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第九章胰腺超声诊断 教学目标 1 掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器及血管的关系 2 熟悉胰腺癌 壶腹部肿瘤 胰腺炎及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断 3 了解胰岛 细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的超声表现 教学内容 正常胰超声基础胰的解剖概要胰的探测方法和途径正常胰声像图表现和超声测值胰疾病的超声诊断胰腺炎性病变 急 慢性胰腺炎 局限型胰腺炎 胰腺囊性病变 腺腺真 假性囊肿 胰腺囊腺瘤 癌 胰腺实性肿瘤 胰腺癌 壶腹部肿瘤 胰岛细胞瘤 胰腺的解剖及其周围器官 腹膜后器官 横贴于上腹部腹膜后间隙 无包膜体标投影 脐上10 脐上5 分为 头 钩突 颈 体 尾四部分 胰腺的解剖及其周围器官 胰头埋于十二指肠弯内 上方是门静脉和肝动脉 右前方为胆囊 后方是下腔静脉 末段胆总管穿行于胰头实质后部 钩突前方肠系膜上静脉 后方是下腔静脉 胰颈前方是胃幽门 后方肠系膜上静脉穿行 胰体前方是胃 小网膜囊 后方腹主动脉 上缘为腹腔干及其分支 脾A 肝总A 胃左A 胰尾位于脾静脉前方 前方是胃体后壁 直胰尾指脾门 胰腺解剖大体观 胰腺与周围血管 胆管的关系 1 下腔静脉2 门静脉3 胃右动脉4 胆总管5 腹主动脉6 胃左动脉7 腹腔动脉8 脾动脉9 脾静脉10 肠系膜上动脉11 胃十二指肠动脉12 胰腺13 脾脏 探测体位与途径 清晨空腹检查优先胃镜检查和钡餐检查腹部超声探头仰卧位 侧卧位 半坐位或站立位必要时饮水充盈胃体上中腹横切 纵切或斜切 胰腺长轴断面 横切扫查 扫查方法与标准切面 胰体横断面 纵切扫查 扫查方法与标准切面 正常胰腺声像图表现及超声测值 形态 横切面 蝌蚪型 腊肠型 哑铃型大小 横切面 前后径 胰头2 5cm胰体尾2 0cm胰管 0 2 0 3cm回声 边界整齐 光滑均匀中等回声 并随年龄增加而增强 正常胰腺超声探测要点 利用标识血管来判断胰腺的位置观察胰腺大小 边界 回声观察胰管管径和走行观察是否有占位 胰腺疾病的超声诊断 炎性病变急 慢性胰腺炎局限性胰腺炎囊性病变胰腺真 假性囊肿胰腺囊腺瘤 癌实性肿瘤胰腺癌 壶腹部肿瘤 胰岛细胞瘤 胰腺炎性病变 胰腺炎性病变 急性胰腺炎 慢性胰腺炎或局限性胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 病因 胆系结石 饮酒 ERCP和穿刺活检后临床表现 急性上中腹痛 持续加重 恶心呕吐 腹胀 血 尿淀粉酶升高病理 胰腺及其周围组织被溢出的消化酶自身消化1 水肿型 间质水肿 炎细胞浸润 多见2 出血坏死型 出血坏死 水肿型急性胰腺炎声像图 胰腺弥漫性肿大 轮廓尚清晰实质回声减低 甚至接近无回声胰管多无扩张可见胆系病变上腹部肠道积气肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区 急性胰腺炎水肿型 增大 水肿型急性胰腺炎声像图 出血坏死型急性胰腺炎声像图 胰腺肿大 轮廓不清晰 边缘不规则实质回声减低伴不均匀强回声斑周围组织层次结构模糊增强胰腺局部积液或假性囊肿形成腹 胸水及肠道积气 急性胰腺炎出血坏死型 渗液 出血坏死型急性胰腺炎声像图 急性胰腺炎出血坏死型 钙化 出血坏死型急性胰腺炎声像图 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 临床表现 慢性上中腹痛 饮酒饱餐后多不适可诱发体重减轻 腹泻病理 胰腺细胞坏死 纤维组织增生脂肪坏死处可有钙盐沉积 慢性胰腺炎声像图 约半数患者胰腺大小正常 其余表现为肿大型 