应激性心肌病心肌病PPT课件.ppt

Tako Tsubo综合征 应激性心肌病 1 病历资料 一般情况 女性 71岁过度悲伤后出现静息时急性左侧胸骨下疼痛就诊 2 病历资料1 体格检查 T 36 5 BP 72 50mmHgHR 72次 分R 18次 分SPO2 99 听诊 心尖部收缩期杂音2 6级颈静脉无怒张 双下肢水肿 双肺 3 病历资料1 心电图 急性心梗 4 病历资料1 辅助检查 血常规 正常范围肝功能 正常范围心肌酶 两次 间隔2小时 CK 84U l 121U l 24 170U l TNI 0 46 g l 1 26 g l 0 0 05 g l 2周前 核素造影示无明显缺血表现 5 急诊治疗 补液 多巴酚丁胺6 g kg min 80mg呋塞米静点 急行气管插管 阿司匹林325mg 替奈普酶 肝素 HR119次 分面罩吸氧下SPO2 90 双肺散在湿鸣 面罩吸氧SPO283 6 造影检查 TIMI血流III级 右冠近端40 狭窄 前降支包绕心尖左室造影示 基底部强烈收缩 心尖呈球样改变 停止多巴酚丁胺治疗后左室压力由45mmHg降至25mmHg 血压逐步恢复经胸超声心动显示和左室造影类似的室壁运动 收缩期二尖瓣叶的前向运动 EF35 7 继续治疗 CCU 阿司匹林325mgqd 酒石酸美托洛尔25mgbid 肝素 胰岛素 辛伐他汀40mgqd 赖诺普利2 5mgqd 1日取出插管 3日EF45 6月EF55 8 总结 病例特点 精神或生理刺激后急行胸痛或呼吸困难心电图类似急性心梗表现冠脉造影 未见明显异常左室造影 心脏基底部强烈收缩 左室前壁及心尖部呈球样改变缺乏儿茶酚胺过量释放的其他证据 如嗜铬细胞瘤 近期头部外伤及颅内出血左室功能2 4周可恢复 9 概述 应激性心肌病是指由各种应激 包括新发疾病 诱发的左室心尖部呈球形扩张伴室壁运动障碍 表现为 左心室功能不全 影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群 临床表现有剧烈胸痛 心电图酷似急性心肌梗死的改变 有心肌生物学标志物的升高 冠状动脉造影多数正常 10 该病于1990年在日本首次被发现 因左室收缩末期 其形态像日本渔民捕捉章鱼的鱼篓而被命名为Tako Tsubo 章鱼瓶 心肌病 又称心尖球形综合征 apicalballooningsyndrome 短暂性左心室心尖部球 囊 样变综合征等 由于大部分患者发病前曾遭受严重的精神或躯体刺激 故又将其命名为应激性心肌病 2006年AHA将应激性心肌病归到获得性心肌病一类 2008年ESC归入未定型心肌病 ESC 2015 推荐 Tako Tsubo综合征 11 Tako tsubocardiomyopathy Tako tsubocardiomyopathy1990年 日本的H Satoh首次报道 80 发生于60岁以上绝经期后女性 多于应激后发生 12 13 流行病学 应激性心肌病常累及绝经期妇女 后者多表现为胸痛或呼吸困难并有应激史 通常不存在典型的心血管危险因素 近年在我国亦有报道 现认为在以急性ST段抬高型心肌梗死收治的患者中 本病占1 7 2 2 14 荟萃分析显示 20个研究中仅有2 7 的应激性心肌病患者年龄在50岁以下 其中伴有高血压占43 0 糖尿病占11 0 高脂血症占25 4 吸烟患者为23 0 在世界范围内本病发病率不断增加 主要在于识别率的增加 因心肌影像学的快速发展使得该病能被准确诊断 15 病理生理学机制 迄今为止 应激性心肌病的病因和发病机制尚不清楚 存在儿茶酚胺学说 微血管病变学说 冠状动脉痉挛学说和心肌炎症学说等 大部分学者认为 突发的情绪应激导致高水平的儿茶酚胺可能是极为重要的机制 该病在绝经期妇女中高发 提示女性激素在其中也起着重要作用 