首次病程记录书写要求.pdf

首次病程记录书写要求 怀仁诺贝尔医院冀连春冀连春 01 首程书写质量评审标准 02 首程定义和要求 03 首程书写格式及内容 04 主诉 怀仁诺贝尔医院 山西省住院病历质量评审标准 怀仁诺贝尔医院 项 目 分 值 基本 要求 缺陷内容扣分标准 首 程 病 程 记 录 10 分 在8小 时内完 成 内 容完整 准确 缺首次病程记录单项否决 首次病程记录由非本院人员完成单项否决 首次病程记录中缺病例特点 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划其中之一 单项否决 首次病程记录中病例特点 初步诊断 诊 断依据 鉴别诊断 诊疗计划中的某部分 记录缺陷 2分 项 首次病程记录粘贴入院现病史 查体及辅 助检查等 未归纳提炼 条理不清 3分 首次病程定义 首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病 程记录 首次病程记录的书写能够全 面反映出书写医师的逻辑思 维 业务水平和敬业精神 怀仁诺贝尔医院 如何写好首次病程记录是 每一个住院医师所面临的 一个问题 一 病例特点 二 四五 三 首次病程内容 初步诊断 鉴别诊断诊疗计划 诊断依据 怀仁诺贝尔医院 拟诊讨论 二 四 首次病程基本要求 三个基本要求 1 首次病程记录必须由首诊医师书写 2 首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成 3 要注明记录的具体时间 按照24小时制书写 怀仁诺贝尔医院 首诊医师应为具有独立执业资格的经治医师或值 班医师 而不是实习 进修医师或未取得职业资 格的医师 首次病程基本要求 急诊或抢救患者 未能在规定时限内完成首次病程记录书 写 应在治疗或抢救结束后6小时据实补记 并注明抢救 完成时间和补记时间 首次病程记录书写时间应该具体 否则不能反映对患者的 一切诊疗活动是在患者入院最短时间内完成和首次病程记 录是在8小时之内完成的 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 一 第一行 顶格居中书写 首次病程录 二 第二行 书写病历的时间 年 月 日 时 分 1 靠左顶格书写 按24小时制书写 首程记录时间要早于日 常第一个病程记录 入院记录的时间 但不要早于入院时间 2 首次病程记录的日期和时间没有连接符 如 2017 11 30 15 50 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 三 第三行开始 病例特点 具体内容与格式为 1 空两格书写患者姓名 性别 年龄 主诉与入院时间 方式 急诊 常诊 2 既往史 过敏史 外伤手术史 输血史 3 现病史主要内容 包括大小便及饮食 特殊患者体重变化 4 体格检查 生命体征 意识 精神 营养状况 体位 查体 是否合作 皮肤黏膜 瞳孔光反 心肺腹 专科体格检查 阳性体征及有意义的阴性体征 全面 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 4 辅助检查 1 内容 本院及外院相关检查 三大常规 血生化 心电图 DR B超 CT MIR等 近期1个月 2 格式 部位 项目 时间 地点 影响ID 号 具体检查内容描述 3 辅助检查如果没有 不能不写 应写为 辅助检查 缺如 暂缺 病例 1 胸部DR片 2017 8 15 怀仁县人民医院 ID 601325 示 胸廓扩张 肋间隙增宽 肋骨平行 膈降低且变平 两肺野透亮度增 加 病例 2 腹部彩超 2017 9 13 本院 示 左右肝形态大小异常 肝内 密集光点分布不均匀 肝内探及异常回声 胰脾胆双肾未见异常 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 四 初步诊断 主要写主要诊断及其它诊断 1 如诊断疾病为待查 应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 如 肝脏占位性质待查 原发性肝癌 肝血管瘤 肝脓肿 按诊断 可能性大小排序 一般写二 三个 2 诊断要横向排列 不要纵向排列 五 诊断依据 1 病史 年龄分段 性别 起病缓急 病史时间 2 症状 概括主诉主要内容 3 体征 主要阳性体征及专科体格检查 4 辅助检查 主要辅助检查 怀仁诺贝尔医院 联合国世界卫生组织对年龄 的划分标准作出了规定 该 规定将人的一生分为5个年 龄段 即 青年 44岁以下 中年 45岁 59岁 年轻老年人 60岁 74岁 老年人75岁 89岁 长寿老年人 90岁以上 首次病程具体格式和内容 六 鉴别诊断 根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点 1 一般需要写二 三个鉴别诊断 2 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病 反复 住院患者 如癌症术后化疗 烧伤 骨折 可以不写鉴别诊断的疾 病及鉴别要点 鉴别诊断 根据患者病史 体征及相关辅助检查 可 明确诊断 3 不相关鉴别诊断过多 4 多个诊断时要分别进行鉴别 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 七 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 1 科室疾病护理常规 2 护理级别 如重症护理 二级护理等 3 饮食 各种监护等 4 入院后需完善的主要检查检验名称及目的 包括哪些相关性检查 来明确诊断 哪些检查来排除需要鉴别的疾病 5 根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 如感染性疾病给予抗感 染治疗 外科处置 急诊手术等 6 治疗的主要药物的种类名称及目的等 7 对症治疗 如平喘 祛痰等 怀仁诺贝尔医院 首次病程具体格式和内容 7 支持治疗 如纠正水 电解质 酸碱失衡等治疗 8 患者的入院评估 病情告知 知情同意等 9 进一步治疗计划及手术安排 术后注意事项 八 医师签名 系统自动生成电子签名后 病程审核后手写签名 怀仁诺贝尔医院 主诉 定义 指促使患者本次住院就诊的主要症状 或体征 及持续时间 根 据主诉能产生第一诊断 要求 语言简洁明了 词语规范严谨 使用医学术语 不多于20字 时间数字统一使用阿拉伯数字 主诉多于一项时 按主次或发生时间的先后分别列出 特殊情况 一般不以诊断或检验结果为主诉内容 但确实没有症状和体 征的情况下 诊断名词 异常检查结果都可写入主诉 举例 发现血糖增高1月 怀仁诺贝尔医院 部位 症状 时间 首次病程记录书写要求总结 需要引起大家特别注意的是 病例特点不是病史特点 病例特点是指首次病程记录书写者对 病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出的本 病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 1 不