肿瘤与营养ppt课件.ppt

肿瘤与营养 2 肿瘤患者营养不良发生率高 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高达40 80 其程度与肿瘤类型 部位 大小 分期等有关 31 87 的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降 20 恶性肿瘤病人直接死于营养不良 食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80 约有33 75 的恶性肿瘤患者有厌食表现 进展期患者中高达80 约有30 85 的肿瘤患者发生癌性恶病质 最易发生恶病质的是胃癌 胰腺癌和食管癌患者 江志伟 李宁 黎介寿 恶性肿瘤病人营养支持的常见困惑 外科理论与实践 2004 9 5 曹伟新 肿瘤患者的营养支持 临床常外营养及置管新进展 2011 3 肿瘤患者营养风险高达43 4 ClinicalNutrition28 2009 533 537 4 营养不良对肿瘤患者的影响 5 肿瘤患者营养障碍的机制 6 厌食甜味阈值增高与食欲下降有关酸味或咸味阈值下降厌恶肉食医源性因素因治疗需要而打乱饮食习惯手术或化疗药物影响心理情感因素肿瘤相关不确定因素影响患者食欲 肿瘤患者营养障碍的机制 7 宿主糖代谢异常及蛋白代谢 8 肿瘤病人的脂肪代谢 宿主 脂肪分解增加 脂肪酸氧化增加 肿瘤 缺乏分解脂肪酸的酶 不能很好利用游离脂肪酸 宿主以脂肪作为主要来源 消耗机体脂肪 导致消瘦 9 肿瘤患者能否进行营养治疗 对肿瘤宿主 提供能量 增强体质 改善宿主的免疫功能 对肿瘤细胞刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展 营养治疗会不会使肿瘤受益 10 Bossola M ESMOSymposium March2009 肿瘤生长的评估方法 流式细胞仪3H 胸苷标记指数溴化脱氧尿苷标记指数 营养支持不会刺激肿瘤生长 11 F Bozzetti J Arends K Lundholm etal ESPENGuidelinesonParenteralNutrition Non surgicaloncology ClinicalNutrition 2009 28 445 454 肿瘤患者能否进行营养支持 对于肿瘤病人 没有证据证明肠外营养对结局有害 因此肿瘤患者对肠外营养支持的抉择无影响 12 肿瘤患者肠外营养支持治疗的目的在于功能和临床结局的改善 C预防和治疗营养不足 低下 恶病质增强抗肿瘤治疗的顺应性控制肿瘤治疗的部分副作用提高患者生活质量 ClinicalNutrition2009 28 359 479 13 营养支持治疗 肿瘤治疗的基石 外源营养基质不足 肿瘤仍能从体内不断获取所需营养物质 提供足够营养物质 肿瘤细胞仍基本按其生物学特性而增殖 无临床资料表明营养治疗可导致肿瘤细胞生长速度加快 支持对肿瘤患者进行营养治疗 而且应当早期干预 营养治疗不会促进肿瘤生长 结论 ESPENPNGuidelinesonNon surgicalOncology Aug2009 有证据表明营养支持 EN PN 不会刺激肿瘤增值 生存资料似乎显示营养支持有获益 或者 至少不会使预后恶化 Bossola ESMOSymposium Mar2009 肿瘤病人的营养治疗如何实施 依据肿瘤病人的代谢特点 优化营养底物的选择 符合肿瘤营养治疗的目标 肿瘤患者脂肪和糖的代谢特点 缺少脂肪代谢的关键酶 对脂肪的利用很少 葡萄糖利用率增加 糖酵解增强 肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能 机体主要依靠脂肪供能 葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物肿瘤对脂肪的利用能力比较差 缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶 ESPEN指南 癌症患者50 的能量应由脂质供能 肿瘤组织的代谢特点 1 ESPENPNGuidelinesforNonsurgicalOncology Aug20092 Bongaertsetal MedicalHypotheses 67 1213 1222 20063 Daly J M JPEN14 5 1990 DeBlaauw IClin Nutr 19974 Laviano