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小儿腹痛 宿州市立医院儿科张爱华 小儿腹痛 腹痛的定义腹痛的分类引起小儿腹痛的腹部疾病腹痛的检查诊断及鉴别诊断 腹痛定义 腹痛 abdominalpain 是指发生在腹部的疼痛感觉 是儿科常见的临床症状 其病因复杂 发病机制多样 多数腹痛是由腹部脏器疾病引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 腹痛的性质和程度 既受病变性质和刺激程度的影响 也受神经和心理因素的影响 腹痛对机体危害取决于产生腹痛的原发基础疾病 首先出现情绪反应 患儿有神情紧张 表情痛苦 皱眉 呻呤 哭闹 弯腰捧腹 辗转不安 同时 出现植物神经系统功能紊乱 表现为交感神经活动加强 呼吸加快 心跳加速 胃肠运动增加 面色难看 四肢发凉 出冷汗等 腹痛对机体危害取决于产生腹痛的原发基础疾病 机体代谢加强 内分泌活动亢进 如肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 胰岛素等分泌增多 临床可出现高血压 高血糖 基础代谢值增加 严重而持久腹痛可使血管活动中枢由兴奋转入高度抑制 微血管内大量淤血 静脉回心血量减少 心输出量降低 血压下降 组织缺氧 最终导致疼痛性休克 腹痛分类 根据腹痛发生机制 体壁型腹痛 内脏型腹痛 牵涉型腹痛根据内外科疾病 内科性腹痛 外科性腹痛病程 急性腹痛 慢性再发性腹痛有无器质性疾病 器质性腹痛 功能性腹痛腹内脏器病变引起的腹痛 腹外病变引起的腹痛 根据腹痛发生机制分类 体壁型腹痛 腹部躯体脊神经末梢受疼痛刺激 临床表现为锐痛 刺痛 甚至刀割样疼痛 疼痛部位清楚 痛点明确 内脏型腹痛 腹腔脏器受到疼痛刺激 临床表现为隐痛 钝痛 挤压痛 饥饿痛 不适或不愉快感觉 疼痛部位模糊 痛点不明确 牵涉型腹痛 又称感应痛或放射痛 疼痛反应在远离受刺激内脏相应部位的疼痛均称牵涉痛 临床特点 远离受到痛刺激脏器部位 疼痛多比较剧烈 呈锐痛 同时多伴有疼痛区域皮肤感觉过敏 肌痉挛等表现 疼痛时定位清楚 如阑尾炎时多固定在右下腹 麦氏点疼痛 压痛 早期也可出现上腹部 中腹部疼痛 引起小儿腹痛的腹部疾病 腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2 3 3 4 以胃 十二指肠疾病最为常见 占1 5 2 5 快速准确的病因诊断是治疗的依据 根据腹痛部位判断病因 1 中上腹 胃及十二指肠炎 消化性溃疡及穿孔 胃粘膜脱垂症 右上腹 病毒性肝炎 肝脓肿及脓肿破裂 肝癌破裂 肝脏海绵状血管瘤破裂 胆道蛔虫病 急性胆囊炎与胆管炎 胆石症 胆囊扭转和膈下脓肿 左上腹 急性胰腺炎 脾肿大 脾梗死 脾破裂 急性脾扭转 右下腹 急性阑尾炎 肠结核 肠系膜淋巴结结核 阿米巴痢疾 阑尾蛔虫病 急性局限性肠炎 右侧嵌顿性腹股沟斜疝或股疝 根据腹痛部位判断病因 2 左下腹 细菌性痢疾 便秘 左侧嵌顿性腹股沟斜疝或股疝 脐周围 肠道蛔虫症 肠炎 新生儿肠痉挛 食物过敏 过敏性腹痛 急性出血性坏死性肠炎 结核性腹膜炎 原发性腹膜炎 肠系膜淋巴结炎 回肠远端憩室病 局限性肠炎 溃疡性结肠炎 肠梗阻 肠套叠 肠穿孔 化脓性腹膜炎 腰腹部 肾盂肾炎 肾或输尿管结石 肾梗死 肾破裂 弥漫性或部位不定 腹膜炎 急性肠穿孔 急性机械性肠梗阻 大网膜扭转 根据腹痛性质判断病因 绞痛 多呈阵发性 为管状器官 如肠管 胆管 输尿管等 因管腔梗阻或平滑肌痉挛所致 如肠道蛔虫症 胆绞痛 输尿管结石 钝痛 多为持续性 为实质脏器如肝 脾 肾等肿胀牵扯被膜所致 根据年龄特点判断病因 新生儿以肠痉挛常见 婴幼儿以肠套叠 嵌顿疝常见 年长儿以肠道蛔虫症 急性阑尾炎为多见 泌尿道感染见于任何年龄的小儿 根据伴随症状判断病因 伴恶心 呕吐 腹泻 呕血 便血 多系胃肠道病变 