高血压的规范治疗(基层版).ppt

高血压的规范治疗 我国高血压的流行特点 存在 三高 和 三低 现象 患病率 致残率和死亡率高 知晓率 服药率和控制率低 高血压的危害 血压水平升高 高血压的危害 血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素 基线收缩压每升高10mmHg 脑卒中发生相对危险增加49 舒张压每升高5mmHg 脑卒中危险增加46 1收缩压120 139mmHg时 冠心病相对危险比 120mmHg者增高40 在140 149mmHg则增高130 2 我国10组人群研究首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究 几次全国普查显示高血压患病率不断升高 我国人群高血压患病率呈增长趋势 估计目前全国有高血压患者近3亿 14 0 23 3 目前我国高血压患者的高血压知晓率 治疗率和控制率都很低 2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示 高血压患者的知晓率 服药率和控制率较1991年普查数据有所提高 但仍处于非常低的水平 而2000年美国以上三率已分别达70 59 和34 美国2000年 高血压防治的 三个1 3 高血压患者群 有近1 3的人不知道自己有高血压 高血压患者群 不到1 3的人是吃药的 吃药的人群里面 不到1 3的患者高血压得到控制 高血压的定义 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg为高血压 按血压水平将高血压分为1 2 3级 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg单列为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽然低于140 90mmHg 亦应该诊断为高血压 高血压的分类 原发性高血压继发性高血压肾源性肾上腺性血管性其他 原发性高血压 原发性高血压一种以动脉压升高为特征 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病 病因不明 占总高血压患者的90 95 以上 继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 慢性肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压睡眠呼吸暂停综合征皮质醇增多症 继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 夜间睡眠时打鼾 出现呼吸暂停 降压效果差 不易控制 长期口服避孕药者 高血压的分级 高血压危险分层 根据合并的心血管病危险因素 靶器官损害和并存的其它疾病 将高血压患者分为4层危险程度 低危 中危 高危 很高危 按危险分层 量化地估计预后 高血压危险分层的意义 按危险分层 预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率对高血压患者进一步细分 为个体化治疗提供依据 确定治疗方案 帮助患者了解自己的病情 更好的配合治疗 危险分层是全世界评价高血压治疗和管理效果的 金 标准 各级高血压未来10年危险程度 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压分层与危险因素相关表 男性 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动 其他危险因素 脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变 并存的其它疾病 左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量蛋白尿糖尿病 靶器官损害 高血压的分层治疗 高血压诊治流程图 于不同日多次测量收缩压140 179或90 109mmHg 评估心血管病危险因素 靶器官损害及并存的其它疾病 开始改善生活方式 危险分层 高 很高危 中危 低危 立即药物治疗 随访观察3个月后未达标 即开始药物治疗 随访观察6个月后未达标 即开始药物治疗 各危险分层的治疗策略 抗高血压治疗的分层绝对效益 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 正常血压高值 130 139 85 89mmHg 的患者 无论其危险分层如何 均不建议进行降压药物治疗 欧洲JNC8 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg以下 老年收缩性高血压患者推荐收缩压降至140 150mmHg之间 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标140 85mmHg以下 如能耐受可降至130 80mmHg以下 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 营养均衡 控制总热量 规律运动每周5 7次中量运动 持续每30min 次 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 降压药物治疗的原则 逐步降压 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 在2 4周内逐渐降低血压 如未达标 可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值 50 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 常用降压药的选择原则 降压药的选择参考以下各点 有其他心血管病危险因素 靶器官损害 心血管疾病 肾病 糖尿病 降压药影响的其它疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用 选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 常用的降压药 钙拮抗剂 CCB 非洛地平 氨氯地平 硝苯地平中国最多使用的降压药物 受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔利尿剂 双氢氯噻嗪 吲哒帕胺 呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦固定复方制剂 掌握各药物特性 作用机制 适应范围 