小儿急性肾小球肾炎.ppt

急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是身体某一部分受细菌感染后产生抗原抗体反应 造成肾脏疾病 是儿童期最常见的非化脓性肾炎 一 病因 1 以A群 型溶血性链球菌诱发的急性发作多见 2 其中以12型 咽炎 及49型 脓皮病 溶血链球菌最常见 3 最近有人主张病毒 葡萄球菌的感染也可能形成 二 发生率 1 易发生于血流儿童早期 3岁以内儿童少见 约66 发生于3 7岁 2 男与女之间过的比例2 1 三 潜伏期 1 平均约为10d 由数天至3周 通常是在1次上呼吸道感染后发生 2 继发于脓皮病的肾小球肾炎潜伏期较长 四 病理生理 链球菌感染后引起发炎反应 肾小球水肿 且因中性粒细胞数目上升而有组织浸润 使肾小球微血管阻塞 导致血浆的过滤率下降 造成水分的聚积以及钠盐的滞留 这些原因使血浆与组织间液的容积增加 进而导致循环的充血与水肿 五 临床特征 突然发作 出现无力 头痛 发热 厌食 腹痛或嗜睡 以及下列主要的特征 血尿1 血尿为首先出现的症状 30 50 病儿可肉眼看见血尿 呈茶色或棕色 2 显微镜下血尿可持续6 12个月 3 尿量减少 水肿1 通常是轻度的 大都侵犯面部 特别眼眶四周水肿 偶出现全身水肿 并受姿势影响 2 水肿的程度决定于肾小球滤过速率是否降低 蛋白尿的程度及液体摄取等因素 高血压1 其原因不明 可能与血量增多有关 2 50 以上的病儿出现此病 3 通常很轻微 4 可能突然的血压上升 5 通常在发病之最初4 5d发生 持续1 2周 六 病程 肾小球肾炎的急性水肿期通常持续5 10d 但也可能2 3周之久 病程改善的第1个指征为尿量的稍微增加 并伴随有体重的减轻 接下去的1 2d会有大量的利尿作用 随着利尿作用 病儿会感到好一些 胃口增加 水肿减少而血压也降到正常 肉眼可见的血尿会减少 其部分原因乃红细胞被大量的尿液稀释 显微镜下的血尿则会持续几周甚至几个月 在利尿时期 血液尿素氮减少 但其与轻度或中度的蛋白尿都可能持续数周 七 诊断检查 尿液的分析1 尿量减少 可能接近无尿 2 显微镜或肉眼可见血尿 3 比重由中度升高至1 020以上 4 出现蛋白尿 5 白细胞中量至很多 6 红细胞圆柱体表示出血点局限于肾小球 血液分析1 血清中各种电解质成分通常减少 2 血中尿素氮及肌酸酐通常有轻度至中度的升高 廓清率则有所降低 显示肾功能已减退 3 抗链球菌血素O效价在链球菌感染后10 14d内会升高 3 5周达高峰 4 红细胞沉降率及C反应蛋白会升高 5 血清补体的活性降低 有90 的病儿会低于600毫克 约持续10d 在4 5周内恢复正常 6 少尿期钾上升 喉头培养 可培养出A群 型溶血性链球菌 肾功能检查 显示低于正常值 肾小球滤过速率会降低 越低肾小球的损伤越大 当肾小球滤过率的上升可预知 肾脏慢慢恢复 病儿也就逐渐恢复 X线造影 水肿期心脏肥大 肺脏充血及胸膜积液 八 治疗 一般疗法急性期卧床休息 利尿后若无严重的血尿及重大的尿液异常 可允许病儿离床活动 体液平衡1 一般不需要限制水分的摄取 除非排出的尿量明显减少 少于200 300ml 24h 2 有严重水肿或体重减轻者正接受水分限制时 需要特别注意脱水的情形 饮食 1 饮食的限制视水肿的严重程度而定 没有并发症的病儿可进普通饮食 2 有高血压或水肿的患儿需适度限钠 3 少尿期食物中的钾含量应加以限制 而在长期少尿引起氮质血症时才需采取限制蛋白质的饮食 药物 1 持续有链球菌感染时 可给予抗生素使用 2 降高血压性药物 肼苯哒嗪与利血平合用并与利尿药联合用 再加上给予轻度的镇静药有助于控制轻微的高血压 3 高血压脑病引起的抽搐 需以抗痉挛药物及抗高血压药物来治疗 4 观察药物有无蓄积作用 如 由肾脏代谢的巴比妥类药物苯巴比妥 九 并发症 1 高血压性脑病 不常发生 可能为血管痉挛继发出血 与肾脏受损程度或液体潴留程度无关 特征为 严重头痛 不安 呕吐 木僵 视力障碍 2 充血性心率衰竭 心率衰竭可能是由于持续性高血压 血量过多及周边血管收缩而引起 通常在发生利尿和血压下降后迅速消失 特征为 呼吸困难 心搏过速 心脏扩大 颈静脉压升高 心电图改变 肺水肿 3 尿毒症 很少发生 特征为酸中毒症状 嗜睡 昏迷 木僵 肌肉抽搐 抽痉 4 贫血 通常是因血容积过高造成 而非红细胞由尿中丧失 十 预后 1 预后一般良好 但不尽相同 幼儿的预后一般最佳 可完全恢复且产生特种免疫力 不再复发 2 至少95 的病儿可以完全恢复 1 急性症状通常在1 3周内消失 2 血液生化值一般在第2周内恢复正常 3 尿液沉淀物可能在急性发作后数月甚至数年仍不正常 4 沉积率可能仍升高数月之久 3 急性期的死亡率甚少见 但也因高血压脑病或心率衰竭致死 少部分患儿慢性肾炎 十一 护理措施 观察与记录病情1 维持完整的输出入量记录 1 每8小时统计输出入量 2 准确的记录输出入量 3 同时记录其他途径丧失的水分 如每天的大便量及出汗量 2 每天测体重 评估水肿的情形 3 在一定的时间测血压 密切观察高血压征象如 昏睡 抽搐 头痛 4 观察并发症的发生 如呕吐 视力障碍 活动障碍 抽搐发作 严重头痛 呼吸困难 行为活动程度改变 嗜睡 躁动 5 记录每次尿的性状 注意是否持续血尿或已经澄清 让患儿卧床休息预防患儿感染供给合适的饮食及电解质1 依据患儿的年龄供给饮食 1 无并发症的患儿在急性期通常给予普通饮食不另外加盐 2 在少尿期要限制高钾饮食 若在长期少尿而引起严重氮血症的患儿要限制蛋白质的摄入 3 有高血压 水肿 充力性衰竭或肾功能衰竭的患儿应限制水分 4 若患儿限制水分则可以间歇给予小量水分 2 给予适当的电解质 1 定期测量血浆中钠 钾 氯 碳酸盐 非蛋白性氮及血尿素氮 2 少尿期较少需要补充电解质 3 可能发生钾中毒 应经常给予葡萄糖钙或碳酸钠以树脂来交换离子 前者快速而效果短暂 后者作用缓慢 但会与钾离子结合而排出体外 4 低血钙征则须补充钙 降低血压1 依医嘱限制液体