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血液系统肿瘤 包头市肿瘤医院放疗科丁力 血液系统肿瘤 恶性淋巴瘤 霍奇金病HD和非霍奇金病NHL 白血病浆细胞肿瘤郎罕组织细胞增多症 第一节霍奇金病 HD 一 病理分型二 临床特点三 临床分期四 早期 期 HD的预后因素及其治疗分组五 HD的治疗六 HD的放射治疗技术七 HD放射治疗反应 第一节霍奇金病 HD 一 定义及其病理分类恶性淋巴瘤 ML 是起源于淋巴结和淋巴结外组织的或器官的恶性增生性疾病 恶性淋巴瘤 ML 分为 霍奇金病 HodgkinDisease HD 和非霍奇金淋巴瘤 Non HodgkinLymphomas NHL 霍奇金病 HD 1965年Rye国际会议将HD分为四种病理分类淋巴细胞为主型 LP 常见于年轻人 多为早期 全身症状少 预后最好 结节硬化型 NS 纵膈受累较多 1 3患者有全身症状 预后次之 混合细胞型 MC 在我国较多 多为晚期 预后更次 淋巴细胞消减型 LD 占HD的5 多见于年龄大者 晚期多见 晚期多 全身症状重 预后最差 霍奇金病 HD 病理分类 1994年国际淋巴瘤研究组提出新的欧美淋巴瘤分类方案 根据基因免疫表型和遗传特点将原淋巴细胞为主型 LP 的HD分为以结节硬化型 NS 和混合细胞型 MC 为主的经典HD和结节淋巴细胞为主的HD两类 国际卫生组织 WHO 进一步修改 将原原淋巴细胞为主型 LP 分为淋巴细胞富有的经典型HD和结节淋巴细胞为主型 NLP 二 HD的临床特点 绝大多数首发于淋巴结内 沿淋巴结顺序扩展 呈向心性发展 晚期可出现结外侵犯 至骨髓受侵 临床表现主要为无痛性淋巴结肿大 孤立或多个融合 质地中等 软或韧 抗生素治疗有时可缩小 但总体表现为进行性增大 肿块较小时 可活动 当肿块大且侵及邻近组织时 肿块可固定 巨大肿块可侵及邻近皮肤 二 HD的临床特点 80 的HL发生于横膈上淋巴结 并常侵犯纵隔淋巴结 10 20 的病人原发于膈下淋巴结 节结性淋巴细胞为主型HL的临床特点 结节性淋巴细胞为主型HL占全部HL的5 6 中位发病年龄30岁 但青年人和老年人均可发病 男性多见 男女比为3 1或更高 三 HD的临床分期 AnnArbor分期要点 1 用下标X表示大肿块 2 对 期患者标出受侵淋巴结区域数 3 期患者分为 1和 2 大肿块的定义为肿瘤最大直径 10cm 大纵膈肿块有两种定义 肿瘤最大横径和胸5 6间胸廓横径只比 1 3 立位胸正侧位肿瘤最大横径和胸廓最大横之比 1 3 三 HD的临床分期 期病变局限于一个淋巴区 或淋巴以外的单一器官或部位 E 期病变侵犯2个以上淋巴区 但均在横隔的一侧 或淋巴结以外的单一器官或部位受侵加 个以上淋巴结累及 但仍在横隔的一侧 E 受累及的淋巴区可用数字注明 三 HD的临床分期 期病变跨横膈两侧淋巴区 也可同时侵犯淋巴以外的局限器官或部位 E 或侵犯脾脏 S 或两者均受侵 SE 期1个或1个以上的淋巴以外器官或部位的弥漫受侵 可伴有或不伴有淋巴结肿大 三 HD的临床分期 A组 无全身症状B组 有下列症状之一或几种症状并有 1 380C以上不明原因发烧 2 夜间盗汗 3 6月内原因不明体重减轻10 根据临床症状 各期均可分为A B两组 四 早期 期 HD的预后因素及其治疗分组 早期 期 HD的预后因素能够预测治疗后肿瘤复发的危险性和生存率 根据预后影响因素分为2 