压力性尿失禁.ppt

压力性尿失禁 太原市人民医院许彬 一 尿失禁的概念 国际控尿学会 ICS 对压力性尿失禁的定义 腹压增加时 在缺乏逼尿肌收缩的情况下 膀胱内压超过最大尿道压时出现的尿液非随意流失 产后压力性失禁 产后压力性失禁是指 继发于妊娠和分娩之后出现压力性尿失禁症状 经产妇的压力性尿失禁发病率高于未产妇 阴道分娩后发病率高于剖宫产术后 据统计产后压力性尿失禁的发病11 50 严重影响产妇的健康和生活质量 因此 了解发病机制积极防治有重要意义 二 尿失禁类型 压力性尿失禁 真性尿失禁 溢出性尿失禁 功能性尿失禁等 其中以压力性尿失禁最为多见 50 70 三 压力性尿失禁的原因 1 阴道分娩 尤其是多胎生育 阴道难产分娩 2 女性激素减退 3 长期慢性咳嗽 便秘 4 盆腔包块 盆腔手术 5 肥胖 四 妊娠 分娩 尿失禁 1 分娩数与尿失禁 2 阴道分娩与尿失禁 3 产钳与尿失禁 4 尿失禁产科危险因素 1 分娩数与尿失禁 尿失禁发生率与分娩数的相关性一直得到不同的结果 Viktrup调查305名初产妇 发现4 在怀孕前有压力性尿失禁 32 在怀孕中 7 在分娩后 而只有1 会引起持续性的漏尿 Jolleys报告尿失禁随着分娩数增加而递增 一胎到三胎分别是42 48 53 Thomas调查7 000名以上妇女的结果指出 四胎以上会明显增加持续性尿失禁的危险性 未育妇女比经产妇有较低的尿失禁发生率 2 阴道分娩与尿失禁 压力性尿失禁的病因不完全明了 分娩时骨盆底的受伤是主要危险因素 剖腹产的妇女虽然50 在怀孕中有尿失禁的症状 产后却没有尿失禁 阴道产与第二产程延长为持续性尿失禁发生的主要病因 不是妊娠本身 是骨盆肌肉在分娩时受伤所致 第一胎阴道产同尿失禁手术呈正相关性 阴道产以第一胎分娩对骨盆底造成的伤害最大 DeLancey观点 8 8 的剖腹产妇女产后会有持续性的尿失禁 怀孕可能就是危险因子之一 3 产钳与尿失禁 阴道产比剖腹产有较高比例的尿失禁 产械分娩是不是危险因素值得探讨 目前有关研究很少 比较初产妇在三个月与一年后的尿失禁情况 产钳组明显高于阴道分娩 剖腹产组 产钳造成的伤害机转不清楚 是多种因素的结果 可能钳叶压迫阴部神经而引起神经病变 使尿道括约肌去神经化 Snooks报告产钳生产后会出现阴部神经传导延长 同时在使用产钳前 可能因为第二产程拉长而使胎头或过重胎儿压迫神经过久所致 4 尿失禁产科危险因素 第二产程延长 婴儿体重过大 产妇体重指数过高 妊娠期已出现的压力性尿失禁症状等 是压力性尿失禁的高危因素 母亲年龄 胎产式 会阴切开术 直切或侧切 术后维持阴道锥体的能力下降 不能预防产后压力性尿失禁的产生 其它有硬脊膜外麻醉 妊娠时抽烟 糖尿病等目前都是没有良好前瞻性的研究报告 五 临床症状 腹部压力增加时出现不自主溢尿现象 咳嗽 喷嚏 大笑 提重物 剧烈运动等 平卧减轻 站立加重 尿失禁的分度 根据溢尿的严重性可以分成4度 度 咳嗽等腹压增高时 偶尔有尿失禁发生 度 任何屏气或用力时均可发生尿失禁 度 直立时即可发生尿失禁 度 直立或斜卧位时都可发生尿失禁 六 诊断检查 指压试验棉签试验尿道膀胱压力试验诱发试验 1 诱发试验 患者截石位 膀胱胀满时 嘱增加腹压 观察尿道外口有尿流出 而病人无排尿感 停止加压后 流尿立即停止 为阳性 2 膀胱颈抬举试验 右手中指和食指放于阴道壁尿道的两侧 指尖位于膀胱与尿道交接处 向前上将膀胱颈抬高 再行诱发试验 如压力性尿失禁现象消失即为阳性 3 棉签试验 患者截石位 尿道外口消毒插入棉签 正常时棉签与水平线所成角度约为 5度 10度 嘱病人向下屏气增加腹压 观察角度的变化 有压力性尿失禁者角度增加大于45度 4 尿流动力学检查 压力性尿失禁时最大尿流率明显增加 排尿期膀胱内压明显降低 