风湿性疾病护理.doc

第七章 结缔组织和风湿性疾病病人的护理及其进展第一节 概述一、 概述风湿性疾病（rheumatic diseases,简称风湿病）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等，以内科治疗为主的一组疾病，其主要临床表现是关节疼痛、肿胀活动功能障碍，病程进展缓慢，发作与缓解交替出现，部分病人可发生脏器功能损害、甚至功能衰竭。风湿病病情复杂，主要与感染、免疫、代谢、退行性、内分泌、地理环境、遗传、肿瘤等因素有关。它可以是周身性或系统性的，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫病有器官特异性（如慢性甲状腺炎、1型糖尿病等）和非器官特异性两大类。CTD属非器官特异性自身免疫病，自身免疫是CTD发病基础。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4.异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异性甚至大。5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。二、 临床表现常见的风湿病有SLE、RA、AS、特发性炎症性肌病等。风湿病的临床特点如下：1呈发作与缓解交替的慢性病程如SLE、RA、痛风等都是病程漫长、病情时好时坏。由于多次发作可造成严重损害。2同一疾病的临床表现个体差异很大以SLE为例，有的病人以皮肤损害为主，出现典型的蝶形红斑；有的病人无皮肤损害，却发生狼疮性肾炎，甚至肾功能衰竭。3免疫学异常或生化改变风湿病病人常有免疫学异常或生化异常，如RA病人类风湿因子（rheumatoid factor,RF）多呈阳性；SLE病人抗双链DNA抗体阳性；痛风有血尿酸增高等。4治疗效果有较大的个体差异不同病人对抗风湿药的耐受量、疗效及不良反应等都有较大差异。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现（表7-1-2）病名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎PSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSC雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润或空洞大动脉炎无脉，颈部、腹部血管杂音贝赫切特病口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应第二节 系统性红斑狼疮一、 概述系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清学具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体 。病程以病情迁延、缓解和急性发作交替为特点。有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差。本病在我国的患病率为0.71/1000，高于西方国家报到的1/2000。以女性多见，尤其是2040岁的育龄女性。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后较前明显改善。典型的系统性红斑狼疮，有跨鼻梁和两侧面颊的红斑，俗称“蝴蝶斑”。新加坡的患者为避免“红斑狼疮”这一可怕的病名将它称为“蝴蝶病”而我国台弯的患者则称为“思乐医”（SLE）。二、 分型 临床常分为3种类型。1.盘状狼疮（discoid erythematosus,DLE） 主要累及皮肤和黏膜，一般无系统性受累。2亚急性皮肤狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus,SCLE) 占红斑狼疮的1015%，较少累及肾脏和中枢神经系统，预后较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。3.系统性红斑狼疮 是红斑狼疮中最严重的类型。SLE临床有乏力、贫血、发热、多形性皮疹、日光过敏、脱发、关节炎、心包炎、胸膜炎、血管炎、肾炎以及中枢神经系统异常等表现，病情变异大，常因某系统或某器官病变表现较为突出而易误诊。三、 病因和发病机制SLE病因未明，一般认为是多因性的，由感染、免疫、遗传缺陷等多因素协同引起机体细胞和体液免疫调节功能的紊乱，不明原因地丧失正常免疫耐受性，出现自身免疫反应导致组织炎性损伤。1.病因遗传因素：流行病学及家系调查资料表明有SLE家族史、同卵挛生、SLE易感基因的人群、有色人种患病率明显高于正常人群。环境因素：阳光、感染、药物等环境因素与SLE有关。雌激素：男女发病之比约为1：510。2.发病机制SLE发病机制尚不明确。可能是外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，引起大量组织损伤。四、 临床表现系统性红斑狼疮是一个有多脏器受累的炎症性疾病，大多数病人起病缓慢，但也有急性发病者。临床可分为全身症状及各器官受累的相应表现 。早期症状往往不典型。系统性红斑狼疮主要症状的发生率（表7-2-1）症状发生率（%）症状发生率（%）疲劳80100 胃肠道病变38发热80呼吸道病变9098消瘦60心血管损害46关节痛95淋巴系统损害50皮肤损害80中枢神经系统症状2575肾脏病变501.