3组 即预后级好或预后好的早期HD及预后不良的早期HD 这些因素决定首程治疗方案和临床计划 临床分期 CS 期HD的预后不良因素 高龄 男性 混合细胞型 MC 和淋巴细胞消减型 LD B组症状 大纵膈肿块 淋巴结受侵区域多 血沉增快 贫血和低蛋白血症 五 HD的治疗 一 放疗前准备 1明确诊断和分期 尽可能取得病理诊断 2了解患者的一般情况及肝肾功能 3需进行大面积不规则野照射者 应用适形放疗或低熔点金属挡块 五 HD的治疗 二 关于淋巴瘤照射范围的名词解释1 局部照射 照射肿块局部2 受累野 IF 照射 照射受累淋巴区 3 区域性照射 照射受累及的淋巴区或加相邻淋巴区4 全淋巴结照射 TNI 斗篷野 mantal 包括全颈 锁骨下 腋下 纵膈及肺门淋巴区 小斗篷野 mini mantal 不照射纵膈及肺门淋巴区 倒Y形野 包括腹主动脉旁 髂总和髂内外动脉旁及腹股沟淋巴区 锄形野 腹主动脉旁照射部分向左延伸包括脾脏 五 HD的治疗 5 次全淋巴结照射 STNI 包括斗篷野 倒Y形野和锄形野 不照射盆腔淋巴区 6 全淋巴结样照射 TLI 包括斗篷野 全腹部和腹股沟淋巴区 7 全身照射 TBI 8 次全身照射 STBI 挡头部和四肢 9 半身照射 HBI 五 HD的治疗 三 预后好的早期HD的治疗放疗和综合治疗 化疗加放疗 是早期HD的有效治疗方法 综合治疗和单纯放疗比较 显著改善了无病生存率 但未改变总生存率 放疗后复发可以被化疗成功挽救治疗 预后好的早期HD的治疗考虑综合治疗和单纯放疗 预后不良的HD行化疗和放疗综合治疗 五 HD的治疗 三 预后好的早期HD的治疗 1 HD单纯放疗照射范围病理分期 期膈上HD斗篷野照射 临床分期 行次全淋巴结照射即斗篷野 锄形野照射 2 化 放疗综合治疗化 放疗综合治疗后复发 挽救治疗疗效差于单纯放疗 不主张对预后好的早期HD用化 放综合治疗 五 HD的治疗 三 预后好的早期HD的治疗 3 化 放综合治疗的照射野及照射剂量照射野 受累野照射 剂量 化疗达CR后 剂量可减之25 30Gy 4 综合治疗的化疗方案及化疗周期数一般用ABVD 阿霉素 博莱霉素 长春花碱 氮烯咪胺 一般现行3 4周期化疗 再继续放疗 五 HD的治疗 三 预后好的早期HD的治疗 5预后好的早期HD的治疗建议最佳方法尚未确定 可作次全淋巴结照射或综合治疗 五 HD的治疗 四 预后不良的早期HD的治疗 1化 放疗的综合治疗ABVD为目前标准方案 主张先进行4 6周期化疗 再行受累野照射 2纵膈肿块残留的判断放疗后胸片持续性增宽并非肿瘤残留病变 放疗后缩小相对于单纯化疗 纵膈增宽复发率较高 五 HD的治疗 五 晚期HD的治疗 以化疗为主 晚期HD的化疗仅达部分缓解或疗前肿块 5cm时 需做受累野照射 五 HD的治疗 六 HD的治疗原则 设计方案时需考虑三方面的临床情况即分期 组织学分型 分组HD治疗原则 A A淋巴细胞为主型 LP 结节硬化型 NS 进行次全淋巴结照射 STNI 混合细胞型 MC 淋巴细胞消减型 LD 进行全淋巴结照射 TNI B B 进行全淋巴结照射 TNI 需加化疗 伴B症状 MC或LD 巨大纵隔 LP NS进行全淋巴结照射 TNI MC LDTNI 化疗 化疗为主 辅以放疗 五 HD的治疗 七 儿童HD的治疗 儿童HD可先用6周期ABVD方案化疗 如未达CR 则行受累野照射 20 25Gy儿童HD化疗效果优于成人 化疗达CR后可不必放疗 六 