尿道压力降低 最大尿道压力明显下降 由卧位转为立位后 其尿道关闭压下降 5 漏尿点压 LPP 测定 将测压管放入膀胱并充盈膀胱 记录发生尿道漏尿时的膀胱内压力 此压力即为漏尿点压力 轻度大多高于11 8kPa 重度大多低于5 88kPa 6 膀胱容量测定 最大功能性膀胱容量和残余量测定正常 7 尿道膀胱造影 正常膀胱尿道后角应为90度 100度 上尿道轴与立位的垂直线 形成一个约30度的尿道倾斜角 膀胱颈高于耻骨联合下缘 压力性尿失禁时 膀胱尿道后角消失 膀胱颈低于耻骨联合下缘 尿道倾斜角增大 膀胱颈部呈漏斗状并下垂 尿道轴发生不同程度的向下 向后旋转 Green分型 型 膀胱尿道后角完全消失 尿道倾斜角正常 10度 30度 或小于45度 型 膀胱尿道后角消失 尿道倾斜角大于45度 有时大于90度 膀胱颈有关支撑组织薄弱 发生症状严重 治疗困难 符合第 1 3 项可拟诊本病 结合第 5 6 项阳性可明确诊断 七 如何预防尿失禁 1 养成良好的排尿习惯 定期排空膀胱 避免过度膀胱充溢 憋尿 2 每天喝水6 8杯 3 限制摄含酒精和咖啡因饮料 4 注意饮食平衡 维持健康体重 预防便秘 5 加强身体锻炼 定期做盆底锻炼 6 及时治疗慢性咳嗽 7 避免肥胖 8 避免长时间提重物 八 尿失禁治疗 1 轻度尿失禁采用保守治疗 肌肉运动 约有70 压力性尿失禁可通过加强骨盆底肌张力的锻炼 症状减轻或纠正 方法 1 每日进行数次紧缩肛门及阴道的运动 2 平躺在床上 每天至少进行仰卧起坐运动2次 3 平卧在床上进行快捷而有规律的伸缩双腿运动 每日3次 方法 4 提倡蹲式排便 蹲式排便有益于骨盆底肌张力的维持或提高 5 中年以上妇女应适量补充雌性激素 6 避免烟 酒 咖啡因等易引发尿失禁的物质 平时不要愁尿 7 注意减肥等 2 药物 绝经妇女可以采用补充雌激素治疗 3 电刺激 通过电极直接刺激阴部神经 使壁内或尿道周围横纹肌被动收缩 增加对尿道的钳制作用 使尿道关闭压升高 针灸方法刺激盆底肌肉 以达到增强盆底肌肉力量的目的 4盆底生物学反馈 一 生物反馈是一种行为训练技术 通过置于阴道或直肠内的电子生物反馈治疗仪检测盆底肌肉活动 并反馈给患者和治疗者 使患者根据这些信号训练 学会自主控制盆底肌的收缩 通过反馈的信息找到正确的锻炼方法 盆底生物学反馈 二 生物反馈治疗可采用不同规格的阴道圆锥置入阴道内 让病人收缩阴道夹持住 井逐渐增加圆锥的重量或体积 以增强病人阴道的收缩力 通过训练 盆底肌不能随意收缩的概率从34 降到6 提示阴道重力锤是产后盆底肌锻炼的有效补充手段 手术 保守治疗失败或严重压力性尿失禁应该接受手术治疗 常见手术方法有 阴道前壁修补 尿道后壁折叠术 膀胱尿道悬吊术 Burch悬吊术 无张力阴道吊带尿道悬吊术等 孕期的盆底肌肉训练 Sampselle研究 孕妇的骨盆肌肉与尿失禁的关系 在怀孕20周后教导孕妇做肌肉收缩运动 并测量产前20到35周 产后6周 6个月 12个月的肌肉强度 结果 尿失禁症状在35周 产后6周 6个月减少 而且与治疗的时间有相关 同时肌肉的力量也逐日增加 在产后8周和16周做骨盆底肌肉运动 产妇会有较低的尿失禁以及较强的肌肉收缩力量 这种效果可以持续到产后建议妇女在产前即开始做骨盆底肌肉收缩运动 好处可以持续到产后12个月 孕妇盆底肌肉锻炼 怀孕期间孕妇的盆底肌肉很可能被削弱 因此加强这些肌肉的力量 对孕妇以及分娩都很重要 特别是肌肉有变弱的妇女 骨盆底肌肉运动 是产后减少持续性尿失禁发生率的重要关键 每天最好练习300到350次 孕妇要像小便憋尿那样用力收紧肌肉 尽可能地多坚持一些时间 然后放松 重复30次 感觉疲劳的时候可以休息一下 大腿肌肉锻炼 以青蛙的姿势坐在地板上 背挺直 将双脚的脚心相对 双手握着脚踝 尽量将双脚向身体靠拢 用