胃 痛ppt课件.ppt

胃痛 胃痛 又称胃脘痛 是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证 胃脘痛 之名最早记载于 内经 如 灵枢 邪气脏腑病形 指出 胃病者 腹膜胀 胃脘当心而痛 并首先提出胃痛的发生与肝 脾有关 如 素问 六元正纪大论 说 木郁之发 民病胃脘当心而痛 灵枢 经脉 说 脾 足太阴之脉 人腹属脾络胃 是动则病舌本强 食则呕 胃脘痛 腹胀善噫 得后与气则快然如衰 唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛 与属于心经本身病变的心痛相混 如 伤寒论 辨太阳病脉证并治 说 伤寒六七日 结胸热实 脉沉而紧 心下痛 按之石硬 大陷胸汤主之 这里的心下痛实是胃脘痛 又如 L台秘要 心痛方 说 足阳明为胃之经 气虚逆乘心而11痛 其状腹胀归于心而痛甚 谓之胃心痛也 这里说的心痛也是指胃脘痛 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 如 三因极一病证方论 九痛叙论 曰 夫心痛者 在 方论 有九痛 内经 则曰举痛 一曰卒痛 种种不同 以其痛在中脘 故总而言曰心痛 其实非心痛也 直至金元时代 兰室秘藏 首立 胃脘痛 一门 将胃脘痛的证候 病因病机和治法明确区分于心痛 使胃痛成为独立的病证 此后 明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论 提出了胃痛的治疗大法 丰富了胃痛的内容 如 证治准绳 心痛胃脘痛 曰 或问丹溪言痛即胃脘痛然乎 曰 心与胃各一脏 其病形不同 因胃脘痛处在心下 故有当心而痛之名 岂胃脘痛即心痛者哉 医学正传 胃脘痛 说 古方九种心痛 详其所由 皆在胃脘 而实不在于心也 气在上者涌之 清气在下者提之 寒者温之 热者寒之 虚者培之 实者泻之 结者散之 留者行之 医学真传 心腹痛 还指出了要从辨证去理解和运用 通则不痛 之法 书中说 夫通者不痛 理也 但通之之法 各有不同 调气以和血 调血以和气 通也 下逆者使之上行 中结者使之旁达 亦通也 虚者助之使通 寒者温之使通 无非通之之法也 为后世辨治胃痛奠定了基础 现代西医学中急性胃炎 慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡 功能性消化不良 胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者 属于中医学胃痛范畴 均可参考本节进行辨证论治 必要时结合辨病处理 病因病机 胃痛的发生 主要由外邪犯胃 饮食伤胃 情志不畅和脾胃素虚等 导致胃气郁滞 胃失和降 不通则痛 一 病因1 外邪犯胃外感寒 热 湿诸邪 内客于胃 皆可致胃脘气机阻滞 不通则痛 其中尤以寒邪为多 如 素问 举痛论 说 寒气客于肠胃之间 膜原之下 血不能散 小络急引 故痛 2 饮食伤胃 饮食不节 或过饥过饱 损伤脾胃 胃气壅滞 致胃失和降 不通则痛 五味过极 辛辣无度 肥甘厚腻 饮酒如浆 则蕴湿生热 伤脾碍胃 气机壅滞 如 医学正传 胃脘痛 说 致病之由 多由纵恣口腹 喜好辛酸 恣饮热酒 复餐寒凉生冷 朝伤暮损 日积月深 故胃脘疼痛 3 情志不畅忧思恼怒 伤肝损脾 肝失疏泄 横逆犯胃 脾失健运 胃气阻滞 均致胃失和降 而发胃痛 如 沈氏尊生书 胃痛 所说 胃痛 邪干胃脘病也 唯肝气相乘为尤甚 以木性暴 且正克也 气滞日久或久痛人络 可致胃络血瘀 如小临证指南医案 胃脘痛 说 胃痛久而屡发 必有凝痰聚瘀 4 素体脾虚脾胃为仓廪之官 主受纳及运化水谷 若素体脾胃虚弱 运化失职 气机不畅 或中阳不足 中焦虚寒 失其温养而发生疼痛 二 病机 胃为阳土 喜润恶燥 为五脏六腑之大源 主受纳 腐熟水谷 其气以和降为顺 不宜郁滞 