A Nutrition 19965 Holm E KargerVerlag Basel 1991 Rossi Fanelli FJPEN 1991 肿瘤营养治疗原则 肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量 为限制营养治疗对肿瘤细胞的营养作用 提出 对肿瘤患者应采用高脂肪 低糖配方 使用免疫营养物质 有利于化疗 放疗的作用 1 2 专家观点 1 TorosianMH MullenJL MillerEE etal Adjuvant pulsetotalparenteralnutrition andtumorresponsetocycle specificandcycle nonspecificchemotherapy Surgery 1983 94 291 295 2 FietkauR Principlesoffeedingcancerpatientsviaenteralorparenteralnutritionduringradiotherapy StrahlentherOnkol 1998 174 Suppl 47 51 抗消耗 高脂低糖的配方 减少炎症反应增强免疫功能抗肿瘤作用 肿瘤营养治疗的目标 JArends ESMOSymposiumonCancer Nutrition 2009ALaviano ESMOSymposiumonCancer Nutrition 2009Bozzetti vonMeyenfeldt BasicsinClinNutrition ESPEN 2004 20 恶性肿瘤患者的营养治疗的时机 目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚 大多已是恶液质或是终末期 才考虑使用营养治疗 而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意 相反得出营养治疗无效的结论 江志伟等 外科理论与实践 2004 9 5 357 358 因此营养治疗也应早期使用 才能发挥其最大的效果 21 卡文的配方表 肠外营养中 葡萄糖提供能量为 3 4Kcal g脂肪提供能量为 10 0Kcal g 卡文1440的糖脂比为 97g 10Kcal g 51g 3 4Kcal g45 55 符合高脂低糖原则 22 RabinovitchR etal 美国 方法 1073例头颈部鳞癌 随机分为放疗前 放疗期间 非营养支持组放疗前营养支持组的体重减轻 3 4级口腔炎发生率明显低于其余两组 结论 放疗前营养支持组 放疗期间营养支持组 非营养支持组之间的5年生存率 57 55 29 p 0 0001 肿瘤局部控制率 49 36 16 p 0 0001 存在明显差异 营养支持对肿瘤局部控制及预后影响 HeadNeck 2006Apr 28 4 287 96 23 早期肠外营养对晚期癌肿的影响 ShangE etal 德国 方法 152例晚期癌肿患者 随机分为肠内肠外营养组 PN 和肠内营养组 PN 结论 PN 组在体重指数 p 0 0149 体细胞总量 p 0 001 血白蛋白 p 0 015 生存质量 p 0 035 累积生存率 p 0 0001 的改善优于PN 组 JPENJParenterEnteralNutr 2006 30 3 222 30 24 营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响前瞻性 随机 对照临床研究研究对象 468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患营养方案 营养治疗组术前和术后各7天给予AllInOne的营养治疗对照组普通饮食 Guo HaoWu etal WorldJGastroenterol2006 21 12 15 2441 2444 25 营养治疗显著提高围手术期患者生存率 死亡率 Guo HaoWu etal WorldJGastroenterol2006 21 12 15 2441 2444 26 营养治疗显著降低患者并发症的发生率 Guo HaoWu etal WorldJGastroenterol2006 21 12 15 2441 2444 27 营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间 代谢和功能的影响前瞻性 随机 对照临床研究研究对象 