产科出血预防医学PPT专业课件.ppt

产科出血 产科出血性疾病 1 妊娠早中期流产异位妊娠滋养细胞肿瘤 2 妊娠中晚期前置胎盘胎盘早剥其他 3 产后出血及晚期产后出血 我国孕产妇主要死因构成比 主要死因2004年2005年2006年2007年2008年产科出血45 244 737 036 834 2羊水栓塞10 08 913 012 913 2妊娠合并心脏病9 610 27 511 010 1妊娠高血压疾病11 39 311 011 38 7血栓及肺栓塞症2 03 51 63 14 9肝病2 20 83 54 83 8产褥感染1 33 30 80 90 8 2008年全国产科出血的死因构成比 一 产前出血 19 6 异位妊娠12 1 前置胎盘5 8 胎盘早剥1 7 其他原因 子宫破裂 宫颈病变 学习重点 前置胎盘 定义孕28周后若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 其位置低于胎先露部 称前置胎盘 28周之前 胎盘前置状态 病因 子宫内膜病变与损伤 多次刮宫 分娩 子宫手术史是高危因素胎盘面积过大 双胎胎盘异常 副胎盘受精卵滋养层发育迟缓 临床表现 症状妊娠晚期或临产时发生无诱因 无痛性 反复阴道流血体征一般状况 随出血量而定腹部检查 子宫大小与停经周数相符 先露部高浮 胎位异常 宫缩间歇期子宫完全放松 诊断 病史 多次刮宫 分娩 子宫手术史 高龄 双胎症状 无诱因 无痛性 反复阴道流血体征 子宫软 无压痛 大小与妊娠周数相符辅助检查B超准确率高达95 可重复产后检查胎盘及胎膜 对母儿的影响 产后出血胎盘粘连 植入产褥感染围生儿发病率 死亡率高 早产 出血 治疗 根据母亲和胎儿的情况综合考虑母亲 阴道流血量 有无休克 临产及前置胎盘类型等胎儿 是否存活 成熟度原则 抑制宫缩 促胎肺成熟 纠正贫血 预防感染 治疗 期待疗法减少母亲出血 促进胎儿存活 适时分娩指征 孕周 34周胎儿体重 2000克胎儿存活阴道流血不多 一般情况良好 治疗 期待疗法绝对卧床抑制宫缩严密观察 监测胎心禁做肛查不足34周促胎肺成熟 至36周考虑择期分娩 治疗 终止妊娠指征 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 无论胎儿成熟与否 为了母亲安全而终止妊娠 胎龄达36周以后 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者 分娩方式 阴道分娩适应症 出血不多 边缘性 枕先露 估计短时间内能经阴道分娩者 有产科指征或出血增多时剖宫产 分娩方式 剖宫产指征中央型 大量出血 部分型和边缘型可以考虑 出血较多 先露高浮 短时间内不能结束分娩 胎心异常 预防 计划生育 推广避孕避免多次刮宫 引产 宫内感染拟受孕妇女戒烟加强孕妇管理 胎盘早剥 妊娠晚期严重并发症起病急发展快处理不当可危及母儿生命发病率 国外1 2 国内0 46 2 1 胎盘早剥 定义妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称胎盘早剥 病因 血管病变 重度子痫前期 慢性高血压 肾脏疾病机械性因素 腹部撞击 脐带过短 羊膜腔穿刺宫腔内压力骤减 人工破膜子宫静脉压突然升高 长时间仰卧位 病理变化 底蜕膜出血 形成血肿 使胎盘自附着处剥离 胎盘早剥发生内出血时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 浸入子宫肌层 当血液浸及子宫肌层至浆膜层时 子宫表面呈现紫色瘀斑 尤以胎盘附着处为著 称子宫胎盘卒中 又称库弗莱尔子宫 临床表现及分类 临床表现可不典型临床上分为轻度 重型轻型 胎盘剥离面积小 患者腹痛轻微 贫血体征不明显 子宫软 大小与妊娠周数相符 胎心正常 产后检查胎盘母体面有凝血块或压迹 重型 胎盘剥离面积大 患者出现持续性腹痛 可出现休克症状 宫底升高 子宫硬如板状 宫缩间歇时不能松弛 胎心多已消失 可伴有凝血功能障碍 诊断 病史 有无高危因素及诱因症状 腹痛 贫血 休克体征 子宫底高度 硬度 宫缩有无间隙辅助检查B超 胎盘与宫壁之间液性低回声区 胎盘异常增厚化验 贫血程度 DIC筛查 肾功胎儿宫内状况 胎心 胎动等 并发症 弥散性血管内凝血 DIC 和凝血机制障碍产后出血急性肾功能衰竭羊水栓塞 鉴别诊断 轻型胎盘早剥的临床表现不明显 