全身症状活动期的患者大多数有全身症状。约90%以上的患者在病程中出现各种热型发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗过程中出现的发热。此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。 2.皮肤黏膜损害80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、而部及躯干皮诊，其中以颊部蝶形红斑最具有特征性。与SLE相关的特殊皮肤型红斑有：(1)蝶形红斑最典型的是面部蝶形红斑，可见于半数以上病例，是位于两颊及鼻根部的轻重不一微水肿型损害，但一般不累及鼻唇沟部位。往往由于日晒而诱发或加重。(2)盘状红斑可见于20%的病人，且可先于系统性症状数年出现。常见于光过敏部位，如前额、颧部、鼻、耳及躯干部。是界限清楚的浸润性硬红斑，红斑表皮萎缩，毛细血管扩张，上覆鳞屑，鳞屑与下面皮肤紧贴，揭掉鳞屑后，可见毛囊栓塞(3)亚急性皮肤性红斑皮损较广泛，表浅，无瘢痕；皮疹分布于面部、颈部、躯干部、肩部，可扩及前臂及手背等处。有丘疹银屑型斑块和环状红斑样皮损。全身症状相对较清较少累及肾脏和中枢神经系统等。(4)血管炎血管炎的表现随受累血管所处的层次和炎症轻重程度而异。体表及真皮乳突上层小动脉和小静脉的血管炎表现为红斑和瘀点，严重者真皮和表皮连接处被破坏，可形成大疱和（或）溃疡；肌肉、动脉受累可产生炎性结节，严重者有深部溃疡；皮下组织血管受累可产生深部结节。3.关节及肌肉表现系统性红斑狼疮中关节炎和关节痛可达95%以上，可先于其他系统损害几个月至几年出现，近端指间关节炎（痛）见于82%的病人，常为对称性、游走性，多关节受累，其他易受累的关节依次为膝、腕、掌指关节、踝、肘、肩、跖趾关节、髋关节、远端指间关节受累较少见，约30%的病人出现肌痛、肌无力、肌酶谱增高。4.肾脏肾脏是系统性红斑狼疮中最常见的受累脏器，肾小球，肾小管及肾血管均可受累。在五年之内，临床出现肾脏受累可达75%，而肾活检证实近100%的病人有肾脏损害。狼疮性肾炎是一个慢性过程，时有加重和缓解。轻型可无症状，或有高血压和夜尿增多，血尿、蛋白尿多为间歇性的。肾病综合征型可有大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿，也可有高血压和肾功能损害。急性进展性肾小球肾炎少见，病人在短时间内出现少尿性肾衰。5.呼吸系统临床上明显的胸膜受累为36%，肺脏受累为7%。常见于为胸膜炎，其他尚有急性狼疮肺炎、慢性间质性肺病合并纤维化、肺泡出血、呼吸肌及膈肌功能不良、肺不张、闭塞性细支气管炎、肺动脉高压和肺血栓。6.神经精神狼疮神经精神狼疮可累及中枢和（或）周围神经系统，病人可表现弥散、局灶或两者结合的症状，从轻微的认识障碍到严重的危及生命症状均可出现。神经精神狼疮的损害表现为两大类型。一类是精神症状，病人可表现为认知障碍：近记忆和远记忆受损，判断理解、抽象思维、计算能力及其他高级精神功能紊乱，注意力不集中，定向力散失，躁动不安；也可表现为思维混乱，怪异意念，妄想，幻觉，行为异常，抑郁，焦虑，惊恐，躁狂，木僵等。另一方面是神经系统的定位表现，表现为动眼神经，展神经麻痹，三叉神经痛，脑血栓或脑现血，偏瘫，失语或发生癫痫，高颅压，头痛，横贯性脊髓炎等。有些病人可出现周围神经病变，表现为感觉障碍，肌无力，腕或足下垂。7.心血管系统以心包炎最常见,可有心包积液,但心包填塞或缩窄性心包炎非常少见。8%25%的病人可有心肌炎,表现为休息时也有心动过速。狼疮病人心肌梗死的发生率也比正常人群高。8.消化系统 非特异性表现有食欲不振、恶心、呕吐。9.造血及淋巴系统(1)贫血 常见,可累及5O%8O%的病人。溶血性贫血见于1O%4O%的病人。(2)白细胞减少(4x1O9/L) 见于17%的病人。(3)血小板减少 见于2O%5O%的病人。(4)巴结肿大 疾病活动期可有全身淋巴结肿大,常见于颈部、腋部及腹股沟。一般较软,无压痛及黏连。部分病人可出现轻度肝脾肿大。10.抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS) 可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体不一定是APS，APS出现在SLE继发性APS。11.干燥综合征 约有30%的SLE有继发性干燥综并存，有唾液腺和泪腺功能不全。12.眼 约15%患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出物等，其原因是视网膜血管炎，另外血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致失明，早期治疗，多数可以逆转。五、 实验室检查及其他检查1.一般检查血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。血沉增快表示疾病控制尚不满意。2.自身抗体 患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性指标及可能出现的临床亚型。常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。(1)抗核抗体谱 出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗ENA（可提以核抗原）抗体。 