309例进展性恶病质恶性实体瘤 主要是消化道肿瘤 患者营养方案 特定的以补充能量为主的营养治疗 肠内或肠外营养TPN 对照组无营养治疗 KentLundholm etal CANCER 2004 100 9 1967 1977 28 营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间 P 0 001 29 营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能 营养治疗显著改善终末期肿瘤患者能量平衡 P 0 001 P 0 001 P 0 001 营养治疗增加终末期肿瘤患者最大运动量 P 0 04 30 营养治疗改善患者的生活质量 31 肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用 研究对象 100例胃癌 结肠癌术后患者研究方法 随机 自身前后交叉对比分组 A组 单纯化疗B组 同时给予胃肠外营养 肠外营养方案 鲁会侠岳媛孙晓茹 胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用 现代肿瘤医学 2004 11 32 肠外营养改善患者对化疗的耐受性 鲁会侠岳媛孙晓茹 胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用 现代肿瘤医学 2004 11 33 患者 152例晚期恶性肿瘤患者方法 前瞻性随机对照研究分组 PN 口服肠内营养PN 口服肠内营养 肠外营养 JournalofParenteralandEnteralNutrition Vol 30 No 3 222 230 2006 34 软终点 g L 联合肠外营养显著改善体细胞质量 联合肠外营养显著改善平均白蛋白 35 软终点 20 5 21 9 体质指数 P 0 149 kg m2 添加肠外营养显著改善体质指数 添加肠外营养显著改善生活质量 36 硬终点 添加肠外营养显著提高生存率 P 0 0001 37 肿瘤患者营养支持治疗的益处 37 免疫营养治疗改善临床预后 增加放化疗的耐受性和疗效 降低术后并发症发生率 延长生存时间 提高生存率 提高患者生活质量 谷氨酰胺Omega 3脂肪酸 达成肿瘤营养治疗目标的方法 添加药理营养素 谷氨酰胺双向作用的机理 BelabedL DarmonP PichardC Dichotomicactionsofglutamineinhostversustumour anemergingconcept CurrOpinClinNutrMetabCare 2009Jul 12 4 372 7 谷氨酰胺对肿瘤患者的作用 谷氨酰胺 免疫细胞 机体正常细胞 肿瘤细胞 肠黏膜细胞 提供细胞生物合成的基质和能量 维持组织和器官的正常功能 提高手术和放化疗的耐受性 为淋巴细胞提供燃料 改善淋巴细胞功能 预防手术并发症 增强对肿瘤的免疫 为肠黏膜细胞提供能量 维持肠屏障的完整性 有效预防肠源性感染 双向作用 抑制肿瘤生长 促进肿瘤凋亡 提高肿瘤对治疗的敏感性 肿瘤治疗的必要辅助 谷氨酰胺对肿瘤患者的使用时机 科室 时间 肿瘤诊断 手术 化疗 放疗 晚期肿瘤 GLN 谷氨酰胺与肿瘤 机理 对正常细胞和肿瘤细胞具有双向作用对正常细胞 修复放化疗对肠道的损伤 改善放化疗患者胃肠功能和营养状态 对肿瘤细胞 强化免疫以及改变谷胱甘肽改善氧化还原状态 改善放化疗患者免疫功能 促进骨髓移植后的淋巴细胞恢复 改善骨髓移植和大剂量放疗后的血象恢复 下游代谢产物具有多重生物活性 不仅仅是营养素 促进凋亡 增敏 肿瘤抑制信号 谷氨酰胺酶在胶质细胞瘤会特异性高表达 肿瘤细胞有 谷氨酰胺成瘾 外源性谷氨酰胺是安全的 ESPEN非手术肿瘤患者营养指南 谷氨酰胺 GLN 对于造血干细胞移植患者 可能影响生理机制 保护肠道粘膜以及减少化疗引起肝损害 一些证据证明 谷氨酰胺的补充也可以改善氮平衡和免疫系统功能 降低感染风险 缩短住院时间及费用 谷氨酰胺与肿瘤手术患者的临床研究 谷氨酰胺与化疗患者的临床研究 1 高剂量化疗或骨髓移植 谷氨酰胺与化疗患者的临床研究 2 标准剂量化疗 谷氨酰胺与放疗患者的临床研究 肿瘤患者予谷氨酰胺的其它临床研究 药理营养素 3脂肪酸 HellerAR etal NewsPhysiolSci 2003 18 50 4 3脂肪酸主要来自鱼油有调节免疫功能的作用 机体 3脂肪酸输入增多 EPA 二十五烯酸 生成增多 