药效时间等 常用降压药 钙拮抗剂 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 常用降压药 受体阻滞剂 受体阻滞剂 适用于各种不同程度的高血压 尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者 对老年人高血压疗效较差 受体阻滞剂除了具备降压作用还具备心血管保护作用 对合并快速性心律失常 冠心病 慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者 可优先使用 受体阻滞剂 常用降压药 ACEI和ARB 常用降压药 ACEI和ARB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 不但不激活交感神经系统 也不影响心率 ACEI对高 低及正常肾素水平的高血压病均有效 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 在强效降压之外 可对靶器官进行保护 ARB其耐受性好 不良反应少见 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 适用于轻 中度高血压 老年人高血压 高血压合并心功能不全者 能增强其他降压药物的疗效 副作用 低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 推荐小剂量 禁用于痛风 妊娠者慎用 保钾利尿剂 螺内酯 可引起高血钾 不宜与ACEI ARB合用 肾功能不全 高钾者禁用 袢利尿剂 速尿 主要用于肾功能不全 充血性心衰时 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 单药与联合治疗的考虑 初始单药治疗用于 有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于 2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗 2 4周未达标 建议 小剂量的两种药物合用 以后逐渐加量或加其它药 抗高血压药物的联合治疗 JournalofHypertension2007 25 1105 1187 实线表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线表示不推荐用于联合治疗 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg和高于目标血压20 10mmHg高危患者 对象 第一步血压未达标 第二步血压未达标 加其它降压药 如可乐定等 第三步 单药治疗 联合治疗 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 降压药物选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 降压药物常用联合方案 利尿剂 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 受体阻滞剂钙拮抗剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 利尿剂 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量 受体阻滞剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ACEI或ARB慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI 受体阻滞剂等联合治疗 冠心病心绞痛常用 受体阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 高血压防治误区 误区之一没有症状不用药 高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比 有些病人血压很高 但其血压是长期慢性增高 病人已经完全耐受了这种状况 一般不会有什么症状 相反 有些病人血压短期内快速增高 虽然仅轻度升高 症状却很明显 这是个体对血压升高的耐受性问题 另外 有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素 也会呈现不同的症状 因此 凭自我感觉来估计血压的高低 往往是错误的 也容易延误治疗 误区之二 过分害怕药物的副作用 有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用 怕服药损害脑 肝 肾等器官 而惧怕用药物治疗 总以为 是药三分毒 长期服药对身体无益 但是 作为高血压病患者 绝大多数是需要长期甚至终生服药 不能顾此失彼 因噎废食 但对于肝肾功能不全的患者 由于药物在体内代谢受到障碍 加之药物原形及代谢产物在体内积聚 更加重肝肾负担 故肝肾功能不全者 用药时要格外慎重 误区之三 道听途说滥用药 人体血压有节律性的变化 一般在上午和下午有两次高峰 夜间血压较白昼低 而高血压病人往往这种节律消失 血压变化大 清晨醒后变化最大 患者容易在早晨和夜间发生脑卒 传统降压药多为短效制剂 需每日3次服用 维持作用时间短 无法使24小时的血压均控制在正常范围内 目前多主张应用长效降压药物 由于高血压病人个体差异 药物的选择应该听取医师的建议 不要随便参照他人的治疗方法 误区之四 只知道服药 不知道复查 经常复查可以了解药物的疗效 其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据 误区之五 降压过快过低 一些高血压病人希望血压降得越快越好 这种认识是错误的 因为 血压降得过快或过低会使病人感到头晕 乏力 还可诱发脑血栓形成等严重后果 尤其是老年人要注意平稳降压 误区之六 擅自停药 有的高血压病患者 经药物控制症状缓解或消失 血压降至正常以后 误认为病已治好 擅自停用降压药物 其实 高血压病是不能治愈的疾病 绝大多数需终生服药 即使通过药物治疗血压降至正常以后 仍需用药物进行维持 仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼 否则会造成高血压卷土重来 这样血压上下波动太大 既造成药物控制难度 也容易造成对身体的伤害 误区之七 频繁换药 药物效能的发挥有一个循序渐进的过程 随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来一点 服药没几天 见血压控制不理想 既认为