1) ANA：见于几乎所有的SLE患者，特异性低，阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。 2) 抗ds-DNA抗体：诊断SLE标记抗体之一，多出现在SLE活动期，抗ds-DNA抗体含量与疾病活动性密切相关。 3) 抗ENA抗体谱：是一组临床意义不同的抗体： 抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一，特异性为99%,但敏感性仅为25%，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。 抗RNP抗体：阳性率为40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。 抗SSA（Ro）抗体：往往出现在SCLE 、SLE合并干燥综合征时有诊断意义。有抗SSA（Ro）抗本母亲所产婴儿易患新生儿红斑狼疮综合征。 抗SSB（La）抗体：其临床意义与抗SSA相同，但阳性率低于抗SSA（Ro）抗体。 抗rRNP抗体：血清中出现本杭体代表SLE的活动，同时往往提示NP-SLE或其他重要内脏的损害。2）抗磷脂抗体 包括心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS。3）抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体，现以Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少，抗神经元抗体多见于NP-SLE。4）其他 有少数的患者血清中出现RF和抗中性粒细胞胸浆抗体。3.补体目前常用的总补体（CH50）、C3和C4的检测。补体低下，尤其是C3低下常提示有SLE活动。C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。4.狼疮带试验用免疫营光法检测皮肤的真皮和表皮交界处是否有免疫球蛋白（Ig）沉积带，SLE的阳性率约50%，狼疮带试验阳性代表SLE活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。5.肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。6.X线及影响学检查有助于早期发现器官损害。六、 诊断要点对SLE的诊断，国际上应用较比多的是美国风湿病学会（ARA）1982提出的诊断分类标准；我国风湿病学会在同年结合我国情况提出了我国SLE诊断标准，并于1987年进行修订建议用下列13项修订方案，符合4条或4条以上的即可确诊：蝶形红斑或盘状红斑；日光过敏；口腔溃疡；非畸形关节炎或关节痛；浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；肾炎（蛋白尿4109/L或血小板80109/L）或溶血性贫血；狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；抗核抗体阳性；狼疮带实验阳性；补体低于正常。判断SLE活动度的指标：癫痫发作、精神异常、脑血管病；多关节炎、关节痛；蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变；皮疹、皮肤血管炎、口腔黏膜溃疡；胸膜炎、心包炎；溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少；全身症状，如发热、疲倦、乏力；血清C3、C4水平下降；抗ds-DNA抗体升高；血沉增快。连续动态观察以上指标，若以上指标恶化，表示SLE活动；反之则表示SLE趋向缓解。美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准（表7-2-1）1颊部红斑固定红斑，扁平或高起， 在两颧突出部位2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显过敏的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多外周关节，有压痛、肿或积液6.浆膜炎胸膜为或心包炎7.肾脏改变尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（红细胞、白细胞、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，作外药物或己知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体旨性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验阳性三者中具备一项阳性）11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”情况下，抗核抗体滴度异常七、 治疗及新进展目前仍无法根治，治疗的目的在于控制病情及维持临术缓解。SLE患者宜早发现、早治疗。且治疗在防治病因及一般治疗基础上，根据病情的复杂性及重程度而选择不同的治部方案。治疗可从以下四个方面着手：去除诱因，包括避免日晒、停用可疑药物及预防感染等；纠正免疫异常，使用各种免疫抑制剂、血浆置换；抑制对过敏反应及炎症，可使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素；对脏器功能的代偿疗法，对肾衰竭者进行血液透析，循环功能障碍则给予前列腺素等。