妊娠时限异常流产早产过期妊娠精PPT课件.ppt

妊娠时限异常 妊娠时限异常 十月怀胎 瓜熟蒂落 足月分娩 37周 42周 提前 强扭的瓜不甜 流产 早产流产 28周早产 28周 37周 延后 藤干瓜瘪 过期妊娠 42周 流产 早产 过期妊娠定义 流产定义 妊娠不足28周 胎儿体重不足1000g而终止者 称为流产 早产定义 自末次月经第一日开始计算 妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产 过期妊娠定义 平素月经周期规则 妊娠达到或超过42周 294天 尚未分娩者 称为过期妊娠 重庆市涪陵中心医院妇产科谌雯丽 流产abortion 概念 自然流产 指妊娠不足28周 胎儿体重不足1000g而终止者 发生率10 15 早期流产多见 占80 其中2 3为隐性流产 也称生化妊娠 分类 1 流产方式分类 2 时间分类自然流产spontaneousabortion早期流产eralyabortion 12周孕 人工流产artificialabortion晚期流产lateabortion 12周孕至 28周孕 3 临床分类 4 流产特殊情况先兆流产threatenedabortion稽留流产missedabortion难免流产inevitableabortion复发性流产habitualabortion不全流产incompleteabortion流产合并感染septicabortion完全流产completeabortion有生机儿 病因 1 胚胎因素 胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因 占50 60 染色体数目异常三体 X单体 三倍体及四倍体 染色体结构异常断裂 倒置 缺失和易位 感染 药物均可引起染色体异常 2 母体因素 全身性疾病 高热 感染 孕妇严重贫血或心衰 慢性肾炎或高血压等均可发生流产 生殖器官异常 子宫畸形 子宫肌瘤 宫颈内口松弛等 内分泌异常 黄体功能不足 甲状腺功能低下 可引起胚胎发育异常而发生流产 强烈应激与不良习惯 外伤 手术及精神创伤 过量吸烟 酗酒 咖啡及毒品等均可发生流产 免疫功能异常 妊娠犹如同种异体移植 胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系 使胚胎不被排斥 若母儿双方免疫不适应 则可引起母体对胚胎的排斥而致流产 3 父亲因素 研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产 4 环境因素 过多接触放射线和砷 铅 甲醛 苯等化学物质均可引起流产 12 病理 孕周 8w 胎盘发育不成熟 易与底蜕膜分离 出血不多 根据不同孕周胎盘发育情况而不同 孕6周示意图 13 病理 妊娠8 12w 胎盘绒毛发育茂盛 与底蜕膜联系较牢固 常不易完整排出 致使出血多 妊娠11周示意图 14 病理 妊娠12w后 胎盘已完全形成 先腹痛后排出胎儿 胎盘 妊娠20周示意图 15 临床表现 阴道流血腹痛根据流产发生的时间不同 症状不同 可分为 早期流产 先阴道流血 再腹痛晚期流产 先腹痛 再阴道流血 16 临床类型 先兆流产 threatenedabortion 难免流产 inevitableabortion 不全流产 incompleteabortion 完全流产 completeabortion 特殊类型 稽留流产 missedabortion 复发性流产 recurrentspontaneousabortion 流产合并感染 septicabortion 流产的临床类型 流产的临床类型 实际上是流产发展的不同阶段继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产 各种类型流产的相互鉴别诊断 19 特殊类型 诊断 病史体征辅助检查 对诊断有困难者 可采用 l 妊娠试验 尿HCG 连续测定血 HCG的动态变化 2 B超 对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值 3 其他检查 孕激素测定可以协助判断先兆流产的预后 习惯性流产可行染色体检查 注意动态观察 宫颈功能不全的诊断 有不明原因晚期流产 早产或未足月胎膜早破史 且分娩前或破膜前无明显宫缩 胎儿存活 应怀疑宫颈功能不全 非孕期 妇科检查发现宫颈外口松弛明显 宫颈扩张器探查宫颈管时 宫颈内口可顺利通过8号扩张器 妊娠期 无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上 宫颈管缩短并软化 此外B超测量宫颈内口宽度 15mm均有助于诊断 鉴别诊断 早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠 尤其宫颈妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血 23 诊断与处理 先兆流产 诊断 症状 阴道流血少 下腹隐痛妇检 宫口未开 子宫大小与停经周数相符妊娠物存活 未排出处理原则 保胎保胎前注意胚胎是否存活卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片 甲低者 经休息等治疗后可继续妊娠 若出血和腹痛加重则发展为难免流产 24 诊断与处理 难免流产 诊断 症状 阴道流血增多 下腹痛加剧妇检 宫口扩张 妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则 早期流产 及时清宫晚期流产 药物加速胚胎或胎儿排出必要进行清宫术 25 诊断与处理 不全流产 诊断 症状 妊娠物部分排出部分残留于宫内大量阴道出血 甚休克妇检 宫口扩张 活动性出血 妊娠物堵塞于宫颈口内或残留于宫内子宫小于停经周数处理原则 及时清宫 必要时输液 抗休克抗炎等治疗 26 诊断与处理 完全流产 诊断 症状 妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检 宫口关闭子宫接近正常大小处理原则 观察 不需特殊处理 27 诊断与处理 稽留流产 诊断 症状 早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检 宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则 子宫小于12孕周 清宫子宫大于12孕周 药物引产 术前应排除凝血功能障碍 28 诊断与处理 复发性流产 黄体功能不足黄体酮 hCG子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14 18周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗 LIT治疗 诊断 同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产处理原则 全面检查流产原因 对因治疗 29 诊断与处理 流产合并感染 诊断 症状 流血时间长组织物残留妇检 子宫压痛脓性分泌物处理原则 控制感染尽快清宫术 目的和要求 掌握流产的不同阶段的病理 临床表现和处理 熟悉几种特殊情况的临床表现 以及其不同的处理原则 早产Pretermbirth 每年英国有60万例活产 早产的比率接近 约有8000例胎儿出生时体重低于1500g每年约有1600例死亡5100例发现有中等肾功能不全的畸形每年约有600例发展成为脑瘫 approx 15millionRMB child 33 定义 妊娠 28周至 37周间分娩 占分娩总数5 15 随着早产儿的治疗及监护手段不断进步 生存率提高 伤残率下降 国外有学者认为早产定义提早到孕24周或孕20周 发病率 定义 早产娩出的新生儿特征 1000g 体重 2500g各器官发育均不成熟15 早产儿于新生儿期死亡8 存活 但有智力障碍或神经系统后遗症 早产儿的定义和特征 自发性早产最常见 占45 未足月胎膜早破早产治疗性早产 早产的分类 按发生原因 早产的原因 孕妇方面 胎盘胎儿方面 医源性因素 年龄40岁 体重 45kg 营养不良 流产 早产史 吸烟 酗酒习惯 伴急慢性疾病 子宫颈机能不全 子宫畸形 孕妇方面 高危因素 子宫畸形类型 双子宫 双角子宫 子宫纵隔等 早产原因 双胎 羊水过多等子宫过度膨胀 胎盘早剥 前置胎盘 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 占早产的30 40 胎儿胎盘方面 早产原因 早产的原因 医源性因素 母儿安全受到威胁 医生决定提前终止妊娠者 早产原因 阴道流血或血性分泌物 早产的诊断 规则宫缩不断加强 宫颈口扩张至3cm或胎膜早破 早产不可避免 子宫收缩 临床征象 注意与妊娠晚期的不规则宫缩相区别 不规则 无痛感 不伴宫颈管消失和宫口扩张等改变 规律或不规律宫缩 伴宫颈管进行性缩短 先兆早产 规则宫缩 20分钟 4次 或60分钟 8次 伴有宫颈的进行性改变 宫颈口扩张1cm以上 宫颈容受 80 早产临产 早产的预测 漏斗宽 漏斗长 宫颈长度 方法 阴道超声 测量宫颈管长度及宫颈内口漏斗形成情况 宫颈长度 25mm或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短 提示早产风险大 早产的预测 阴道后穹隆棉拭子 检测胎儿纤维连结蛋白 孕20周后 fFN 50ng ml 提示胎膜与蜕膜分离 早产可能 43 治疗原则 若胎膜完整 尽量保胎至34周 早产的治疗 原则 胎膜已破 早产不可避免 早产的治疗 原则 胎膜未破 胎儿存活无窘迫无严重妊娠合并症及并发症 