整体轻度肿大 部分肿大或局限性肿大 和缩小型形态僵硬 边缘不平整 边界不清实质回声粗糙 可见钙化增强斑 点 条主胰管不规则扩张 内可有结石胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿 慢性胰腺炎体积增大不明显 回声减低 慢性胰腺炎声像图 慢性胰腺炎实质钙化斑 慢性胰腺炎声像图 慢性胰腺炎胰管结石 慢性胰腺炎声像图 胰腺假性囊肿 病史 急 慢性胰腺炎 手术 外伤病理 坏死 渗液 渗血 胰液渗出外溢上腹痛 包块与胰腺相连的类圆形无回声 内可有分隔囊壁较厚 边缘不光滑 可见强回声钙化斑挤压周围脏器胰腺实质可表现为慢性胰腺炎特点 巨大胰腺假性囊肿压迫胰腺实质 胰腺假性囊肿 慢性局限型胰腺炎 胰腺炎反复发作所引起好发于胰头部 局部呈结节状病理 局部炎性水肿 出血坏死及炎性纤维瘢痕组织增生 炎性肉芽肿等改变临床表现不典型 常主诉腹痛 部分累及胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤 慢性胰腺炎局部增大 回声减低 慢性局限型胰腺炎 胰腺囊性病变 胰腺真性囊肿 胰腺组织本身发生的囊肿 囊壁来自腺管或腺泡上皮组织主要包括 先天性 潴留性和寄生虫性三种真性囊肿多较小 不引起明显症状 胰腺头部囊肿 胰腺真性囊肿 胰腺囊腺瘤与囊腺癌 囊腺瘤 胰腺导管上皮的良性肿瘤 发病率低 多见于中年女性好发于胰腺体 尾部肿瘤较大 圆形或分叶状 有完整纤维包膜 切面呈蜂窝状或多房样改变 囊内含有液体分为两类 浆液性囊腺瘤 蜂窝状 不伴乳头突起 间隔较均匀纤细 无恶变倾向黏液性囊腺瘤 多房样结构伴乳头状实性隆起 间隔厚薄不一 有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢 症状隐匿胰腺囊腺癌极为罕见 多由胰腺囊腺瘤恶变而来 恶变时间一般较长 生长缓慢 胰腺尾部黏液性囊腺瘤 胰腺囊腺瘤与囊腺癌 胰腺尾部黏液性囊腺癌 胰腺囊腺瘤与囊腺癌 胰腺实性肿瘤 胰腺癌 恶性度高 发展快 预后差 男 女早期症状不明显 食欲差 消瘦乏力晚期腹痛 黄疸 消化道症状 胰腺癌 直接征象 多局限性增大 少数弥漫性肿大团块状 分叶状 边界不清 轮廓不规整肿物回声不均匀减低 可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减胰头癌胰管可扩张 呈截断样 胰腺癌 间接征象 梗阻水平以上胆道扩张可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉 脾静脉 门脉 肠系膜上动脉受累周围脏器浸润 胃后壁 十二指肠 及种植可有腹水 上腹部斜纵切显示胰头癌压迫胆总管 胰腺癌 上腹部横切显示胰体部占位与腹腔干的关系 胰腺癌 上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈 Z 形 胰腺癌 饮水后上腹部横切 显示胰尾部占位与胃体后壁的关系 胰腺癌 壶腹癌 又称壶腹周围癌 发生于十二指肠壶腹区肿瘤可来自主胰管末端 胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主 并因癌性溃疡致消化道出血 发生贫血患者常有进行性黄疸 持续背部隐痛壶腹癌进展迅速凡有进行性黄疸 经常消化道出血 且有顽固的脂肪性腹泻者 应考虑壶腹癌 壶腹部低回声占位 胆总管扩张 壶腹癌 壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张 壶腹癌 胰岛细胞瘤 胰岛细胞瘤属少见病 分为功能性于无功能性两类属 细胞发生的肿瘤 呈内源性高胰岛素血症多为良性肿瘤 一般较小 约1 2cm常单发 好发于胰腺体及尾部 质软 圆形边界清楚 有包膜临床 以反复发作的空腹低血糖为特征实验室检查 空腹及发作期血糖多降低在4