1非甾体类抗炎药(NSAIDs)各种NSAIDs被广泛用来治疗轻症病人。2抗疟药在治疗许多狼疮皮肤损害中很有效，具有抗光敏和控制SLE皮疹作用。它还对骨骼肌肉症状、轻微全身症状如发热、疲乏有效，常用药物是羟氯喹及氯喹。3糖皮质激素糖皮质激素是迄今为止治疗系统性红斑狼疮最主要药物，有很大的抗炎及免疫抑制作用。适用于急性暴发性狼疮，肾、中枢神经系统、心肺等脏器受损者，急性溶血性贫血、血小板减少性紫癫等病人。对不严重的病例，可先试用强的松每日0.51mg/kg，晨起顿服，病情稳定后或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量，减至小于每日0.5mg/kg后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于强的松每日10mg。激素冲击治疗：用于急性暴发性危重SLE，如急进性肾衰竭、NP-SLE癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等，即用甲强龙5001000mg，溶于5%的葡萄糖250ml中，缓慢静脉滴注每天次，连用天为疗程，接着使用上述的大剂量强的松，如病情需要，周后可重复使用，这样能较快控制病情。4免疫抑制剂当激素治疗不好或因不良反应不能继续使用时，应用免疫抑制剂。国内认为以激素与环鳞酰胺（CTX）合用治疗狼疮肾炎为好。CTX 冲击治疗法：每次剂量0.51.0g/m2 体表面积，加入0.9氯化钠溶液250ml内，静脉缓慢滴注，时间要超过小时，除病情危重每周冲击1次外，通常每周冲击次，冲击次后，如病情明显好转，则改为每月冲击次，至活动静止至少年，可停止冲击，冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日12mg/kg,分次服。环孢素（CsA）是从真菌代谢产物纯化而来的中小分子环形多肽，可抑制IL2、IL3及IFNR基因转录、抑制原癌基因的表达，是一种选择性作用于T细胞的免疫抑制剂。5静脉注射免疫球蛋白（IVIG）大剂量免疫球蛋白静脉注射疗法近年来逐渐用于治疗系统性红斑狼疮。适用于某些病情严重或（和）并发全身性严重感染者，对重症血小板减少性紫癲有效，一般每日为0.4g/kg，静脉滴注，连续35g天为一疗程。临床上应用效果较好。6控制并发症及对症治疗根据病情选择治疗方案：）轻型 以皮损和（或）关节痛为主，则可选择羟氯喹及氯喹，辅以非甾体类抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为强的松0.5mg/kg。）一般型 有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿，宜用强的松，每日量为0.51mg/kg。）狼疮肾炎 ）NP-SLE 甲强龙冲击疗法和强的松每日1mg/kg，同时 CTX冲击治疗，也可选用鞘内注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次，有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅压等支持对症治疗。）溶血性贫血或（和）血小板减少 予甲强龙冲击和强的松每日1mg/kg，根据病情加用IVIG。）抗磷脂抗体综合征 予以抗血小板药及华法林。）缓解期 病情控制后，尚需要接受长期维持治疗。应使用不良反应最少的药物和用量最小有效剂量，以达到抑制疾病复发的目的，例如可每日晨服强的松510mg.7性激素许多证据提示性激素在狼疮的发病机制中起重要作用，但迄今为止，大部分改变性激素水平的治疗措施都没有显示对病程有明显作用。8. 血浆置换目前主要采用以下两种血浆置换方式：血浆双膜过滤冷却过滤法全身淋巴结放射治疗国内少用八、 治疗新进展 （1）生物制剂自20世纪90年代起应用生物制剂冶疗风湿疾病渐成热点。目前主要有：抗CD20单抗：作用于B淋巴细胞表面的CD20抗原。选择性耗尽B淋巴细胞，效果不仅满意而且无不良反应，但有部分病人产生人抗嵌合体抗体（HAWAs）影响效果。B细胞耐受抗原（LJP934）人工合成分子，能结合B淋巴细胞表面和循环中的抗ds-DNA抗体，并可与B淋巴细胞表面受体（BCR）结合启动信号转导系统使B细胞失活或凋亡。抗B淋巴细胞刺激因子（抗BLyS）抗体：BLyS受体表达于B细胞表面。CTLA4Ig：为一种可以阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞间协同刺激途径的融合蛋白，己被美国FDA批准治疗类风湿关节炎。（2）造血干细胞移植（HSCT）最早用于治疗恶性血液病，以后扩展到治疗遗传性疾病、自身免疫疾病和某些实体瘤等。九、 护理方案及其进展临床基本护理 ）病情观察：严密观察病情变化及生命体征。观观察有无发热、乏力、体重下降等全身症状；有无食欲不振、呕吐、腹痛、腹水、呕血、便血、尿少及肉眼血尿；有无头痛、意识障碍及神经系统损害症状；有无咳嗽、胸痛及呼吸困难；有无气促、心前区疼痛或不适。重点了解病人皮疹出现的时间及变化情况，有无关节和肌肉疼痛及其部位、性质、特点等。）休息与活动，活动期卧床休息以减少机体消耗和预防并发症。缓解期应动静结合，逐步恢复锻炼。病情完全稳定后，病人可参加文娱活动或轻工作，但应避免劳累和诱发因素。）基本饮食要求优质蛋白质、高维生素、低热量、低脂肪，以保证机体的消耗和必要的营养。戒烟和禁饮咖啡，不能进食冷冻的食品和饮料。活动期出现食欲不振，饮食宜清淡，少量多餐。缓解期，尤其是肾上腺皮质激素治疗后食欲亢进，应注意规律进食，避免暴饮暴食。