胸椎骨折护理查房.ppt

病例汇报 汇报人 黄淼指导老师 彭燕 病例汇报 基本信息 姓名 杨际贵 出生地 重庆市 性别 男 职业 装修 年龄 62岁 民族 汉 文化程度 小学 婚姻 已婚 既往史 胃穿孔 过敏史 无 社会家庭支持情况 城乡医保家属照顾 入院时间 2017 05 17 主诉 跌倒致腰背部疼痛活动受限2天 病例汇报 基本信息 病情介绍 患者 男 62岁 于17 5因在家不慎跌倒致腰部疼痛活动受限2天以胸12压缩骨折入院 入院时生命体征正常 疼痛4分 Braden17分 hendrich5分 Barthel35分 患者患者既往高血压病史 30年前因胃穿孔行剖腹探查及胃修补术 3年前行右前臂脂肪瘤切除术 完善相关检查 于5月19日在局部麻醉下形经皮穿刺胸12椎体成形术 术毕返回病房 予止痛消肿 改善循环 活血化瘀 抗骨质疏松等对症治疗 现患者为二级护理 低盐低脂饮食 疼痛评分3分 Braden评分22分 Hendrich评分1分 Barthel评分95分 病例汇报 检查 辅助检查 X片及CT提示胸12压缩骨折 MRI提示胸12压缩骨折 腰2 3腰3 4膨出腰5骶1突出 骨密度检查T值 3 5提示骨质疏松 彩超提示左室舒张功能减退 肝内囊性占位 病例汇报 诊断 诊断 胸12压缩骨折 重度骨质疏松 腰2 3腰3 4椎间盘膨出 腰5骶1椎间盘突出 原发性高血压2级 病例汇报 护理诊断 病例汇报 术后诊断 护理措施 术前护理问题P1 疼痛P2 脊髓损伤的可能P3 自理能力下降P4 知识缺乏P5 焦虑 病例汇报 护理诊断 措施 评价 护理措施 1心理护理加强与患者沟通了解主诉患者及家属讲解胸椎骨折疾病相关知识发放了骨质骨质疏松腰椎间盘突出经皮穿刺锥体成形手术等疾病宣教册让患者正确认识疾病及治疗方案减轻焦虑2生活护理放置床头铃于患者易取用处指导患者床上大小便的方法协助患者翻身等指导家属完成患者的日常护理保持皮肤清洁保证患者舒适3疼痛护理向患者讲解疼痛相关知识正确认识疼痛指导患者如何正确评估疼痛卧床休息平卧硬板床腰围带保护每日对患者疼痛情况进行评估并记录4合理用药 病例汇报 护理诊断 措施 评价 护理措施 5饮食指导嘱家属为患者准备易消化粗纤维高蛋白低盐低脂饮食如廋肉鸡蛋牛奶鱼肉炖汤等多食蔬菜水果多饮水禁过咸过油食物加强营养增强抵抗力6功能锻炼直腿抬高双下肢踝泵运动等防下肢静脉血栓深呼吸锻炼肺部感染7检查检验追踪患者D2聚体及彩超等检查检验报告结果8完善术前宣教做好术前体位练习饮食宣教针对pvp手术进行术前俯卧位体位练习予手术护理常规及用物清单等发放并做好讲解 病例汇报 护理诊断 护理措施 评价 手术前一日患者疼痛评分2分 barthel评分35分 对胸椎骨折及腰椎间盘突出疾病有部分了解知晓手术方式及配合完善术前准备知晓饮食及掌握部分功能锻炼 焦虑症状缓解配合治疗 暂无感染及深静脉血栓形成指征 未发生皮肤压力性损伤 病例汇报 术后诊断 护理措施 术后护理问题P1 疼痛P2 骨水泥外渗的可能P3 自理能力下降P4 知识缺乏P5 骨折的可能 病例汇报 护理诊断 措施 评价 护理措施 1严密观察使用心电监护仪加强对患者生命体征监测加强巡视双下肢感觉运动及循环观察告知等专科仪器使用宣教2疼痛护理指导患者正确使用镇痛泵观察用药反应其余同术前3合理用药进行唑来磷酸钠骨化三醇钙d3片等补钙抗骨质疏松治疗用药前做好药物作用及副作用宣教完善肾功能检查及补液治疗减轻药物不良反应了解患者主诉严密观察用药后反应4饮食宣教饮食同术前5检查检验术后影像学及检验学复查 病例汇报 护理诊断 措施 评价 护理措施 6功能锻炼指导患者术后第一天卧床休息术后第二天遵医嘱指导患者下床活动指导患者先佩戴腰围带后先坐无头晕再下床活动严格留陪着合适衣裤鞋子进行防跌倒知识宣教预防跌倒指导患者五点式腰背肌锻炼循序渐进避免久坐以卧床休息为主 病例汇报 护理诊断 护理措施 评价 疼痛2分Braden22分hendrich1分Barthel95分对功能锻炼部分掌握合理饮食未发生骨水泥外渗神经损伤感染 未发生跌倒及再次骨折 总结评价现患者为住院第七天 二级护理 低盐低脂饮食 精神及食