HD放射治疗技术 选择放射源最好能直线加速器照射剂量扩大野照射剂量30Gy后再对受累淋巴结区追加10Gy照射 器官保护肺 脊髓 喉 肱骨头 睾丸 七 HD放射治疗反应 急性反应照射区毛发脱落 咽喉疼痛 味觉改变 口干 放射性食道炎症状晚期反应包原发括肺和心脏的毒性 甲状腺功能低下 第二原发肿瘤 盆腔照射产生毒副作用 化疗的长期毒副作用主要是对生殖能力的损害和第二原发肿瘤 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类NHL病理上为一组异质性疾病 其病理分类远比HD复杂 而且分类的变化发展迅速 NHL不仅侵犯淋巴结 也常侵犯结外组织和器官 肿瘤常有跳跃播散现象 易侵犯骨髓 较早出现血行播散 且呈离心性发展 HD和NHL临床特征比较 HD好发于年轻患者局限性淋巴结区域结外病变少见邻近侵犯很少侵及骨髓B症状多见全身衰竭少见常侵犯纵隔治愈率高 NHL好发于年纪较大者常见晚期病变表现结外病变多见跳跃侵犯常侵及骨髓B症状少见全身衰竭多见很少侵犯纵隔预后差 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类NHL是一组病而不是一种病其病理分类相当复杂国外病理学者至少提出六种病理分类方法1966年Rappoport分类法1982年美国国立癌症研究所提出国际分类三大类10个亚型 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类 一 WHO分类每个病种都是一个独立的实体 二 美国癌症综合网络 NCCN 临床归类法目前尚无对上述NHL分类法作正式临床归类 仅供参考 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类 三 WHO分类法的特点1 分成三大类 B细胞 T NK细胞及HD 2 综合形态学 免疫学表型 遗传学特征 临床表现和过程作为各个类型的分类依据 3 包括了淋巴细胞型白血病在内 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类4 NHL各病理类型间临床特征比较 低度 中度和高度恶性NHL间临床表现有很大差异 5 大细胞淋巴瘤 LCL PS 期多达45 50 骨髓侵犯率低 仅10 14 好侵犯韦氏环 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类 四 临床分期及国际预后指数 IPI 指标0分1分指标年龄 60岁 60岁行为状态0或1级2 3 4级AnnArbor分期 或 期 或 期LDH正常升高节外病变 部位数 1个部位 1个部位 第二节非霍奇金淋巴瘤 NHL 一 NHL病理分类 四 临床分期及国际预后指数 IPI 每个不良预后因素计1分0 1分为低危 2分为中低危 3分为中高危 4 5分为高危IPI主要用于侵袭性NHL 指导治疗 判断预后 三 临床分期及依据当病理诊断为恶性淋巴瘤 要进行比较全面的检查 准确分期 1 病史 症状2 体检 体征3 实验室检查4 影像学检查5 骨髓穿刺 1971年AnnArbor会议 期淋巴结区域韦氏环 全颈 锁骨下 腋窝 滑车上 纵隔 肺门 主动脉旁 脾 髂部 腹股沟等A B组A 无全身症状B 症状之一380C以上不明原因发烧盗汗6月内原因不明体重减轻10 四 关于淋巴瘤照射范围的名词解释1 局部照射2 