若有肾功能不全或心力衰竭等，应根据病情变化调整饮食。意识障碍者予以鼻饲流质。2、专业特色护理（1）皮肤完整性受损护理 SLE病人最具有特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑，口腔、鼻黏膜主要表现为溃疡或糜烂。）病情观察：了解皮肤损害的起始时间、演变特点，有无日光过敏、口眼干燥、胸痛等伴随症状。评估生命体征，皮损的部位、形态、面积大小、有无口腔、鼻、指尖和肢体溃疡、肢体末梢的颜色和温度，有无发冷及感觉异常，皮肤有无苍白、发绀等。评估雷诺现象的诱因、发作频率、持续时间和范围等。 ）饮食护理：鼓励病人摄入足够的蛋白质、维生素和水分，以维持正氮平衡满足组织修复需要。忌食芹菜、无花果、香菜、蘑菇、无鳞鱼、干咸海产品、苜蓿等食物。避免浓茶、辣椒、吸烟等刺激。 ）皮肤护理：除常规的皮肤护理、预防压疮外，应注意：保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂。有皮疹、红斑、或光过敏者，指导病人外出时采取遮阳措施，避免阳光直射裸露皮肤，忌日少浴。皮疹或红斑处可遵医嘱用抗生素治疗，做好局部清创换药处理；避免接触刺激性物品，如染发剂、定型发胶、农药等；避免服用容易诱发风湿病症状的药物，如普鲁卡因、肼屈嗪等。）用药护理：应用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的护理：非甾体类抗炎药：为常用抗风湿病药物，包括布洛芬、萘普生、阿斯匹林等。本类药物具有抗炎、解热、镇痛作用，能迅速减轻炎症引起的症状。最主要不良反应为胃肠道反应，表现为消化不良、上腹痛、恶心、呕吐等，并可引起胃黏膜损伤，饭后或同时服用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂或米索前列醇等，可减轻损害；此外，也可出现神经系统不良反应有头、头晕、精神错乱等；长期使用此类药物还可出现肝肾毒性、抗凝作用及皮疹等，故用药期间应严密观有无不良反应等，监测肝肾功能。糖皮质激素：有较强的抗炎、抗过敏、和免疫抑制作用，能迅速缓解症状，但可能引起继发感染、无菌性骨坏死等，此外，糖皮质激素可致向心性肥胖、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、加重或引起消化性溃疡、骨质疏松，也可诱发精神失常。在服药期间，给予低盐、高蛋白、含钾、钙丰富食物，定期监测血压、血糖、尿糖变化。做好皮肤护理和口腔黏膜的护理。强调按医嘱服药的必要性，不能自行停药或减量过快，经免引起“反跳”。免疫抑制剂：此类药物通过不同途径产生免疫抑制作用，主要不良反应有白细胞减少，也可引起胃肠道反应、黏膜溃疡、皮疹、肝肾功能损害、脱发、出血性膀胱炎、畸形等，应鼓励患多饮水，观察尿液颜色，及早发现膀胱出血情况。育龄女性在服药期间严格避孕。有脱发者，建议剪短发、戴假发，以增强自尊，并做心理护理。雷公藤的不良反应较大，对性腺具有毒性作用，女性可发生停经、男性则出现精子减少，亦有肝损害、胃肠道反应、白细胞减少等。长期应用氯喹可引起视网膜退行性病变，应定期检查眼底。）心理护理：红斑狼疮多为年轻女性，出现在面部红斑或长期服用激素药物引起体态变化，出现悲观情绪，护士多与患者沟通，告知其只要病情稳定了，激素减量后，自然会回复到生病以前的样子，更何况，健康比外表更重要。有脱发者，建议剪短发、戴假发，以增强自尊，乐观、积极的生活态度有利于恢复健康。（）疼痛：慢性关节疼痛1）病情观察：询问关节疼痛与肿胀时应注意：疼痛的起始时间、起病特点，发病年龄，是缓慢发生还是急骤发作，是游走性疼痛还是部位固定；疼痛呈发作性还是持续性，是否可逆；疼痛的严重程度、与活动的关系；具体受累的关节，是多关节还是单关节；疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊等）；有无关节畸形和功能障碍；有无晨僵，晨僵持续时间，缓解方法等；是否伴随其他症状，如长期低热、乏力、食欲不振、皮肤日光过敏、皮疹、蛋白尿、少尿、血尿、心血管或呼吸系统症状、口眼干燥等。既往采取减轻疼痛的方法及其效果。评估疼痛对病人的影响，病人对控制疼痛的期望和信心。评估病人的精神状态，有无焦虑、抑郁、失望及其程度。）休息与体位：急性期关节肿胀伴体温升高时，应卧床休息。帮助病人采取舒适的体位，尽可能保持关节功能位置，必要时给予石膏托、小夹板固定。 避免疼痛部位受压。可用支架支起床上盖被。）协助病人减轻疼痛：为病人创造适宜的环境，避免过于杂乱、吵闹或过于寂静，以免病人因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛感；合理应用非药物性止痛措施；如松弛术、皮肤刺激疗法、分散注意力；根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等物理疗法缓解疼痛，也可按摩肌肉、活动关节，防治肌肉挛缩和关节活动障碍；遵医嘱用药：常用非甾体类抗炎药、有布洛芬、萘普生、阿斯匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。（3）口腔黏膜受损）病情观察：观察口腔黏膜有无溃疡，有无口腔感染。有无出血等。)饮食护理：在营养师指导下，维持病人良好的饮食平衡。鼓励进食高糖、高蛋白和高维生素饮食，少食多餐，宜软食。忌食芹菜、无花果、香菜、蘑菇、烟熏食物及辛辣等刺激性食物，以促进组织愈合。）口腔护理：注意保持口腔清洁。