抑制宫缩延长孕周 提高早产儿存活率 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 4 控制感染 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 4 控制感染 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 用药指征 34周者 用法 地塞米松6mgimQ12h 4次 促胎肺成熟 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 4 控制感染 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 根据作用机理药物分5类 子宫收缩抑制剂的类型 代表药物 利托君 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 Atosiban 阿托西班 作用机制 肾上腺素能受体激动剂 钙离子拮抗剂 催产素拮抗剂 兴奋子宫肌 2受体 拮抗钙离子 阻滞钙通道 抑制前列腺素合成 催产素受体阻断药 抑制宫缩药物 前列腺素合成酶抑制剂 钙通道阻滞剂 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 4 控制感染 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 细菌学 感染指标 据药敏选用抗生素 细菌学 感染指标 无需使用 未足月胎膜早破 预防性使用抗生素 控制感染 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 4 控制感染 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 宫缩增强 无法控制时 有宫内感染时 权衡利弊 弊大于利时 孕周 34周 停止安胎 终止妊娠指征 早产治疗 2 促胎肺成熟 1 卧床休息 3 抑制宫缩 5 终止妊娠指征 6 分娩期处理 大部分可阴道分娩 阴道后 侧切开 胎位异常者选择剖宫产 4 控制感染 分娩期处理 52 1 预防泌尿生殖道感染2 预防妊娠合并症及并发症3 明确宫颈机能不全者 宫颈环扎术 14 18周 预防仅针对单胎 多胎尚无循证医学证据 早产的预防 53 4 怀疑宫颈机能不全者 阴道用黄体酮宫颈环扎术子宫托 择期宫颈环扎术应激性宫颈环扎术紧急宫颈环扎术 早产的预防 病例 患者36岁 因停经28 4周 阴道流水19小时 于2006年5月26日入院 LMP 2005年11月6日 EDC 2006年8月13日 平素月经规律 停经50天出现早孕反应 孕18周感胎动 孕7周产检B超提示 宫内孕 胎儿生长与孕周相符 定期产检 化验均正常 入院前19小时 无明显诱因出现阴道流水 无腹痛 月经初潮16岁 5 35天 无痛经 24岁初婚 34岁再婚 爱人40岁 体健 G4P1 15年前足月妊娠阴道分娩一女婴 健在 既往体健 否认高血压 糖尿病 否认药物过敏史 个人史无特殊 否认家族遗传病史 父母体健 查体 T36 8 P90次 分 R20次 分 P110 75mmHg 一般情况好 心肺查体未见异常 产科情况 宫高25cm 腹围105cm 头先露 胎心149次 分 未衔接 可触及弱宫缩 持续20 25秒 间隔7 8分钟 有液体值阴道流出 清亮 肛查宫口未开 宫颈管消失60 头先露 2 问题 Q1该患者的产科诊断 Q2该患者是否应该开始药物治疗 Q3该患者的治疗目标是什么 Q4治疗过程中出现阴道流液 如何选用抗菌素 过期妊娠posttermpregnancy 57 定义 妊娠 42周尚未分娩 占分娩总数3 15 发生率 病理 1 胎盘胎盘功能正常 稍重胎盘功能减退 2 羊水量明显减少 孕42周后约30 发生羊水过少 粪染率增加 为足月孕的2 3倍 若伴羊水过少 则粪染率达71 病理 3 胎儿生长模式 与胎盘功能有关 胎盘功能正常 胎盘功能减退 1 正常生长或巨大儿 病理 2 胎儿过熟综合征 小老人 3 胎儿生长受限 围产儿 母体 增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征胎儿窘迫 胎粪吸入 新生儿窒息巨大儿发病率及死亡率升高 过期妊娠对母儿的影响 准确核实孕周 确定胎盘功能是否正常是关键核实孕周 按病史 末次月经 排卵日期 性交日期 按临床 早孕反应时间 胎动出现时间 按检验 B型超声测量 血hCG增高的时间判断胎儿安危 胎动计数 电子胎儿监护 无应激试验 NST 或OCT B型超声测胎动 胎儿肌张力 胎儿呼吸运动及羊水量 脐血流仪查胎儿脐动脉血流S D比值 羊膜镜 诊断 处理 避免过期妊娠 妊娠41周终止妊娠 处理 1 胎儿情况良好