上述病因如寒邪 饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞 胃失和降而发生胃痛 正所谓 不通则痛 胃痛的病变部位在胃 但与肝 脾的关系极为密切 肝与胃是木土乘克的关系 若忧思恼怒 气郁伤肝 肝气横逆 势必克脾犯胃 致气机阻滞 胃失和降而为痛 肝气久郁 既可出现化火伤阴 又能导致瘀血内结 病情至此 则胃痛加重 每每缠绵难愈 脾与胃同居中焦 以膜相连 一脏一腑 互为表里 共主升降 故脾病多涉于胃 胃病亦可及于脾 若禀赋不足 后天失调 或饥饱失常 劳倦过度 以及久病正虚不复等 均能引起脾气虚弱 运化失职 气机阻滞而为胃痛 脾阳不足 则寒自内生 胃失温养 致虚寒胃痛 如脾润不及 或胃燥太过 胃失濡养 或阴虚不荣 脉失濡养 致阴虚胃痛 阳虚无力 血行不畅 涩而成瘀 可致血瘀胃痛 胃痛早期由外邪 饮食 情志所伤者 多为实证 后期常为脾胃虚弱 但往往虚实夹杂 如脾胃虚弱夹湿 夹瘀等 胃痛的病理因素主要有气滞 寒凝 热郁 湿阻 血瘀 其基本病机是胃气阻滞 胃失和降 不通则痛 胃痛的病理变化比较复杂 可以衍生变证 如胃热炽盛 迫血妄行 或瘀血阻滞 血不循经 或脾气虚弱 不能统血 而致便血 呕血 大量出血 可致气随血脱 危及生命 若脾胃运化失职 湿浊内生 郁而化热 火热内结 腑气不通 腹痛剧烈拒按 导致大汗淋漓 四肢厥逆的厥脱危证 或日久成瘀 气机壅塞 胃失和降 胃气上逆 致呕吐反胃 若胃痛日久 痰瘀互结 壅塞胃脘 可形成噎膈 诊查要点 一 诊断依据1 上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征 其疼痛有胀痛 刺痛 隐痛 剧痛等不同的性质 2 常伴食欲不振 恶心呕吐 嘈杂泛酸 嗳气吞腐等上消化道症状 3 发病特点 以中青年居多 多有反复发作病史 发病前多有明显的诱因 如天气变化 恼怒 劳累 暴饮暴食 饥饿 进食生冷干硬辛辣醇酒 或服用有损脾胃的药物等 二 病证鉴别 1 胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证 多见于老年人 为当胸而痛 其多刺痛 动辄加重 痛引肩背 常伴心悸气短 汗出肢冷 病情危急 正如 灵枢 厥论 曰 真心痛手足青至节 心痛甚 旦发夕死 夕发旦死 其病变部位 疼痛程度与特征 伴有症状及其预后等方面 与胃痛有明显区别 2 胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症 可伴发热恶寒 或目黄肤黄 或胸闷太息 极少伴嘈杂泛酸 嗳气吐腐 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁 但仍以胃脘部疼痛为主症 两者具有明显的区别 3 胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下 耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症 胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症 两者仅就疼痛部位来说 是有区别的 但胃处腹中 与肠相连 因而胃痛可以影响及腹 而腹痛亦可牵连于胃 这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别 此外 肝 胆 脾 胰病变所引起的上腹胃脘部疼痛还应结合辨病予以排除 三 相关检查电子胃镜或纤维胃镜 上消化道钡餐造影等检查可作急 慢性胃炎 胃 十二指肠溃疡病 胃黏膜脱垂等的诊断 并可与胃癌作鉴别诊断 幽门螺旋杆菌 HP 检测可查是否为HP感染 胆红素 转氨酶 淀粉酶化验和B超 CT等检查可与肝 胆 胰疾病作鉴别诊断 腹部透视可与肠梗阻 肠穿孔作鉴别诊断 