有口腔黏膜破损时，每天晨起、睡前和进餐前后用漱口液漱口；有口腔溃疡者在漱口后用中药冰硼散或锡类散涂敷溃疡部，可促进愈合；对有口腔感染病灶者，遵医嘱给予局部涂抗生素。（4）潜在并发症：慢性肾衰竭1）休息：急性活动期应卧床休息，以减少消耗，保护脏器功能，预防并发症发生。2)营养的变化和支持：肾功能不全者，应给予低盐、优质低蛋白饮食，限制水钠摄入。意识障碍者，鼻饲流质饮食。必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。3）病情监测：定时监测生命体征、体重、观察水肿的程度、尿量、尿色、尿液检查结果监测血清电解质、血肌酐、血尿素氮的改变。4）用药护理：见皮肤护理 （5）焦虑与病情反复发作、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能损害等有关1）心理支持：鼓励病人说出自身感受，与病人一起分析原因，并评估其焦虑程度。在协助病人认识人自身焦虑表现财时，向病人委婉说明焦虑对身体状况可能产生不良影响，帮助病人提高解决问题能力，重点强调出现焦虑时应采取的积极的应对措施。劝导病人家属给予关心、理解及心理支持。对于脏器功能受损、预感生命受到威胁而悲观失望者，应主动介绍治疗成功病例及治疗进展，鼓励其树立战胜疾病信心。2)采取缓解焦虑的技术：教会病人及家属使用减轻焦虑的措施，如音乐疗法、香味疗法、放松训练、指导式想象、按摩等。3）病情观察及安全保护：观察病人的精神是否正常，如发现情绪不稳定、精神障碍或意识不清者，应做好安全防护和急救准备，防止发生自伤和意外受伤等。健康指导（1）疾病知识宣教与心理调适指导护理人员应向病人及家属讲明本病的有关知识和自我护理方法，使病人及家属了解本病。鼓励病人树立治病信心，保持心情舒畅，为病人出院后创造一个有利于恢复身体健康的氛围，以维持其良好心理状态。（2）避免诱因指导病人要避免一切可能诱发本病因素，如阳光照射、妊娠、分娩、药物及手术等。为避免日晒和寒冷的刺激，外出时可戴宽边帽子，并穿长袖衣及长裤。育龄妇女应避孕。病情活动伴有心、肺、肾功能不全者属妊娠禁忌，并避免接受各种预防接种。（3）生活指导注意个人卫生，学会皮肤护理，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损和感染。剪指甲勿过短，防止损伤指甲周围皮肤。脱发病人建议剪短发，或用适当方法遮盖脱发，如头巾、帽子、假发等。血小板低者易发生出血，应避免外伤，刷牙时用软毛刷，勿用手挖鼻腔。（4）休息与活动在疾病缓解期，病人应逐步增加活动，可参加社会活动和日工作，但要注意劳逸结合，避免过度劳累。（5）出院指导出院后坚持严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药。向病人详细介绍所用药物名称、剂量、给药时间和方法等，并教会其观察药物疗效和不良反应。定期门诊复查，争取病情稳定、长期缓解，减少复发。结婚、妊娠指导（1）SLE患者只要配合医生治部疗，大多预后良好，可像正常人一样学习、工作和生活。在疾病稳定期可结婚生育。（2）SLE患者妊娠必须慎重，：对疾病活动期或有内脏损害的患者必须避免妊娠；对无明显内脏损害，病情轻而且病情稳定，渴望生育的患者，可以考虑妊娠；激素减量至510mg/d及以下，病情稳定1年以上，可在风湿科医生和产科医生指导下怀孕、生产。（3）若有肾功能损害或多系统损害己怀孕，宜做治疗性流产。（4）己妊娠的患者，为使孕期顺利，患者最好在SLE专科门诊及产科门诊同时定期随防，检查疾病的活动、有无妊娠并发症及胎儿发育情况。如发现病情有急剧加重趋势，应尽早终止任娠；如有轻度疾病活动，应适当加用糖皮质激素治疗。在临产期应早日住进产科病房，加强观察治疗，以保母婴平安。十、 预后随着早期诊断的手段增多和治疗SLE水平的提高，SLE预后己明显改善。目前1年生存率为96%，5年和10生存率分别达85%和75%。少数病人可无症状、长期处于缓解状态。肾和中枢神经系统受累、严重贫血、持续低补体血症、弥漫性血管炎者预后较差。狼疮性肾炎的分型与预后也有密切关系，一般认为，系膜型病变预后较好，弥漫性增殖型病变预后最差。SLE死亡的主要原因是感染、肾衰竭、脑损害和心力衰竭。第三节 类风湿关节炎一、 概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）是对称性多关节炎为主要临床症状表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。主要表现为双手、腕和足关节的对称性多关节炎，也可累及膝、髋等大关节。同时可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴节肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型（subsets）,表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因期早期诊断、早期治疗于关重要。本病呈全球分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一，不同人种患病率不同。在我国的患病率为0.33%,北美白人患病率约为1%，而北美印第安人中某些部落的患病率可高达5%，这提示遗传背景可能与RA发病有关。从年龄、性别分别上看，RA可发病于任何年龄，但发病高峰在3050岁；女性多发，男女发病比例约为1：34。二、 病因和发病机制 病因 RA是一种抗原驱动、与遗传相关及多因素参与的自身免疫病，其中心环节是感染和自身免疫反应，而内分泌、遗传和环境等因素则是病人易感的基础。