伴黄疸多系肝胆病变 伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变 腹痛与发热的一般关系 先发热后腹痛多系内科性疾病 外科性疾病多系先腹痛后发热 急性腹痛伴休克多见于急性内出血 胃肠穿孔 急性坏死性出血性肠炎 胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 肠或卵巢囊肿扭转 实验室检查 腹痛病人均应做血尿粪常规及胸部X线检查 其它实验室检查项目依病情需要而定 影像学检查 1 腹立位片 腹痛伴有呕吐 便秘 腹部检查有腹膜刺激征时 应拍摄腹立位片 观察肠管胀气 肠管张力 气液面或气腹 以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔 钡灌肠 小儿有肠梗阻征象时 无法确定梗阻性质 钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气 发现小肠胀大 结肠空瘪 应考虑为完全性机械性肠梗阻 钡餐造影 上消化道造影用于观察胃 十二指肠 空肠上段病变 影像学检查 2 腹部B超 胆道疾病 蛔虫 结石 囊肿 肠套叠 胰腺炎 肾结石 肾盂积水 肿瘤 卵巢扭转 腹内脓肿 血肿 阑尾脓肿等 纤维胃镜 纤维肠镜 胃肠疾病 CT MRI 腹部病变的定位 定性诊断 腹痛的分析程序 急性腹痛与慢性腹痛 急性腹痛首先要排除外科急腹症 如腹腔脏器的发炎 穿孔 破裂 梗阻 肠套叠 肠扭转 绞窄 出血等 即器质性病变 慢性腹痛多为内科疾病所致 器质性腹痛与功能性腹痛 器质性腹痛具有持续性 局限性 固定性的特点 即腹痛持续6h以上 腹部局部性体征为压痛 肌紧张 肿物 肠型 并具有固定位置 范围 性质 多次检查不变 功能性腹痛具有间歇性 泛化性 非固定性的特点 小儿腹痛诊断的三步骤 病史询问 体格检查和选择有必要的辅助检查 综合获取的资料进行全面分析 确定病变的部位 性质和病因 作为治疗的依据 对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化 反复查看体征 进行相应的辅助检查 可先予抗感染 解痉及对症处理 但不宜随便应用镇静剂和止痛剂 以免掩盖症状 必要时请儿外科医生会诊 外科医生既不要盲目急于手术 增加患儿不必要的痛苦 也不要优柔寡断 贻误病情 引起小儿腹痛的常见外科疾病 外科性腹痛的特点 1 起病急 腹痛剧 持续4h以上 婴幼儿往往表现为阵发性哭闹不安 伴面色发白出冷汗 如肠套叠 粘连性肠梗阻 嵌顿性腹股沟斜疝 腹腔内有炎症时 往往为固定持续性疼痛 活动或咳嗽时加重 婴幼儿常表现为不肯活动 卧床 喜欢屈曲躯体 抱在成人怀里 幼儿虽会诉说腹痛 但不会指出确切的部位 常说是全腹或脐部痛 先有腹痛 后有发热是早期典型表现 婴幼儿早期因腹痛症状模糊 常不为家长注意 一旦发生穿孔 腹膜炎后 腹痛加重同时又有高热 容易误认为发热与腹痛同时发生 外科性腹痛的特点 2 同时伴有消化道症状在外科性疾病较为多见 如急性阑尾炎 肠套叠早期多为反射性呕吐 当小儿有呕吐时应注意检查腹部 警惕某些外科疾患的发生 文献报道婴幼儿急性阑尾炎时约有15 发生腹泻 便血的出现进一步提示外科性疾病的可能 体检 腹部有固定压痛 肌紧张 腹膜刺激征及肠型和肿物是外科性腹痛的特征 切勿忘记检查腹股沟 阴囊 阴唇 区有无肿块 以免漏诊腹股沟斜疝 直肠指检有时是必须的 80 的肠套叠指套染有果酱样大便 急性阑尾炎 对于儿童腹痛 外科和内科医师都会首先考虑该疾病 但它的误诊率和误切率始终存在 肠套叠 肠套叠指部分肠管及其肠系膜套人邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻 是婴幼儿时期最常见的急腹症之一 是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因 