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风湿性疾病 rheumaticdiseases 风湿病是一门与临床及基础众多学科相互交叉 相互渗透的学科 临床表现复杂多样 这也是该类疾病容易误诊的主要原因之一 rheumaticdiseases 重点内容 风湿性疾病的相关概念 风湿性疾病的分类及主要病种 风湿性疾病的临床特点及诊断要点 风湿性疾病的治疗原则及主要方法 风湿 Rheuma 源于古希腊语 指一种流动的物质 反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病 Rheuma一词早在西方意同Catarrhos 卡他尔 即炎症 含疼痛意思 目前认为风湿是指关节 关节周围软组织 肌肉 骨出现的慢性疼痛 风湿性疾病 rheumaticdiseases 是指一大类病因各不相同 但均累及关节及其周围组织的疾病 结缔组织病 Connectivetissuedisease CTD 一般是指病变主要发生于结缔组织 具有组织的粘液样水肿 纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病 是风湿性疾病的一大类 自身免疫性疾病 Autoimmunitydisease AID 一般是指由于机体的免疫调控机制失常 引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病 许多风湿性疾病是自身免疫性疾病 一 风湿性疾病的临床特点 1 属自身免疫病 其发生与感染 遗传因素 性激素等因素有关 2 基本病理改变为结缔组织及血管的慢性炎症 3 患者可有多系统 多脏器受累 4 发病情况差异大 为异质性疾病 5血清学检查 多种自身抗体 6 对糖皮质激素及免疫抑制剂类药物治疗有一定反应 7 早期诊断 合理治疗 病情及预后均可明显改善 风湿性疾病 5D 病程呈慢性 反复发作 进行性 最终可导致残疾或死亡 国外描述结缔组织病转归时称之为5 D 痛苦 discomfort 残废 disability 死亡 death 药物中毒 drugtoxity 经济损失 dollarlost 二风湿病日益受到重视的原因1 风湿病患者大量存在 2 该类疾病病因不明 缺乏特异性治疗 可引起相当高的致残率和病死率 3 随着基础免疫学研究的快速发展 对该类疾病发病机制及新的诊断治疗方法不断出现 4 与其它学科 专业关系密切 三 常见风湿性疾病的发病情况 风湿性疾病在我国发病并不少见 据流行病学调查以16岁以上人群为例RA0 32 0 36 AS0 25 SLE0 07 pSS0 3 OA50岁以上50 四风湿性疾病的分类 1 弥漫性结缔组织病2 与脊柱相关的关节炎3 骨关节炎4 感染所致风湿性综合征5 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病6 肿瘤7 神经血管疾病8 骨与软骨疾病9 关节外疾病10 其他有关节表现的疾病 临床中最为常见的风湿性疾病有四大类弥漫性结缔组织病血清阴性脊柱关节病骨关节炎晶体性关节炎 弥漫性结缔组织病 1 类风湿关节炎 rheumatoidarthritisRA 2 幼年型关节炎 3 红斑狼疮 systemiclupuserythematosusSLE 4 硬皮病 sclerodema 5 弥漫性筋膜炎 有或无嗜酸粒细胞增多症 6 多肌炎 polymyositisPM 7 坏死性血管炎和其它血管性疾病 vasculitis 8 干燥综合征 sjogrenssyndromeSS 9 重叠综合征 10 其它风湿性多肌痛脂膜炎复发性多软骨炎结节红斑 并发脊柱炎的关节炎 血清阴性脊柱关节病 1 强直性脊柱炎 ankylosingspondylitisAS 2 Reiter综合征 ReitersyndromeRS 3 银屑病关节炎 psoriaticarthritisPsA 4 炎性肠病关节炎 enteropathicarthritis 骨关节炎 osteoarthritis OA 晶体性关节炎痛风 Gout 五 风湿系统疾病的诊查 1 病史采集年龄 性别 职业 主要症状 病情经过 治疗经过和用药情况 既往史 家族史等 2 症状 1 疼痛炎性疼痛 下午及晚间加重 机械性损伤疼痛 与特殊动作相关 臀部及下肢疼痛在走下坡路时加重 多与脊柱炎相关 夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛 痛风 全身性疼痛 风湿性多肌痛 纤维肌痛综合征等 Thedoctorwillreviewthepatient smedicalhistory conductaphysicalexamination andobtainlaboratorytestsandxraysorotherimagingtests Isthepaininoneormorejoints Whendoesthepainoccur Howlongdoesthepainlast Whendidyoufirstnoticethepain Whatwereyoudoingwhenyoufirstnoticedthepain Doesactivitymakethepainbetterorworse Haveyouhadanyillnessesoraccidentsthatmayaccountforthepain Isthereafamilyhistoryofanyarthritisorotherrheumaticdisease Whatmedicine s areyoutaking 2 僵硬和肿胀晨僵与肿胀 一个较客观 可靠及诊断价值较大的症状 与疾病的活动程度相关 骨关节炎 起始运动时出现的 为时短暂的僵硬 类风湿关节炎 持续性的僵硬 风湿性多肌痛 严重的晨僵 3 疲乏 乏力和运动困难 4 系统症状 风湿性疾病的系统表现举例 3 体检有些疾病临床体征突出 有特征性 对诊断具有重要意义 1 关节检查注意受累关节有无红肿 疼痛 畸形及功能障碍 常见关节炎的关节特点 注 PIP 近端指间关节 MCP 掌指关节 DIP 远端指间关节 全面病史采集 正确的体格检查正确诊断的基础 2 关节外其他系统检查颊部蝶形皮疹眶周淡紫红色的水肿性红斑 猖獗龋 常见风湿性疾病特异临床表现 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 消化系统 眼 抗磷脂抗体综合征 血液系统 神经系统 肺脏 心血管 肌肉骨骼 皮肤粘膜 浆膜炎 肾脏 全身症状 干燥综合征 一般检查 自身抗体 病理 影像学检查 血常规尿常规血沉免疫球蛋白补体 抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子抗中性粒细胞胞浆抗体 诊断治疗预后 X线MRICT 4实验室和其他辅助检查 抗核抗体谱 抗核抗体 抗dsDNA抗体 抗ENA抗体 常规项目 三大常规 血沉 C反应蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 补体等特殊检查包括 1 自身抗体自身抗体分为以下四类 抗核抗体谱 类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体 抗磷脂抗体 1 抗核抗体 antinuclearantibody ANA 谱 抗核抗体的靶抗原为细胞核内的多种不同成份 当这些成份由于各种原因被暴露而不能消失时 被淋巴细胞识别后将产生相应的自身抗体 因为能出现不止一种针对细胞核成份的自身抗体 故称其为抗核抗体谱 抗核抗体谱 ANA 抗DNA抗体 单链DNA 变性 ssDNA双链DNA 天然 ds DNA抗组蛋白抗体 AHA 可在多种结缔组织病中出现 在药物性狼疮病人 阳性率可达95 活动期SLE患者AHA阳性易伴有肾炎出现 抗ENA抗体 盐水可提取性核抗原抗体RNP抗体 抗核内核糖核蛋白抗体 常见混合结缔组织病Sm抗体 1966年以病人名称命名 对SLE诊断特异性高 SSA Ro抗体 与干燥综合征相关SSB La抗体 常伴SSA存在 诊断干燥综合征有意义抗Scl 70抗体 主要存在于硬皮病 因抗原分子量为70而得名抗Jo 1抗体 用病人名字命名 见于多肌炎 皮肌炎 第二节 风湿系统疾病的诊查 1 抗核抗体谱 抗体与风湿病 2 类风湿因子 rheumatoidfactor RF 类风湿性关节炎病人中阳性率可达70 左右 正常人的阳性率可达3 5 慢性细菌感染 病毒感染 寄生虫 其他慢性炎性疾病 冷球蛋白血症高球蛋白血症性紫癜 可以出现RF阳性的疾病 慢性细菌感染亚急性细菌性心内膜炎麻风结核梅毒莱姆病 其他慢性炎性疾病结节病牙周疾病肺间质病变肝脏疾病 病毒感染风疹巨细胞病毒传染性单核细胞增多症 3 抗中性粒细胞浆抗体 ANCA 