（1）遗传因素:遗传与本病的发生有关，单卵双生子同患RA的几率为27%，而异卵双生子的几率则为13%，均远高于普通人群。不同地区的研究均表明HLADRBI与RA有相关性。（2）感染因素：许多研究表明RA病人的血清中某些病原体特异性抗体增高，并且滑膜或软骨中分离到了病原体基因，表明感染因素可能参与了RA的发病过程。目前认为某些病毒和细菌与RA的发病率高度相关，其中EB病毒的研究最为深入。RA病人中血清学中EB病毒抗体阳性率及血清滴度均显著高于正常人及其他风湿性疾病的病人。（3）内分泌因素：RA病人体内雌激素及其代谢产物水平明显降低，更年期女性RA发病率明显高于同龄男性及老年女性。提示雌激素及雄激素平衡失调可能参与RA发病及感染过程。此外，妊娠对RA病人病情亦有影响，大多数病人妊娠后明显好转，而分娩后13月病情明显加重，甚至不少病人是在分娩后3个月内发生RA。提示孕激素水平的下降或雌孕激素失调可能参于RA的发病及病情进展有关。（4）其他因素：RA的发生还与寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激因素有关，但目前还需要进行大规模严格的流行病学调查来明确这些因素在RA发病中的作用。发病机制尽管RA的病因尚不清楚，目前一般认为RA是一种自身免疫性疾病，其发生及病程迁延是病原学和遗传学相互作用的结果。是一种多因素疾病。内易感基因参与、感染因子及自身免疫反应介导的免疫损伤和修复，是RA发病及病情演变的基础。一般认为有以下三个步骤1、抗原进入人体，与巨细胞膜上的2类组织 ，相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别，辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP 和ESR增快的主要因素(见图8-3-1)。图731图732病理 RA的基本的病理改变是滑膜炎（见图8-3-2）。类风湿结节和类风湿血管炎是RA重要的病变。疾病早期，滑膜下层血管充血，内皮细胞肿胀，间质水肿和中性粒细胞浸润。晚期，滑膜增厚，并形成许多绒毛样突起，伸入关节腔内，变可侵入到软骨和软骨下骨质。其大部分具有免疫活性的A型滑膜细胞。增生的滑膜下层有大量淋巴细胞浸润，其中大部分为CD4T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。血管炎可发生于病人关节外任何组织，可有多种形式。类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心部是纤维素样坏死组织，周围有上皮细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等内脏深部。三、 临床表现流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，80%发病于3550岁，女性患者约倍于男性。RA病情临床表现为多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则可较急剧起病，在数天内出现多个关节症状 1.关节表现： （）晨僵出现在95%以上的病人。是RA的早期表现之一，是指病人在晨起时关节部位有明显的发紧和僵硬感，活动关节后改善。晨僵可见于多种关节炎。但是，在RA最为突出。 图7-3-3（）痛与压痛是本病最早的表现，多呈持续性和对称性，其程度因人而异。在一定程度上与炎症部位、积液形成速度及量的多少有关。多数病人同时伴有关节肿胀，关节肿胀及双手近端指间关节、掌指关节腕关节最常受累，但可发生于任何关节。 （3）关节肿 凡受累的关节均可肿胀，关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，亦呈对称性。关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形。图7-3-4 （ 4）关节畸形晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持正常位置，出现手指关节半脱位如手指尺侧偏斜、“天鹅颈样”畸形 “钮孔花”畸形(见图8-4-4)等。关节周围肌肉萎缩、痉挛使畸形更严重。（）功能障碍关节肿痛和结构的破坏都会引起关节活动障碍，晚期病人可出现关节破坏和畸形，其发生率随病程延长而增加。关节畸形，最常见于近端指间关节、掌指关节及腕关节。关节肿痛和结构的破坏都会引起关节活动障碍。美国风湿病学院将本病而影响了生活程度分为四级。级：能照常进行日常生活和各项工作。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其他项目活动受限。级：可进宪一般的日常生活，但参与某种职业工作与其他项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。2、关节外病变关节病变虽然是RA病人的主要表现，但仍有相当比例的病人出现关节外系统受累（见下表），常见于RF阳性、HLA-DR4阳性的病人，男性多于女性。RA主要关节外表现(表7-3-1)受累系统主要表现全身表现发热、淋巴结病变、体重减轻、疲乏皮肤红斑、皮下结节、血管炎呼吸系统胸膜炎、结节、肺间质病变、肺血管炎、细支气管炎心血管系统心包炎、心肌炎、心内膜炎血液系统贫血、FeLty综合征、大颗粒淋巴细胞综合征肾脏肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性神经系统周围神经病变、多发性单神经炎、嵌压性神经病变视觉系统角膜炎、虹膜炎、脉络膜及视网膜结节外分泌腺外分泌腺图7-3-5（1）类风湿结节 类风湿结节见于5%15%的病人，多为RF阳性、病情严重的病人，病情控制后可缩小或消失，多发于尺骨鹰嘴下方，膝关节及跟腱附近(图8-4-5、图图7-3-68-4-6)等易受摩擦的骨突起部位。