好发年龄 2岁以内 占85 既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛 哭闹不安 屈膝缩腹 面色苍白 拒食 出汗 持续数分钟或更长时间后 腹痛缓解 安静或入睡 间歇10 20分钟又反复发作 典型症状为腹痛 腹块 血便 果酱样粘液血便 呕吐 鉴别诊断 细菌性痢疾 过敏性紫癜 梅克尔憩室出血 大量血便 常为无痛性 可并发肠套叠 肠套叠 与细菌性痢疾鉴别 临床上非典型病列 如哭闹不典型 同时伴有菌痢样便及血便不明显的病例容易忽视 B超 诊断性空气灌肠和钡剂灌肠均有明确的诊断意义 对伴有痢疾样便的病例 不能单纯依靠粪便常规中出现吞噬细胞而武断地排除急性肠套叠的可能 菌痢可诱发肠套叠 肠套叠也可出现菌痢样便 与过敏性紫癜鉴别 血管炎引起肠壁水肿 出血 坏死或穿孔 阵发性剧烈腹痛为主 常位于脐周或下腹部 疼痛 可伴呕吐 但呕血少见 部分患儿可有黑便或血便 偶见并发肠套叠 肠梗阻或肠穿孔者 嵌顿性腹股沟斜疝 在腹股沟部或阴囊出现不能自行复位的疼痛性包块时 应首先考虑嵌顿疝 B超可鉴别嵌顿疝抑或鞘膜积液 误诊的原因是婴幼儿病史模糊不清 医生忽视了腹股沟区的检查 临床上有时腹股沟包块不明显 对诊断会造成一定困难 美克尔憩室炎 美克尔憩室炎的症状与阑尾炎相似 一般为持续性腹痛 压痛的位置较一般阑尾炎偏高偏内 常常伴有腹泻和便血 穿孔率为55 90 临床上多诊断阑尾炎而进行手术 如术中发现阑尾病变与术前估计不符合 应探查回肠末端100cm小肠以免漏诊 机械性肠梗阻 小儿肠梗阻的病因常为肠套叠 嵌顿疝 肠粘连 肠扭转 肠重复畸形和食物团块梗阻等 因梗阻近端痉挛性收缩而表现为阵发性哭闹和腹痛 同时伴有呕吐食物或胆汁 肛门停止排便排气 腹部立位摄片可明确诊断 胰腺炎 急性胰腺炎在小儿较成人少见 多为轻症患儿 最常见的主诉为中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛 疼痛时通常伴有恶心与呕吐 体检 上腹压痛 无肌卫和反跳痛等腹膜炎刺激征 血尿淀粉酶增高有助于急性胰腺炎诊断 超声和CT在诊断胰腺解剖异常中十分有用 特别是CT扫描对胰腺有较高的特异性和敏感性 可完全显示胰腺形态 大小 胰管结构 并了解是否存在胰腺坏死 胰周围积液等 泌尿系统疾病 泌尿系感染 结石均可引起腹痛 体格检查腹部体征不明显 尿常规改变有助于诊断 但有时炎症肿胀的阑尾可刺激膀胱 使尿液中出现白细胞和红细胞 临床上可误诊为尿路感染 引起小儿腹痛的腹外疾病 什么是再发性腹痛 再发性腹痛 recurrentabdominalpain RAP 是指发作性腹痛 每月均有发生 至少连续3个月以上 发作严重时可影响小儿正常的活动 而在发作间歇期 表现正常 在 2岁的儿童中 RAP常有器质性疾病 学龄前期和学龄期 则仅有10 的病例有器质性疾病 RAP的病因有一部分是由腹外及全身器质性疾病引起 过敏性紫癜 毛细血管性疾病 以广泛的小血管炎症为其病理基础 以学龄期儿童较为常见 腹型过敏性紫癜是常见的发作类型 以腹痛为主要临床表现 腹痛剧烈 部位不固定 反复发作 常合并消化道出血 腹痛同时有皮肤紫癜者 不难诊断 以腹痛为首发症状容易造成诊断困难 胃镜 结肠镜检查有助于诊断 可在十二指肠和结肠粘膜上见到散在紫癜 可合并糜烂 出血 有条件应行小肠镜检查 CT B超声检查显示多发或单发的节段性肠壁水肿 对称或不对称性肠壁增厚 肠腔狭窄 腹腔积液等 以腹痛为表现的癫痫样发作 主要临床症状为反复发作性上腹及脐周痛 或伴有恶心 呕吐等植物神经症状和意识障碍 脑电图检查和诱发试验显示阵发双侧对称同步中至高波幅慢波 慢活动 散在棘波 尖波 棘慢波综合 具有一定的局灶性 大多数服用抗癫痫药后 症状控制 复查脑电图未见异常 临床对有发作性头痛 腹痛 肢痛及再发性呕吐的儿童行反复多次脑电图检查对诊断具有价值 