主要与前置胎盘相鉴别重型胎盘早剥的症状 体征典型 诊断多无困难 主要与先兆子宫破裂相鉴别 妊娠晚期出血的鉴别诊断 治疗 纠正休克及时终止妊娠 1 阴道分娩 以显性出血为主 宫口已开大 一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 2 剖宫产 不能在短时间内结束分娩者 出现胎儿窘迫征象 重型胎盘早剥 产妇病情恶化 不能立即分娩者 并发症处理 1 凝血功能障碍 2 肾功能衰竭 3 产后出血 产后出血定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml 发病率 占分娩总数的2 3 实际发病率更高 WHO产后出血技术小组提出 靠临床估计和实际失血量低估30 50 2008年全国产科出血的死因构成比 二 产后出血 80 4 宫缩乏力39 3 胎盘滞留17 9 软产道损伤8 7 子宫破裂6 4 晚期产后出血4 0 其他产后出血4 1 产后出血来源 胎盘剥离面开放的血管及静脉窦产道破损处开放的血管 产后止血的机制 子宫收缩 子宫肌层不同排列方向 宫缩时肌纤维相互交叉 压迫肌纤维之间的子宫血管 使其迅速闭合 达到止血目的 生物学结扎 胎盘剥离面 子宫收缩后使创面缩小到7 8cm直径 创面的血管 静脉窦因肌纤维收缩压迫止血凝血物质的作用子宫胎盘循环停止 全身因素 产妇极度紧张 恐惧 过多使用麻醉剂 镇静剂 宫缩抑制剂等产科因素 产程延长 子宫肌层水肿或渗血 前置胎盘 胎盘早剥 妊高症 严重贫血 宫腔感染等 子宫因素 子宫肌纤维发育不良 子宫畸形 子宫肌瘤 子宫纤维过度伸长 巨大儿 多胎妊娠 羊水过多 肌纤维受损 产次过多 过频 子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘滞留胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留原因血窦开放影响宫缩 软产道裂伤软产道 子宫下段 宫颈 阴道 会阴原因 外阴组织弹性差急产 产力过强操作不规范宫颈 阴道穹窿裂伤未能及时发现会阴切开缝合时 止血不彻底 凝血功能障碍并发症 羊水栓塞 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥及死胎等 并发DIC合并症 原发性血小板减少 再生障碍性贫血等凝血功能障碍 可造成产后切口及子宫血窦难以控制的血流不止 特征为血液不凝 诊断 强调出血量和原因 认真估计产后出血量收集 器皿敷料 称重垫子 专用盆等血量测量目测不准确 常为失血量的1 2 产后出血原因的诊断 宫缩乏力 出血暗红子宫轮廓不清触诊子宫软无张力按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转 但又可再放松 产后出血原因的诊断 胎盘因素滞留 粘连 部分剥离植入 与肌层分界不清 无法剥离嵌顿 产后出血原因的诊断 软组织创伤胎盘完整 宫缩好活跃动脉出血 色鲜红 产后出血原因的诊断 凝血障碍 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎 重度PIH血不凝凝血功能异常 产后出血原因的诊断 胎儿娩出后 立即出现阴道流血 鲜红色 子宫收缩好 软产道裂伤 胎盘因素 胎盘娩出后 宫缩乏力 子宫张力差 轮廓不清胎盘因素 残留血液不凝固 凝血功能障碍 产后出血的治疗 子宫收缩乏力 加强子宫收缩 去除引起宫缩乏力的原因 改善全身状态 为膀胱过度充盈 予导尿等 按摩子宫 腹部按摩法 腹部阴道按摩法 子宫收缩乏力 药物促宫缩 缩宫素 多肽类激素子宫收缩药麦角新碱前列腺素类药物米索前列醇欣母沛 卡前列素氨丁三醇注射液 卡贝缩宫素 长效缩宫素 卡前列素甲酯 卡孕栓 手术止血 宫腔纱条填塞经腹结扎子宫动脉 必要时行髂内动脉结扎经皮髂内动脉栓塞术 血管介入术 仅适合于产妇生命体征平稳时B Lynch外科缝线术子宫全切或次全切 胎盘因素出血处理 排空膀胱 按摩子宫 协助娩出胎盘胎盘粘连 徒手剥离胎盘胎盘滞留 迅速作阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查 将剥离的胎盘和部分残留在宫腔内的胎盘取出胎盘植入者不可强行清宫 若为完全植入胎盘 一般主动施行次全子宫切除 对部分植入胎盘 出血不多 可保守治疗 M