（2）血管炎 病程长、病情重、RF阳性的RA者可出现血管炎，多伴有淋巴结病变。根据受累血管的不同，临床表现迥异。如可出现指（趾）坏疽、梗死、皮肤破溃、紫癜、网状青斑、多发性单神经炎、巩膜炎、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。（3）淋巴结病（lymphondenopathy） 在病程中的病人可有淋巴结节肿大，浅表及深部淋巴结均可受累。（4）胸膜和肺 10%30%的RA病人可出现这些损害，其中肺间质纤维化及胸膜炎最为常见（5）心脏 心脏损害可出现于病程的任何阶段，多见于伴发血管炎及阳性的病情活动性病人。最常见受累的心脏受累为心包炎，发生率可达10%。（6）血液系统 病人可出现贫血、多与病情活动程度有关。（7）肾脏损害 本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬 化及淀粉样变性。肾淀粉样变发生率约为5%15%。此外，药物相关的肾脏损害也很常见，如非甾体类抗炎药、青霉胺和金制剂等容易引起间质性肾炎。（8）神经系统损害 病人可伴发周围神经病变，出现感觉异常或同时伴有远端肌无力、肌萎缩等运动性神经损害表现。此外，还可出现多发性单神经炎，表现为受损神经支配感觉过敏和（或）运动异常。（9）继发性干燥综合征 这部分病人除的关节及全身表现外，还有明显口眼干燥。 (10)其他关节外表现 病人可伴发因血管炎、淀粉样变而导致的胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害，也可出现巩膜炎、角膜炎。四、 实验室及其他检查实验室检查有助于诊断、评价疾病的活动性及预后。血细胞学及血清学检查 （1）血细胞学改变 病情活动时可有血小板升高，在病情缓解后降至正常。病人的外周血白细胞变化不一至致，活动期可有白细胞及嗜酸性粒细胞轻度增加。部分病人可现在贫血，多为正常细胞正色素性贫血。 （2）自身抗体1）类风湿因子（RF）RF可分为IgM 、IgA、IgG及IgE四型，是RA血清中针对IgGFe片段上抗原表位的一类自身抗体。IgM及IgA RF易于检测，而IgG RF难于测出。病情轻重有密切的关系。2）其他其自抗体近年来，在RA病人血清中新发现了抗核周围因子及抗环状瓜氨酸抗体等多种自身抗体。这些抗体的检测对RA的诊断均有一定的意义。常见的RA自身抗体（表7-3-2）名称阳性率（%）特异性（%）RF60787686抗核周因子48667890抗角蛋白抗体44738795RA33抗体25478599抗Sa抗体34457998抗P68抗体35649193抗环状瓜酸抗体47829799抗修饰型瓜氨酸波形蛋白抗体30639195 （3）急性时相反应物本病活动期可有多种急性时相蛋白升高1）血沉：血沉是反映病情的指标之一。病情缓解时可恢复至正常2）C反应蛋白：该指标与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数、血沉和血红蛋白水平密节相关。此外，C反应蛋白水平尚与RA骨质破坏的发生和发展呈正相关3）其他指标： 2微球蛋白、转铁蛋白、血浆铜蓝蛋白、1抗胰蛋白酶亦可增高。1酸性糖蛋白和淀粉样蛋白A增高水平还与C反应蛋白的水平密切相关。2.滑液RA病人的滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10.0109 /L，中性粒细胞占绝对优势。3.影像学X线检查对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要。临床以手指和腕关节的X线摄片应用最多。典型的X线表现是近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙变窄甚至消失。关节病变X线检查分4期 I期：关节端骨质疏松、关节周围软组织肿胀(图8-4-6-A)。 II期：关节间隙变得狭窄（由于软骨破坏）(图8-4-6-B)。 III期：关节面出现虫蚀样破坏性改变(图8-4-6-C)。IV期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性和骨性强直(图8-4-6-D)。ACBD图7-3-7关节病变X线检查片四、类风湿结节活检其典型的病理改变有助于本病诊断。五、 诊断要点目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：关节内或周围晨僵持续至少1小时；和同时有3个关节区软组织肿胀或积液；腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；对称性关节炎有类风湿结节；血清RF阳性（所用方法正常人群中不起过5%阳性）；X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）符合4条或4条以上的即可确诊为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。上述分类不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例