血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别 心肌酶谱 肌钙蛋白 心电图检查可与冠心病 心绞痛 心肌梗死作鉴别诊断 辨证论治 一 辨证要点应辨虚实寒热 在气在血 还应辨兼夹证 实者多痛剧 固定不移 拒按 脉盛 虚者多痛势徐缓 痛处不定 喜按 脉虚 胃痛遇寒则痛甚 得温则痛减 为寒证 胃脘灼痛 痛势急迫 遇热则痛甚 得寒则痛减 为热证 一般初病在气 久病在血 在气者 有气滞 气虚之分 其中 气滞者 多见胀痛 或涉及两胁 或兼见恶心呕吐 嗳气频频 疼痛与情志因素显著相关 气虚者 指脾胃气虚 除见胃脘疼痛或空腹痛显外 兼见饮食减少 食后腹胀 大便溏薄 面色少华 舌淡脉弱等 在血者 疼痛部位固定不移 痛如针刺 舌质紫暗或有瘀斑 脉涩 或兼见呕血 便血 各证往往不是单独出现或一成不变的 而是互相转化和兼杂 如寒热错杂 虚中夹实 气血同病等 二 治疗原则治疗以理气和胃止痛为主 审证求因 辨证施治 邪盛以祛邪为急 正虚以扶正为先 虚实夹杂者 则当祛邪扶正并举 虽有 通则不痛 之说 但决不能局限于狭义的 通 法 要从广义的角度去理解和运用 通 法 正如叶天士所谓 通字须究气血阴阳 属于胃寒者 散寒即所谓通 属于食停者 消食即所谓通 属于气滞者 理气即所谓通 属于热郁者 泄热即所谓通 属于血瘀者 化瘀即所谓通 属于阴虚者 益胃养阴即所谓通 属于阳虚者 温运脾阳即所谓通 根据不同病机而采取相应治法 才能善用 通 法 三 证治分类 1 寒邪客胃证胃痛暴作 恶寒喜暖 得温痛减 遇寒加重 口淡不渴 或喜热饮 舌淡苔薄白 脉弦紧 证机概要 寒凝胃脘 阳气被遏 气机阻滞 治法 温胃散寒 行气止痛 代表方 香苏散合良附丸加减 常用药 高良姜 吴茱萸温胃散寒 香附 乌药 陈皮 木香行气止痛 2 饮食伤胃证胃脘疼痛 胀满拒按 嗳腐吞酸 或呕吐不消化食物 其味腐臭 吐后痛减 不思饮食 大便不爽 得矢气及便后稍舒 舌苔厚腻 脉滑 证机概要 饮食积滞 阻塞胃气 治法 消食导滞 和胃止痛 代表方 保和丸加减 本方消食导滞 适用于脘满不食 嗳腐吐食的胃痛证 常用药 神曲 山楂 莱菔子消食导滞 茯苓 半夏 陈皮和胃化湿 翘散结清热 3 肝气犯胃证胃脘胀痛 痛连两胁 遇烦恼则痛作或痛甚 嗳气 矢气则痛舒 胸闷嗳气 喜长叹息 大便不畅 舌苔多薄白 脉弦 证机概要 肝气郁结 横逆犯胃 胃气阻滞 治法 疏肝解郁 理气止痛 代表方 柴胡疏肝散加减 本方具有疏肝理气的作用 用于治疗胃痛胀闷 攻撑连胁之证 常用药 柴胡 芍药 川芎 郁金 香附疏肝解郁 陈皮 枳壳 佛手 甘草理气和中 4 湿热中阻证胃脘疼痛 痛势急迫 脘闷灼热 口干口苦 口渴而不欲饮 纳呆恶心 小便色黄 大便不畅 舌红 苔黄腻 脉滑数 证机概要 湿热蕴结 胃气痞阻 治法 清化湿热 理气和胃 代表方 清中汤加减 常用药 黄连 栀子清热燥湿 制半夏 茯苓 草豆蔻祛湿健脾 陈皮 甘草理气和中 5 瘀血停胃证胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 或见吐血黑便 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 证机概要 瘀停胃络 脉络壅滞 治法 化瘀通络 理气和胃 代表方 失笑散合丹参饮加减 常用药 蒲黄 五灵脂 丹参活血散瘀止痛 檀香 砂仁行气和胃 6 胃阴亏耗证胃脘隐隐灼痛 似饥而不欲食 口燥咽干 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大便干结 舌红少津 脉细数 证机概要 胃阴亏耗 胃失濡养 治法 养阴益胃 和中止痛 代表方 一贯煎合芍药甘草汤加减 常用药 沙参 麦冬 生地 枸杞子养阴益胃 当归养血活血 川楝子理气止痛 芍药 甘草缓急止痛 7 