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附表1：商洛市中小学教师校本研修个人绩效评估报告（2014年度）姓 名：_技术职称：_所在单位：_联系电话：_填报时间：_商洛市教育局 制一、基本情况姓 名性 别2寸近期正面免冠照片身份证号民 族政治面貌任教学科参加工作时间教 龄现任教师职称任职时间毕业院校及专业毕业时间最后学历学 位通讯地址邮政编码单位电话个人电话校本研修年度计划简述主要从研修主题、研修目标、内容形式、时间安排、预期效果、保障措施等方面撰写。（不够可续页）二、研修内容（一）研修活动登记表研修方式研修内容日期地点学时学分基于课堂教学基于专家指导基于同伴互助基于校际合作基于专业发展基于网络平台其他研修学分小计备注：不够可续页。（二）研修活动纪实表日 期研修主题主 讲 人研修地点学 时研修形式研修内容简要评析研后反思备注：每次研修活动详细记录一次，不够可续页。三、佐证材料按照校本研修个人提交的6个方面的佐证材料填报，1-4项为必填，5-6项为选填。四、实施评价年度校本研修总结自评从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页）申报研修学分2014年度校本研修共计 学分。 本人签字： 年 月 日学校审核意见学校意见：负责人签字： 盖章 年 月 日县区教体局审核意见
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