胞浆型 c ANCA 主要颗粒为蛋白酶 3PR3核周型 p ANCA 抗原主要为髓过氧化物酶MPO 第二节 风湿系统疾病的诊查 3 抗中性粒细胞胞浆抗体 antineutrophilcytoplasmicantibody ANCA 分为c ANCA 胞浆型 和p ANCA 核周型 尤其是c ANCA对于Wegener肉芽肿具较高的特异性 ANCA相关性疾病 4 抗磷脂抗体 antiphospholipidantibody 有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物抗磷脂综合征是指存在抗心磷脂抗体二次阳性 间隔8周 和 或有狼疮抗凝物者 伴有动脉或静脉血栓栓塞 或习惯性流产着 可有血小板减少 2 HLA B27在强直性脊柱炎患者中 HLA B27阳性率高达90 以上 HLA B27在不同人群中的发生率 疾病阳性率 强直性脊柱炎Reiter综合征反应关节炎虹睫炎RA OA 正常人群 90 80 80 50 10 3 滑液检查反映关节滑膜炎症 4 病理检查 肌活检多发性肌炎 皮肌炎 PM DM 肾组织活检狼疮性肾炎 LN 狼疮带试验系统性红斑狼疮 SLE 唇腺活检干燥综合征 SS 关节滑膜活检各种关节炎 5 关节影像检查 6 血管造影 六 风湿系统疾病的诊查思路 diseasepatternrecognition 关节表现关节外表现 模式辨识概念 炎症表现红热肿晨僵关节受累单多对称否特殊关节受累 风湿病诊断关键 完整病史系统查体必要的实验室检查关键的鉴别诊断 七风湿系统疾病防治 一般治疗 心理治疗休息 避免过劳及早发现和治疗感染定期复查 Medicationstreatment NSAIDS Corticosteroids DMARDs Biologicaltherapy NSAIDs FeverArthralgiasMusclepainMildserositis 非甾体类抗炎药 non steroidanti inflammtorydrugs NSAIDs 机制 抑制环氧酶COX 1抑制后不良反应发生COXCOX 2抑制后控制炎症 Corticosteroids 糖皮质激素类药物的比较 Corticosteroids lowdose 10mg dayorless moderatedose 11to40mg dayhighdose 41to100mg daypulsesteroids 1g or15mg kg d ofMP dayIVfor3days Side effectsofcorticosteroids Mostcommonandreversiblesideeffects EdemaWeightgainRoundingoffacialfeaturesAnxietyandeuphoriaEasybruisingInfectionElevatedBPPepticulcerDiabetesMuscleweaknessGlaucoma 糖皮质激素非根治药物掌握适应症选用合适剂型及剂量注意相关副作用 DMARDs diseasemodifyinganti rheumaticdrugs HCQSalicylazosulfapyridineSASPDPARidaura DMARDs diseasemodifyinganti rheumaticdrugs cyclophosphamide Cytoxan azathioprine Imuran methotrexate MTX mycophenolatemofetil CellCept cyclosporine cyclosporinA Leflunomide acrolimus FK506 缓解病情抗风湿药 diseasemodifyinganti rheumaticdrugs DMARDs 特点 起效慢 作用消失慢 可抑制免疫反应的不同环节 毒性大 改善预后 中药雷公藤用法 10 20mg tidp o 病情控制后可减量不良反应较大白勺总苷 mg tidp o 生物治疗 Biologicaltherapy ImmuneglobulinintravenousEffectoncytokinesEffectonantibodies 外科疗法矫形人工关节置换滑膜切除其他治疗血浆置换血浆免疫吸附淋巴结照射造血干细胞移植 八展望 1 自身免疫性风湿病的病因及发病机制方面2 风湿病新的诊断方法方面3 新的安全有效的治疗方法方面生物靶