胃癌的 TNM分期.ppt

胃癌的TNM分期 陈璐 胃癌 胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌 当癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层尚未侵及浅肌层时为早期胃癌 相对而言 进展期胃癌是指癌灶侵及肌层以上 无论有无淋巴结转移及肿瘤大小 MSCT的优势 多层螺旋CT具有较高的组织对比度和空间分辨率 能够很好地显示胃癌癌肿的内部特征及与周围邻近组织器官的关系 不仅可以观察粘膜情况 浆膜受累 胃壁增厚 还可以观察与周围器官结构的关系 淋巴结转移 远处转移情况 多层螺旋CT由于具有这种无创伤 低风险 无痛苦的特点 已经广泛用于临床工作中 并逐渐成为术前评价癌肿分期以及评价辅助化疗疗效的主要手段 在MSCT增强扫描图像上 正常胃壁厚度一般在5mm以下 呈现1 3层结构 从内到外依次为 1 明显增强的内层 对应于黏膜层 黏膜肌层 2 中间低密度层 粘膜下层 3 轻微增强的外层 固有肌层和浆膜层 美国癌肿联合委员会拟订的胃癌TNM分期 Tis原位癌 上皮内肿瘤 未侵及固有层 T1肿瘤侵犯固有层 粘膜肌层或粘膜下层 T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织 T4a肿瘤侵犯浆膜 脏层腹膜 T4b肿瘤侵犯临近结构 N0 区域内淋巴结无转移 N1 1 2个区域淋巴结有转移 N2 3 6个区域淋巴结有转移 N3 7 15个区域淋巴结有转移 N4 16个以上区域淋巴结有转移 M 远处转移 Mx远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移 胃癌在MSCT 多螺旋CT 增强中的TNM分期 MSCT T0胃壁无增厚 未见异常强化 T0期不易诊断 MSCT T1 病变未穿透肌层 MSCT T2 病灶旁边有清晰的脂肪层 胃壁周围光整 MSCT T3 胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚 MSCT T4 未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层 MSCT对N分期如下 N0无淋巴转移 N1距病变距离小于3cm内的淋巴结 N2指距病变距离大于3cm 包括第7组至第11组淋巴结 淋巴结转移阳性 采用Fukuya的标准 即淋巴结直径大于5mm视为转移 增强扫描时轻至中度强化 影像显示淋巴结周围高密度中心低密度或相对高密度 短 长轴比值 0 7 MSCT对M分期的判断标准如下 M分期 M0无远处转移 M1有远处转移 当MSCT发现第13 16组 胰头后 肠系膜上动脉旁 结肠中动脉旁 腹主动脉旁 淋巴结 腹腔脏器转移灶 腹水等即视为远处转移 MI T分期判断标准 T1 局限性胃壁增厚 伴或不伴内层强化 病灶下方有或没有低密度带 此低密度带相当于黏膜下层及肌层 多层结构 在黏膜下层显示完整低密度带T2 局限性胃壁增厚 强化的病灶突破低密度带或低密度带消失 胃壁浆膜层光滑 周围脂肪间隙清晰或可见絮状影 T3 病变所在胃壁浆膜层与邻近脏器间脂肪间隙模糊 肿瘤累及胃壁外层 在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙 不规则T4 病灶所在胃壁浆膜面毛糙或呈结节状改变 或直接侵犯邻近的组织器官 肿瘤侵透浆膜层 增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失 N分期判断标准 淋巴结转移 淋巴结直径 10mm 短 长轴 0 7 形态接近圆形 中央坏死 增强扫描呈相对高密度或有一定的强化 多个 10mm淋巴结呈团块状 串珠状排列时或压迫周围血管视为转移 MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议 以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结 但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同 如贲门旁为8mm 而膈脚后为6mm 如果以淋巴结直径 10mm为标准 虽然检出转移淋巴结的特异性较高 但敏感性却明显降低 而病理学研究表明 淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系 即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移 胃癌不同部位的淋巴结分组 胃癌由原发病灶经淋巴管网向第一站 N1 胃周淋巴结转移 继之随支配胃的血管旁淋巴管网 癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站 N2 并可沿淋巴管网向更远的第三站淋巴结 N3 转移 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组 胃癌的淋巴结分组 NO 1 贲门右淋巴结 NO 2 