必要时可试行抗癫痫治疗 原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤 小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤 占同期非霍奇金淋巴瘤住院患儿的12 6 临床主要表现阵发性腹痛 可扪及腹块 反复肠套叠 晚期表现消瘦及呕吐 便血等 神经母细胞瘤 神经母细胞瘤是一种源于交感神经节和肾上腺髓质细胞的肿瘤 好发于5岁以下的小儿 原发于腹腔时出现腹痛 腹块 腹胀 呕吐 早期发生股骨转移是该病的特点 表现为贫血 发热 骨关节痛 突眼 肝脾肿大等 尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 腹部B超 CT 肿块活检有助于诊断本病 铅中毒 铅中毒有急性与慢性之分 但无论急性 慢性 阵发性腹绞痛为其特征 其发作突然 多在脐周部 常伴腹胀 便秘及食欲不振等 检查时腹部体征不明显 无固定压痛点 肠鸣音多减弱 此外 齿龈边缘可见铅线 为铅中毒特征性体征 周围血中可见嗜碱性点彩红细胞 血铅和尿铅增高可以确立诊断 心理因素所致小儿腹痛 非特异性腹痛学校恐怖症进食障碍儿童癔症儿童精神分裂症 非特异性腹痛 是一种常见的儿童期心身疾病 患病率5 10 主要临床特征 非特异性腹痛性质为弥漫性疼痛 常常为发作性过程 持续数十分钟或数小时而自行缓解 疼痛程度不剧烈 多数为隐隐作痛 可伴有恶心 呕吐等症状 疼痛部位不定 以上腹部或者脐周为多见 也可以讲不清具体疼痛部位 临床检查或实验室检查往往没有阳性发现 非特异性腹痛 原因不明 情绪因素 所有能引起紧张 焦虑 担忧等情绪改变的因素或生活事件都可能会引起非特异性腹痛的发生 如学习压力 家庭成员关系紧张 受到批评 考试来临 生活环境的改变等 家庭成员的过度焦虑 尤其是母亲多有过度焦虑的性格特征 对孩子担心较多 言行举止 家庭氛围都显示出紧张 忧虑 家长的行为和情绪反过来又会影响儿童的情绪 疼痛就会出现并延续下去 非特异性腹痛 治疗 针对非特异性腹痛的紧张 焦虑情绪 应用抗焦虑剂和抗抑郁剂效果都比较好 例如 赛乐特10 20mg 每日早餐后顿服 氟伏沙明25 50mg 入睡前服用 既可以改善情绪症状又可以帮助睡眠 对可能存在的负性生活事件 要尽量去除 改变家庭氛围 减轻学习压力 降低学习期望值 对过度焦虑的家长 首先要改变家长的惯用思维和情感表达方式 从而改变儿童的情绪表达方式 间接地治疗儿童腹痛 学校恐怖症 恐怖症是儿童和少年期常见的情绪障碍 而学校恐怖症则是恐怖症中较特殊的一种类型 常发生于入学 升学 转学等 多数有在学校中受到批评 嘲笑 挫折 学习成绩下降等作为诱发因素 腹痛特点 往往表现为在上学或即将要上学的时候 出现强烈的腹部不适 疼痛 不安 严重时类似急腹症 腹痛剧烈 床上打滚 大汗淋漓 伴有恶心 呕吐等症状 多数患儿还会出现紧张 焦虑 担心学业 担心同学对自己的评论等其它情绪症状 学校恐怖症 在有考试的时候 有自己不喜欢的老师的课时症状加重 不考试 遇到自己喜欢的老师 周末症状减少 只要不上课 在家里就不会有任何症状 跟正常情况下无区别 这类患儿希望一个人待在家中 看书 学习 做作业 看电视都正常 不会主动出门去玩 生怕别人看到后问 为什么不上课 这一点是与品行障碍儿童逃学行为的主要不同之处 学校恐怖症 治疗 支持性心理治疗 了解并理解患儿恐怖上学的原因 与老师 家长 同学共同分析解决问题的方法 寻找返回学校的可能性 家庭成员沟通不够 对子女学习期望值过高者要进行由全部家庭成员参加的家庭治疗 校方视具体情况改变不合适的教育方法 也可以调换班级或学校 有严重情绪变化 睡眠不好 饮食差的患儿可以使用抗焦虑剂或抗抑郁剂进行治疗 进食障碍 进食障碍 eatingdisorder 是儿童期常见的心理障碍 其中神经性贪食症和异食症均可以导致儿童出现腹痛症状 进食障碍 贪