竞争性抑制脂氧化酶 环氧化酶 抗炎因子增多 LTB5和PG3系列 打破炎症反应平衡 6脂肪酸来自动物和植物脂肪主要用于提供能量 输入 6脂肪酸比例过高 AA 花生四烯酸 生成过多 促炎因子增多 LTB4和PG2系列 6和 3多不饱和脂肪酸的不同作用 促炎作用omega 6PUFA 抗炎作用 减轻炎症反应 omega 3PUFA 51 1GrimmHetal JPEN1994 18 417 4212GrimmHandKrausA ArchSurg2001 386 369 3763MorlionBJetal ClinNutr1997 16 S1 494F rstPandKuhnKS ClinNutr2000 19 7 145AdolphM ClinNutr2001 20 S4 11 4 根据临床和实验性研究 3 6脂肪酸的推荐比值大约为1 4到1 2 6 3脂肪酸的最佳比值是多少 52 鱼油 3脂肪酸 的有效成分 二十二碳六烯酸 DHA 二十碳五烯酸 EPA EPA DHA主要的生理功能 3脂肪酸与肿瘤治疗 可能机制 抑制促炎增殖物质合成 3PUFA可抑制促炎因子的产生和花生四烯酸衍生物的促炎作用和促进细胞增殖作有 可通过抑制NF kB来减少COX 2的表达 还减少了由NF kB诱导产生的其他细胞增殖的促进作用 通过调节癌基因的表达来抑制肿瘤细胞生长 3脂肪酸可通过肿瘤转录因子ras和API的活性 影响基因表达和信号转导 3脂肪酸对肿瘤可能的治疗机制 56 修复程序性细胞调亡 3脂肪酸促进肿瘤细胞调亡的可能机制包括改变细胞生物膜的特性 启动脂质过氧化 影响信号传导途径 改变基因蛋白和阻滞细胞周期等 最终导致肿瘤细胞调亡 3PUFA修复细胞功能性调亡是通过下调NF kB 然后依次下调COX 2的表达 Bcl 2家族基因的表达 3脂肪酸对肿瘤可能的治疗机制 57 抑制肿瘤血管生成 3PUFA可通过改变前列腺素产物和抑制蛋白激酶C来实现对肿瘤新生血管形成的抑制作用介导肿瘤细胞分化 3PUFA能引起乳癌细胞的分化 研究发现二十二碳五烯酸可干扰PIF对NF kB的激活和蛋白降解 从而逆转骨骼肌的消耗 临床研究证实 3PUFA能增加胰腺患者的瘦组织群 改善患者的生活质量 3脂肪酸对肿瘤可能的治疗机制 58 细胞毒性作用抑制细胞生长 3脂肪酸与化疗药的协同作用 CalvielloG SeriniS PiccioniE etal Antineoplasticeffectsofn 3polyunsaturatedfattyacidsincombinationwithdrugsandradiotherapy preventiveandtherapeuticstrategies NutrCancer 2009 61 3 287 301 结肠癌 作用机制 化疗药物 阿糖胞苷 v src转化的结肠癌细胞埃博霉素 MAC16细胞移植小鼠 作用机制 化疗药物 延缓恶液质进展细胞毒性作用抑制细胞生长 5 FU 环磷酰胺 MAC16细胞移植小鼠 阻断细胞周期抑制细胞生长 作用机制 化疗药物 5 FU Caco2细胞 诱导细胞凋亡抑制细胞生长 作用机制 化疗药物 丁酸盐 大鼠和小鼠结肠癌细胞硒的有机化合物 Caco2细胞肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体 TRAIL HT 29细胞5 FU LS 174 Colo320细胞和HT 29 Colo205细胞 DHA EPA FO CalvielloG SeriniS PiccioniE etal Antineoplasticeffectsofn 3polyunsaturatedfattyacidsincombinationwithdrugsandradiotherapy preventiveandtherapeuticstrategies NutrCancer 2009 61 3 287 301 乳腺癌 作用机制 化疗药物 抑制细胞生长 丙泊酚 MDA MB231细胞他莫昔芬 MDA MB231细胞 肿瘤细胞衰退 作用机制 化疗药物 伊立替康 MCF 7细胞移植到裸小鼠多柔比星 MDA MB231细胞移植到裸小鼠 EPA FO DHA 作用机制 抑制血管生成 化疗药物 表柔比星 大鼠乳腺癌 作用机制 抑制侵袭 化疗药物 染料木素 MDA MB231细胞 作用机制 细胞毒性 化疗药物 多西紫杉醇 MDA MB231细胞阿霉素 表柔比星 MDA MB231和MCF 7细胞 作用机制 诱