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胰腺疾病 主讲人 时间 2016年7月14日地点 外科医生办公室 第一节解剖生理概要 分头 颈 体 尾四部钩突部 钩突部胰头向肠系膜上静脉后方突出部分 止于肠系膜上动脉右缘 胰腺的血供 胰腺的淋巴回流 胰十二指肠上下淋巴结 腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结 胰头 胰体 胰尾 胰上下淋巴结 脾门淋巴结 共同通道是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的解剖基础 胰腺的外分泌 外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶750 1500ml 日 腺泡细胞 导管细胞 水和电解质 胰消化酶 胰腺的内分泌 B细胞 胰岛素 A细胞 胰高血糖素 D细胞 生长抑素 第二节胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 常见急腹症之一胰腺局部炎症病变全身多个脏器功能改变 病因 梗阻 Vater壶腹部阻塞 胆结石 胆道蛔虫 十二指肠乳头水肿 壶腹部括约肌痉挛或狭窄 胆胰共同通道梗阻 胆汁反流入胰腺 诱发胰实质损伤 病因 过量饮酒暴饮暴食高蛋白 高脂肪 饮酒高脂血症 病因 高钙血症创伤胰腺缺血其他 激活胰蛋白酶原 胰管结石 刺激胰液分泌 发病机制及病理生理 胆汁返流入胰腺管 胰管压力增高 腺泡破裂 胰液外溢 胰酶激活 弹性蛋白酶 磷脂酶A 胰腺出血 坏死 发病机制及病理生理 酒精 oddi括约肌阻力 胰液 自由脂肪酸 氧自由基 胃酸 促胰液素 胰管压力 胰液外溢 胰酶激活 胰腺损伤 损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨噬细胞 中性粒细胞激活 迁移入组织 胰酶受激活释出 释放细胞因子IL 1 IL 6 IL 8 TNF PAF 补体激活凝血 纤溶系统 内皮细胞损伤 微循环障碍缺血血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物 分解细胞外基质 肠管屏障功能失常 胰腺坏死炎症 病理 1 急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体尾部 病变的胰腺肿大变硬 被膜紧张 镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润 有时可发生局限性脂肪坏死 但无出血 属轻型病变 及时解除病因 经治疗后炎症较易在短期内消退 病理 2 急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死 出血为特征 伴轻微炎症反应 病变胰腺肿大 质软 出血呈暗红色 严重者整个胰腺变黑 分叶结构模糊 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶 晚期坏死胰腺组织合并感染 形成胰腺脓肿 其主要致病菌为革兰阴性杆菌 与肠道菌群移位有关 临床表现 腹痛剧烈 双侧或束带状腰背部疼痛恶心 呕吐腹胀较严重 多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征水肿型局限于上腹坏死型可延至全腹其他发热 黄疸 休克 ARDS 精神症状 DICGrey Turner征 Cullen征 实验室检查 胰酶测定血清淀粉酶 500u dl Somogyi法 尿淀粉酶其他WBC 高血糖 低血钙 血气分析 DIC 肝功能 实验室淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶敏感 但脂肪酶更有特异性 24 72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7 10天 500400300200100001H24H48H5DAY Acutepancreatitis 血淀粉酶 尿淀粉酶 影像学诊断 胸部X线左下肺不张 膈肌抬高 左侧胸水腹部平片肠腔充气 麻痹扩张B超胰腺水肿 胰周积液 胆囊胆管结石CT和MRI诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段 MAP 水肿型胰腺炎 临床分型和严重程度评估 轻型水肿型胰腺炎重型坏死型胰腺炎严重程度评估APACHII 8分为重型胰腺炎 3 临床分型 轻型急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎 主要表现为腹痛 恶心 呕吐 腹膜炎范围限于上腹 体征轻 血 尿淀粉酶增高 经及时的液体治疗短期内可好转 死亡率很低 临床分型 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎 除上述症状外 腹膜炎范围大 扩及全腹 体征重 腹胀明显 肠鸣音减弱或消失 可有黄疸 意识模糊或谵妄 腹水呈血性或脓性 可有胃出血 休克 白细胞增多 16 109 L 实验室检查 血糖升高 11 1mmol L 血钙降低 1 87mmol L 血尿素氮或肌酐增高 酸中毒 PaO2下降 8kPa 60mmHg 应考虑ARDS 甚至出现DIC 急性肾衰竭等 死亡率较高 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死感染性无菌性胰腺脓肿急性胰腺假囊肿 治疗 原则按病因 临床表现 分型选择适当的治疗方法非手术治疗早期 轻型 无感染者 非手术治疗 禁食和胃肠减压体液补充 防治休克补充水 电解质胶体镇痛和解痉同时使用镇痛和解痉药 禁用吗啡 抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱类药物654 2 阿托品H2受体阻滞剂法莫替丁生长抑素善宁 施他宁抑肽酶营养支持早期TPN 尽早恢复肠内营养 预防和治疗感染选用可透过血胰屏障的抗生素肠道应用抗生素预防肠道细菌移位中药恢复肠道功能 减少菌群移位腹腔渗出液的处理腹腔灌洗血液滤过 手术治疗诊断不确定 继发胰腺感染 合并胆道疾病 合理支持治疗 临床症状仍继续恶化 继发胰腺感染的手术坏死组织清创引流 缝合伤口坏死组织清创引流 伤口部分敞开胃造口 空肠造口 胆道引流单发脓肿引流 假性囊肿感染经皮穿刺置管引流 胆源性胰腺炎的手术 无胆道梗阻 合并胆道梗阻或严重感染 择期行胆道手术 急诊手术引流胆道和胰腺区 内镜取石 非手术治疗 TeaBreak 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病因 胆道疾病我国的主要病因饮酒西方国家主要病因甲状旁腺功能亢进急性胰腺炎迁延 病理 胰腺缩小变硬 表面结节不平胰管节段性扩张腺泡细胞丢失 胞体皱缩 纤维增生 钙化 导管狭窄 临床表现 腹痛剑突下或偏左 束带状或左肩背放射痛饱胀 食欲不振 不耐油腻 脂肪泻消瘦 营养不良 精神萎靡糖耐量异常慢性胰腺炎四联征腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻 诊断 临床症状实验室检查常规检查无助于诊断影像学检查 腹部平片 B超 ERCP CT 慢性胰腺炎CT表现可见多发性白色钙化灶 治疗 目的减轻疼痛改善消化功能促进胰液引流通畅防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重 非手术治疗 止痛必要时腹腔神经丛封闭控制饮食戒酒 低脂 高蛋白 高维生素控制血糖营养支持间歇性肠外或肠内营养支持 手术治疗 壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术胰管引流远端胰部分切除 胰空肠端端吻合胰空肠侧侧吻合 胰腺切除胰体尾部分切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除 第三节胰腺囊肿 假性胰腺囊肿 pancreaticpseudocyst 继发于急 慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症 病理 胰液外渗 周围脏器腹膜形成纤维包膜 囊壁无上皮细胞 感染 脓肿 胰性腹水 胃肠内瘘 4 6周成熟 临床表现和诊断 压迫症状上腹胀痛 伴肿块感染时血淀粉酶升高B超 CT见包膜完整的无回声区 胰腺假性囊肿的B超表现 胰腺假性囊肿的CT超表现 与胰腺相连的瘘管 治疗 非手术治疗 囊壁未成熟者 6周 手术治疗 囊肿迅速增大或伴感染者4 6周囊壁已成熟者 手术方法 内引流术囊肿与胃或空肠吻合外引流术适用于感染或不能作内引流者胰腺体尾切除 先天性胰腺囊肿多发性 胰管发育异常引起 根据病变部位范围选择手术治疗滞留性囊肿胰管阻塞引起 胰尾多见 治疗同假性胰腺囊肿 第四节胰腺癌和壶腹部癌 胰腺癌 病理 导管腺癌占90 与慢性炎症性肿块难鉴别粘液癌和腺鳞癌腺泡细胞癌囊腺癌常见部位胰头 胰头癌 最常见胰腺癌 占2 3主要转移和扩散途径局部浸润淋巴转移 临床表现 上腹饱胀不适和疼痛黄疸胰头癌的主要症状消瘦乏力消化道症状其他发热 胰腺炎 糖尿病 腹块 脾大伴亢进 诊断1 实验室检查血清生化AKP GT LDH BIL淀粉酶 脂肪酶 糖耐量试验免疫学检查CA19 9 CEA POA PCCA Du PAN 2 诊断2 影像学检查GIB超CT内镜超声ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP选择性动脉造影 胰头癌CT表现 胰头癌的ERCP表现 治疗 根治性手术胰十二指肠切除术保留幽门的胰十二指肠切除术姑息性手术解除黄疸胆 肠内引流内镜下支架治疗缓解十二指肠梗阻胃 空肠吻合内镜下支架治疗95 酒精行化学性内脏神经切断辅助治疗术后外放射治疗 5 FU为主的化疗联合 壶腹部癌 壶腹部癌是指胆总管末端 Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤壶腹部癌比胰头癌恶性程度低 手术切除率及术后5年生存率高 病理 按组织学类型分 腺癌 乳头状癌 粘液癌 诊断 临床表现黄疸 消瘦 腹痛实验室检查与胰头癌检查相同影像学检查与胰头癌检查相同 壶腹部癌黄疸早 波动性 OB ERCP见十二指肠乳头肿块 胆胰管全程扩张十二指肠癌黄疸晚 进展慢 OB 十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂胆总管下段癌黄疸进行性加深 陶土便 ERCP见胆管下段中断 治疗 手术治疗胰十二指肠切除术保留胃或幽门的胰十二指肠切除术 第五节胰腺内分泌瘤 pancreaticendocrineneoplasm 胰岛素瘤 insulinoma 源于胰腺B细胞95 以上为良性 直径1 2 5cm 临床表现 Whipple三联症禁食后低血糖血糖 2 8mmol L口服或静脉给葡萄糖后缓解 儿茶酚胺释放症状出汗 心慌 震颤 面色苍白 脉速神经性低血糖症头痛 复视 焦虑 行为异常 神志不清 昏迷 实验室检查 空腹时低血糖低于2 2mmol L葡萄糖耐量试验呈低平曲线禁食后发生症状性低血糖血胰岛素 25uU ml禁食一夜后的胰岛素 血糖比 0 4 非侵入性检查B超 CT MRI 超声内镜侵入性检查选择性动脉造影经皮经肝静脉分段采血测定胰岛素 影像学检查 治疗 手术治疗手术切除肿瘤术中血糖测定恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除 胃泌素瘤 卓 艾氏综合症 Zollinger Ellisonsydrome 临床表现 消化性溃疡腹痛 实验室检查 胃