大咯血PPT课件.ppt

大咯血的诊断及治疗 1 定义及概况 定义 声门以下呼吸道或肺组织出血 经由口排出者称为 咯血 分类 少量咯血 每日咯血量在100毫升以内者中量咯血 每日咯血量在100 400 500毫升者大咯血 一次咯血量超过100毫升或一日咯血总量超过400 500毫升者 2 注意点 对咯血病人病情严重程度的判断 病人的基础状况 营养状况 反应力 咳嗽是否有力 及体征 面色 脉搏 呼吸 血压 是否有紫绀 大气道痰鸣音 有时比咯血量更为重要 在所有咯血病人中 大咯血所占比例不足5 但死亡率却高达12 30 应引起足够重视 3 常见的病因及分类 肺血管的解剖学基础 肺循环起源于右心室动脉圆锥 供应肺脏95 的血供 为低压系统 4 肺循环 5 右上肺动脉 6 支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出 随着支气管入肺 为高压系统 是肺的营养血管 向肺提供5 的血液 7 咯血的分类 目前已知可引起咯血的疾病有近100种 按其解剖部位分为以下几类 气道疾病 肺部疾病 心血管疾病 全身性疾病 引起大咯血的病因 1 支气管扩张 约占30 2 肺癌 约占20 3 肺结核 约占15 20 在大咯血病人中 90 的出血来自支气管循环 而出血来自肺循环者仅占10 左右 8 9 诊断要点 询问病史 慢性咳嗽 咳痰 反复咯血 支气管扩张40岁以上男性 长期大量吸烟 声音嘶哑 呛咳 体重减轻 原发性肺癌咯血伴低热 盗汗 消瘦 肺结核皮肤 粘膜 牙龈出血 血液病等等 体格检查 注意心脏 双肺部 大血管 腹部体征的检查 10 鉴别诊断 11 咯血与呕血的鉴别 12 咯血与鼻咽部出血及口腔出血的鉴别 口腔 咽部出血易观察到局部出血灶 鼻腔出血多从前鼻孔流出 常在鼻中隔前下方发现出血灶 诊断较易 鼻腔后部出血量较多 可误诊为咯血 用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁往下流 即可确诊 13 咯血的辅助检查 血液学检查 出凝血机制检查 特别伴皮肤 粘膜 多器官出血 怀疑PTE者 应作APTT D 二聚体检查 其他检查肝肾功能 结核 肿瘤标志物 ANCA 传染病特异检查 抗体测定 仅用于可疑特殊病因咯血 痰 痰性质可疑时有针对性作痰细菌 结核菌 霉菌 癌细胞检查 胸部X线检查 绝大部分咯血病人需要作此检查 注意不同体位 多部位 必要时作点片 断层 注意心影后阴影 胸片注意不同条件下显示病变程度不一 14 胸片上沿支气管分布的卷发样阴影 支气管扩张 液平 肺脓肿 实质性病变 肺部肿瘤等等 胸部CT检查 与普通X线相比 在发现与心脏及肺门大血管重叠的病灶及局部小病灶方面有独特的优势 对支气管扩张的诊断价值已基本取代了支气管碘油造影 HRCT 对囊状支气管扩张的敏感性达100 对柱状支气管扩张的敏感性为94 特异性均为100 但部分病例CT正常 咯血诊断仍不明确 15 支气管镜检查 有利有弊 多配合纤支镜局部止血治疗 多用于 大咯血保守治疗效果不明显 诊断不明 为手术 而了解出血部位 胸片和CT无明确病灶 准备局部止血 外伤咯血 为了解有无支气管断裂 肺术后咯血 了解有无残端出血 在咯血未止的情况下作此检查 应作好生理监测 抢救准备 充分吸血 吸氧 出血严重污染纤支镜 看不见病灶 可与硬质气管镜配合 16 血管造影 1 选择性支气管动脉造影 为BAE作准备 可以了解出血的支气管动脉 出血未完全停止时作 决定栓塞血管部位 了解有无血管畸形 特别是颈动脉交髓支 预防截瘫 2 肺动脉造影 大咯血多数为支气管动脉 体循环 但少数 特别是BAE 支气管动脉栓塞术 后再出血 