取代 肺泡炎 2 弥漫分布粟粒影 鸽子肺 3 线 网状 粟粒状影 为间质性渗出性改变 细支气管肺泡癌 男 78岁 进行性呼吸困难 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 见多发边界不清磨玻璃密度结节 未见胸膜下结节 大多数外围结节位于胸膜表面 叶裂下5 10mm 结节呈弥漫性均匀间隔性分布 尽管后部结节接胸膜面 未见有结节真正起源于胸膜 2 疑似诊断 3 最后诊断 细支气管肺泡癌 该表现无特殊性 支气管镜检为肺泡癌 弥漫性小叶中心性分布结节 细支气管肺泡癌 Bronchioloalveolarcarcinoma BAC 细支气管肺泡癌 BAC 可导致 1 单发结节或肿块 40 2 局限性活慢慢想肺实变focalordiffuseconsolidation 30 3 弥漫边界不清结节 30 当多发结节象此例呈小叶中心性分布时 气道播散所致 颇似血行性转移 细菌性支气管肺炎 男 35岁 发热 干咳 树芽征 分析 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 见多发大小不等 边界不清肺结节 未见胸膜下结节 胸膜下可见 树芽征 2 疑似诊断 感染 过敏性肺炎 细支气管肺泡癌 3 最后诊断 细菌性支气管肺炎 纤维支气管镜检显示流感所致的感染 右肺细菌性支气管肺炎 左肺肺气肿 女 53岁 肺气肿 干咳肺移植 左侧全小叶型肺气肿 树芽征 分析 解析 左肺为典型的全小叶型肺气肿 1 移植的右肺结节分布方式 小叶中心性分布 未见胸膜下结节 胸膜下可见 树芽征 2 疑似诊断 感染 过敏性肺炎 细支气管肺泡癌 3 最后诊断 细菌性支气管肺炎 识别 树芽征 在小叶中心鉴别诊断很重要 它的出现强烈暗示感染的存在 树芽征 在细菌性和分支杆菌感染示非常常见 但它也出现于真菌性或滤过性毒菌感染 讨论 识别 树芽征 在小叶中心鉴别诊断很重要 它的出现强烈暗示感染的存在 树芽征 在细菌性和分支杆菌感染示非常常见 但它也出现于真菌性或滤过性毒菌感染 支扩合并细菌性支气管炎 细支气管炎 男 58岁 发热 干咳 树芽征 分析 解析 1 结节分布方式 小叶中心性分布 未见胸膜下结节 小叶中心性结节伴支气管壁厚和轻度支扩 树芽征 广泛存在 2 疑似诊断 3 最后诊断 支扩合并细菌性支气管炎 细支气管炎 讨论 树芽征 在慢性气道阻塞常见 当感染存在时尤其易支扩 本例 树芽征 与支扩是关联的 活动肺结核伴支气管播散 女 28岁 咳嗽 盗汗 树芽征 空洞 分析 解析 上叶多个结节伴空洞 可见 树丫征 树丫征 强烈提示终末细支气管感染 上叶的这种影像学表现支持TB 诊断 活动肺结核伴支气管播散 讨论 肺结核患者 树丫征 的存在提示病变具有活动性且伴有终末细支气管播散 感染 活动性肺结核伴气道播散及 树丫征 男 35岁 咳嗽 盗汗 梅花瓣状 树芽征 空洞 分析 解析 上叶多发较大结节伴空洞形成 小叶中心结节呈梅花瓣状 提示终末细支气管播散 感染及 树丫征 诊断 活动性肺结核伴气道播散及 树丫征 鸟胞内分枝杆菌复合体感染 女 78岁 咳嗽 咳血 大的边界不清的结节 树芽征 分析 解析 最可能的诊断 细菌性支气管肺炎 结核 非典型的分支杆菌感染 诊断 鸟胞内分支杆菌复合群 Mycobacteriumav