脾胃虚寒证胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 空腹痛甚 得食则缓 劳累或受凉后发作或加重 泛吐清水 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌淡苔白 脉虚弱或迟缓 证机概要 脾虚胃寒 失于温养 治法 温中健脾 和胃止痛 代表方 黄芪建中汤加减 常用药 黄芪补中益气 桂枝 生姜温脾散寒 芍药 炙甘草 饴糖 大枣缓急止痛 预防调护 本病发病 多与情志不遂 饮食不节有关 故在预防上要重视精神与饮食的调摄 患者要养成有规律的生活与饮食习惯 忌暴饮暴食 饥饱不匀 胃痛持续不已者 应在一定时期内进流质或半流质饮食 少食多餐 以清淡易消化的食物为宜 忌粗糙多纤维饮食 尽量避免进食浓茶 咖啡和辛辣食物 进食宜细嚼慢咽 慎用水杨酸 肾上腺皮质激素等西药 同时保持乐观的情绪 避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键 结语 胃痛多由外感寒邪 饮食所伤 情志不畅和脾胃素虚等病因而引发 起病之初多为单一病因 病变比较单纯 日久常多种病因相互作用 病情复杂 胃是主要病变脏腑 常与肝脾等脏有密切关系 发生胃痛的病因较多 病机演变亦较复杂 但胃气郁滞 失于和降是胃痛的主要病机 胃痛初期 病变脏腑单一 久则累及多个脏腑 寒邪 食停 气滞 热郁 湿阻 血瘀等多属实证 脾胃虚寒 胃阴不足多为虚证 且虚实之间 可相互转化 由实转虚 或因虚致实 虚实夹杂 可由寒化热 寒热错杂 可因气滞而血瘀 或瘀血阻遏气机而气滞 胃痛日久可发生吐血 便血 呕吐 反胃 噎膈等变证 治疗以理气和胃为大法 根据不同证候 采取相应治法 实证者应区别寒凝 气滞 食积 热郁 血瘀 分别给予散寒止痛 疏肝解郁 消食导滞 清泄肝胃 通络化瘀治法 虚证者当辨虚寒与阴虚 分别治予温胃健中或滋阴养胃 临证备要 1 调肝理气 遣方的通用之法 肝气疏泄失常 影响脾胃主要有两种情况 一为疏泄不及 土失木疏 气壅而滞 二为疏泄太过 横逆脾胃 肝脾 胃 不和 一般来说 治疗前者以疏肝为主 后者则以敛肝为主 然而 肝气为病复杂 所以 从肝论治胃痛应调肝之用 可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用 疏敛并用的组方原则 体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用 肝疏泄功能正常 气顺则通 胃自安和 即所谓 治肝可以安胃 当然 并不是所有胃痛都是肝气疏泄异常所引起 素体脾胃虚弱 或饮食 劳累损伤脾胃 中焦运化失职 气机壅滞 也会影响肝之疏泄功能 即 土壅木郁 此时又当培土泄木 而调肝之品多属于辛散理气药 理气药亦可和胃行气止痛 或顺气消胀 最适用于胃病之胃痛脘痞 嗳气恶心 故有 治胃病不理气非其治也 之说 2 活血祛瘀 遣方的要着之法 慢性胃痛的发病主要是情志伤肝 肝失疏泄 木郁土壅 或饮食劳倦 损伤脾胃 土壅木郁 以致胃中气机阻滞 然而 气为血帅 气行则血行 气滞则血瘀 故胃病初起在气 气滞日久影响血络通畅 以致血瘀胃络 所以说 慢性胃痛多兼有血瘀 即 久病人络 胃病久发 必有聚瘀 从症状辨析 可见胃痛固定 持续 时而刺痛 或有包块 舌质暗红或有瘀斑瘀点等瘀象 而通过纤维胃镜见到胃黏膜的凹凸不平 溃疡 出血点 息肉 胃黏膜活检示胃黏膜不典型增生或肠腺化生 极个别还可发展成胃癌 此亦属于胃络瘀阻所致 治疗应重视活血祛瘀药的运用 常用郁金 延胡索 田七 莪术 红花 赤芍等 在运用活血祛瘀法组方时 要根据辨证配合其它治法方药 瘀热者 配用赤芍 茜根等以凉血活血 瘀毒者 配用半枝莲 白花蛇舌草等以解毒祛瘀 气虚者 配用黄芪 党参等以益气行血 阴虚者 配用沙参 麦冬等以养阴畅血 3 清解郁热 遣方的变通之法 慢性胃痛中