区域性照射3 全淋巴结照射 TNI 斗篷野 mantal 小斗篷野 mini mantal 倒Y形野 锄形野 4 次全淋巴结照射 STNI 5 全淋巴结照射 TLI 6 全身照射 TBI 7 次全身照射 STBI 8 半身照射 HBI 五 治疗原则设计方案时需考虑三方面的临床情况即分期 组织学分型 分组HD治疗原则 A A LP NSSTNIMC LDTNI B B TNI需加化疗 伴B症状 MC或LD 巨大纵隔 LP NSTNIMC LDTNI 化疗 化疗为主 辅以放疗 NHL治疗原则低度恶性 治疗不必过分积极 局部扩大野根治性放疗 全身小剂量放疗或COPP局部放疗中度恶性 A 局部扩大野根治性放疗 B 局部扩大野根治性放疗 放疗后加用CHOP化疗4周期 以化疗为主 CHOP BACOP4 6周期 辅以局部放疗高度恶性 2 3周期CHOP方案化疗后 局部扩大野放疗 再巩固化疗 化疗为主 辅以局部放疗 六 结外NHL1 NHL原发于韦氏环2 鼻腔 副鼻窦NHL3 黏膜相关组织NHL4 蕈样霉菌病5 原发性中枢神经系统淋巴瘤6 睾丸恶性淋巴瘤 六 预后影响预后的因素 性别 年龄 分期 分型 B症状 累及部位及数量 肿块大小国际预后指数 IPI 年龄 分期 一般状况 结外侵犯 LDH 泌尿系统肿瘤 肾癌carcinomaofthekidney 一 概况少见 约占全部恶性肿瘤的1 2 治疗以手术为主放疗作为手术前后的辅助治疗 一 病理类型1 腺癌主要生长在肾髓质部可向肾被膜浸润很少向肾盂穿透镜下可分乳头状癌颗粒状癌透明细胞癌 2 移行细胞癌主要生长在肾盂恶性度高对放疗不太敏感3 鳞癌极为少见4 肾母细胞瘤肾胚胎组织起源对放疗极为敏感 三 扩散途径1 直接扩散2 血行转移常见部位为肺 骨 皮下组织 脑3 通过椎后静脉丛转移可发生多种罕见部位4 淋巴转移肾蒂 腹主动脉旁 纵隔气管旁 乳糜池 胸导管 锁骨上 四 放疗适应症1 术前放疗2 术后放疗肿瘤残留 肿瘤巨大 侵犯肾盂 包膜 周围脂肪组织 淋巴结转移 肾静脉侵犯 瘤栓3 术前 手术 术后放疗4 姑息性单纯放疗 五 放疗方法靶区 全肾区 或肾窝 同侧肾门肾静脉双侧腹主动脉旁淋巴结部分肝脏 右肾癌时 剂量 术前DT35 40Gy术后DT50Gy 膀胱癌 bladdercarcinoma 一 概况占全部癌症的1 23 1 9 男多于女 50 70岁年龄组好发 血尿和膀胱刺激症为主要症状 病理分型有移行细胞癌 90 以上 鳞癌和腺癌 二 放疗适应症1 术前放疗B2期 侵犯深肌层 C期 侵犯脂肪层 2 术后放疗病变广泛手术未能切净 肿瘤残留或腹壁种植 盆腔淋巴结转移或盆腔内种植 术中放疗4 姑息性单纯放疗5 腔内或组织间照射 睾丸肿瘤 tumorsofthetestis 一 概述占男性癌瘤的1 2 95 为生殖细胞来源 其他少见肿瘤有睾丸间质细胞或支持细胞瘤 恶性淋巴瘤和横纹肌肉瘤 偶有恶性间皮瘤和黑色素瘤 二 病理生殖细胞瘤精原细胞瘤40 50 胚胎瘤15 20 畸胎癌10 12 绒毛膜上皮癌1 2 非生殖细胞瘤 三 淋巴引流深层 来自睾丸实质和附睾终止于下腔静脉外 前 及腹主动脉旁淋巴结浅层 来自睾丸鞘膜和阴囊皮肤汇集于腹股沟淋巴结 四 临床表现睾丸无痛性肿块 有坠胀感五 诊断肾功能 AFP HCG LDH 胸片 腹B超 必要时腹X CT 六 分期 RoyalMarsden医院临床分期 期 肿瘤局限于睾丸 无淋巴结或远处转移