贲门左淋巴结 NO 3 胃小弯淋巴结NO 4sa 胃短血管淋巴结 NO 4sb 胃网膜左血管淋巴结 NO 4d 胃网膜右血管淋巴结 NO 5 幽门上淋巴结 NO 6 幽门下淋巴结 NO 7 胃左动脉淋巴结 NO 8a 肝总动脉前淋巴结 NO 8p 肝总动脉后淋巴结 NO 9 腹腔干淋巴结 NO 10 脾门淋巴结 NO 11p 脾动脉近端淋巴结 NO 11d 脾动脉远端淋巴结 NO 12a 肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结 NO 12b 肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结 NO 12p 肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO 13 胰头后淋巴结 NO 14v 肠系膜上静脉淋巴结 NO 14a 肠系膜上动脉淋巴结 NO 15 结肠中血管淋巴结 NO 16a1 主动脉裂孔淋巴结 NO 16a2 腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结 NO 16b1 左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结 NO 16b2 肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结 NO 17 胰头前淋巴结 NO 18 胰腺下缘淋巴结 NO 19 膈下淋巴结 NO 20 膈肌食管裂孔淋巴结 NO 110 下胸部食管旁淋巴结 NO 111 膈上淋巴结 NO 112 中纵膈后淋巴结 M分期判断标准 远处转移 实质脏器出现单发或多发的强化的相对低密度影 视为脏器血行转移 以肝为最常见 腹主动脉旁 胰后及肠系膜根部等第2组以上处淋巴结受累 视为远处转移腹水及腹膜增厚 腹膜增厚呈结节型 片状型及不规则型 均视为腹腔种植转移 胃癌可侵透浆膜通过腹腔种植转移到网膜 盆腔器官和腹膜 T1 多层结构 在粘膜下层显示完整低密度带 T2 动脉期粘膜强化明显 胃壁表现局灶性增厚 但浆膜面光滑平整 胃窦部胃壁增厚 但浆膜面光滑平整 T3 肿瘤累及胃壁外层 在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙 不规则 T4 肿瘤侵透浆膜层 增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失 M1 国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期手册 总结 MRI较CT的优势 因其有较高的软组织分辨率 对腹腔种植转移小结节有较高敏感性 可在一定程度上弥补MSCT的不足 避免多层螺旋CT对于腹腔转移小结节的漏诊 谢谢 胃癌T分期 T1分期表现为多层结构 在黏膜下层显示完整低密度带 T2分期表现为胃壁表面局灶性增厚 动脉期黏膜强化明显 但浆膜面光滑平整T3分期表现为肿瘤累及胃壁外层 在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙 不规则T4分期表现为肿瘤侵透浆膜层 增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失淋巴结在MSCT上的检出完全依赖于周围结构的对比 因各组淋巴结周围组织密度差异 所以各组淋巴结的检出率不一致 胃癌N分期 在胃的粘膜层 粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合 然后通过浆膜引流到胃周围淋巴结 腹腔淋巴结 乳糜池和胸导管进入左颈静脉 因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结 胃可在癌发生时导致胃周淋巴管阻塞而改变淋巴引流方向 因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结 由于胃壁内有广泛淋巴管网相通 因此胃壁任何部位的癌变 癌细胞都可通过淋巴管网侵及相应的淋巴结 MSCT对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议 以前认为淋巴结直径大于10mm为转移淋巴结 但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小不同 如贲门旁为8mm 而膈脚后为6mm 如果以淋巴结直径 10mm为标准 虽然检出转移淋巴结的特异性较高 但敏感性却明显降低 而病理学研究表明 淋巴结有否转移与其大小并无必要的联系 即使淋巴结小于或等于5mm也有可能存在转移 N分期不能仅以淋巴结的大小 长短径及距病变的距离为参考 更不能忽略淋巴结在MSCT增强扫描三期中的表现 可以通过增加更多的判断标准进一步排除非转移淋巴结 胃癌M分期 淋巴结在MSCT上的检出完全依赖与周围组织结构的对比 因各组淋巴结周围组织密度差异 所以各组淋巴结的检出率会有差异 特别是当患者营养不良 恶病质 炎性粘连等都会造成脂肪