可能有肺动脉出血 在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影 但毕竟发病较少 国内开展不多 同位素扫描 应在出血停止后进行 支气管造影 有低氧 支气管痉挛和过敏风险 已基本淘汰 17 治疗 18 防治窒息 大咯血的主要致死原因 注意先兆症状 注意年幼 老 弱者 保持气道通畅 注意体位 吸痰 吸血 生理监测 建立静脉通道 胸部冷敷及适当镇静 绝对卧床 气管插管 人工通气准备 心肺脑复苏准备 输血准备 19 止血药 垂体后叶素 常用5 10u小量入 10u加生理盐水或25 葡萄糖水20 30ml 缓慢静注 10 15分钟注完 以及以15 20u加入250ml静点维持 注意禁忌症 垂体后叶素有 内科止血钳 之称 无禁忌症应首先使用 禁忌症 高血压 冠心病 孕妇 对该药过敏 注射过程中出现头疼 面色苍白 出汗 胸闷 心悸 恶心 腹部不适 血压升高 应减慢注射速度 仍无好转 停止注射 20 扩血管药 降低肺动脉压 减少肺血流量 肺血流入扩张的四肢 躯干血管 起到 内放血 作用 与缩血管药合用可减少其用量 常用有普鲁卡因 酚妥拉明 阿托品 654 2 冬眼灵 催产素 心痛定等 单用 合用均可 皮质激素 增加血管能力 减少渗出 降低肝素水平 主要用于结核及炎症出血 非特异性 抗炎 作用 抗病理上充血 水肿 渗出等 使血管张力增加 降低毛细血管通透性 减少渗出 降低肝素水平 缩短凝血时间 对肺炎和肺结核等的咯血可应用 效果好 有人主张短期 3 5天 用较大剂量 有人主张一般剂量强的松30mg 日1 2w一疗程 但一定注意强有效抗痨 抗炎对因治疗 21 一般止血药 作用于出 凝血障碍 依其功能 一般选用一种 配成 止血剂 应用于大咯血已止住 小量出血者 如抗纤溶蛋白溶解的6 氨基乙酸 对羧基苄胺 增加血小板及毛细血管功能的止血敏 安络血 参与凝血酶原合成的维生素K 对抗肝素的血清蛋白 以及云南白药 止血粉等 近年来应用蛇毒素制剂 立止血 凝血酶应用于局部止血 22 纤支镜局部止血 和部位诊断同步进行 冷盐水500ml 付肾素4mg分次注入 用于病灶不明确 不作BAE者 气囊充气或充水堵塞一侧气管 要防止出血淹溺肺 12h后放松 常致肺局部通气不良 时间长甚至合并肺膨胀不全 必须配合充分吸氧 通气 故近年应用较少 0 1 付肾或肾上腺素0 3 0 5ml 或麻黄素3mg或凝血酶2000 6000U溶于盐水局部注射 出血量较小 出血灶在纤支镜视野内可采用 低功率YAG激光烧灼止血局部冰冻止血均有应用报告 23 BAE 支气管动脉栓塞 至200 年 国内外文献仍认为是目前保守治疗咯血最有效办法 常用的材料有明胶海绵颗粒 氧化纤维素 聚乙烯醇 钢圈 有人发明 夹心 法栓塞 先用明胶海绵微粒 再用高渗盐水和红霉素注射 最后再用明胶海绵栓塞 24 可按出血灶栓塞相应支气管动脉 为出血不清楚 亦可栓塞支气管动脉较大分支 适应于反复咯血 部位不定 不拟手术 诊断不明 肺切除后出血 合并症甚少 警惕脊髓横断发生 胸痛 低热均为一过性 轻微 25 手术及其它 手术一般是为了根除病因 同时停止咯血 如明确的单侧支扩有手术指征者 肺空洞性结核 肺脓疡 肺曲菌球 拟行手术的肺肿瘤 单纯为止血而手术者已基本不作 气腹目前已很少应用以上仅供咯血治疗 绝不要忘记病因治疗 尽快明确咯血病因 从病因上治疗才是根治 26 大咯血的紧急处理流程 发现患者有咯血症状1 输血咯血过多 血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血 2 吸氧3 运用止血药物 脑垂体后叶素用法及注意禁忌症应采取患侧卧