遗传因素的作用不清 但有报道说多个病例显示具有相同基因的中年女性如姐妹俩可先后发病 16 病生学机制 儿茶酚胺毒性作用 在应激性心肌病的发病环节中 儿茶酚胺起着重要作用 但后者是作为疾病的病因还是结果尚不清楚 任何导致儿茶酚胺水平增高的疾病均可能引发应激性心肌病 如蛛网膜下隙出血 脓毒血症 呼吸衰竭等 上述疾病可导致生理性应激状态引发该病 变态反应导致组胺水平增高同样可使儿茶酚胺水平增加 17 病生学机制 心肌炎 心肌炎也是假定的学说之一 但缺乏组织学的证据支持 少数患者施行了心内膜组织活检 均未能从组织病理学角度发现心肌炎的证据 18 病生学机制 肾上腺素能受体高敏 肾上腺素能受体高敏也是可能源源之一 如果在心尖部存在高密度高活性的肾上腺素受体 在应激时局部心肌可出现剧烈反应 这可能是易感人群发病的机制 PET通过检查脱氧葡萄糖再摄取 18 F1uorineFluorodeoxyLicose FDG 可显示室壁运动异常和充盈缺损区域 这可能为肾上腺素受体失活区 19 病生学机制 小血管痉挛和微血管功能障碍 有研究显示 精神压力可导致冠状动脉痉挛 情绪应激可作为启动因子导致应激性心肌病 尽管微血管缺血理论引起了较多学者的关注 但是迄今在采用多普勒导丝测量或是超声造影技术均未能证实该学说的正确性 20 病生学机制 动脉粥样斑块破裂 儿茶酚胺导致冠状动脉小血管收缩和全身血压升高 可诱发罪犯血管上的斑块破裂 继发血栓形成 随后血栓自溶 早期即出现血管再通 但体内仍存在心肌损伤和微量心肌酶的释放 斑块形成及破裂 21 病生学机制 雌激素水平减低 在14项关于Tako Tsubo综合征的研究中 绝经期妇女占88 85 平均年龄58 77岁 动物研究中发现由应激导致的高雌二醇水平可引发左室功能障碍 雌激素 抑制交感神经活性导致微血管功能不良 降低冠状动脉内皮系统的一氧化氮生成 影响微血管的反应能力 雌激素水平下降使心脏对儿茶酚胺的敏感性过度增强 产生一系列儿茶酚胺介导的心肌毒性作用 也有学者反对这种说法 总之 雌激素水平下降可能是Tako Tsubo综合征发病环节之一 22 病生学机制 小结 Tako Tsubo综合征不同的发病理论之间可能并不矛盾 应激所导致的交感神经活性增强引起大量儿茶酚胺的快速释放 造成心肌毒性 多发的冠状动脉小血管痉挛和微血管功能障碍 儿茶酚胺强烈的缩血管作用可导致动脉粥样斑块破裂 引发急性心肌缺血 但Tako Tsubo综合征所导致的室壁运动障碍与冠状动脉的血供范围并不一致 23 24 25 Takotsubo综合症常见继发因素 实验室检查 心电图特征 ST段抬高心电图ST段抬高大都发生在急性期 1 48h 发生率81 6 一般在出现症状后的4 24h绝大多数患者在胸前导联出现ST段抬高 少数为单纯肢体导联ST抬高抬高幅度2 3mm 最高可达6 44 4 69mm 26 实验室检查 心电图特征 T波倒置多发生于急性和亚急性期 ST段抬高后2 18天 发生率64 3 T波逐渐变为倒置 少数患者出现T波倒置但不伴有ST段抬高 当心电图出现深的 倒置性的T波是该病患者恢复期心电图的特征性表现 27 实验室检查 心电图特征 病理性Q波发生率31 8 常见于心电图V3 V4导联 QT间期延长 出现于症状起始后48h绝大多数患者1 2d内恢复正常 肢体导联低电压ST段抬高伴R波振幅电压降低 其他心电图改变 房室阻滞 窦性心动过速 室性心动过速 心室颤动 心房颤动 28 实验室检查 超声心动图检查 大部分患者有明显的左室功能减低 左室射血分数 LVEF 值为20 49 但数天至数周后 所有患者左室功能均有明显改善 LVEF值升至正常 室壁运动障碍 常表现为基底部收缩功能良好 心室中部中至重度受损 心尖部运动消失或呈现反向运动 在住院的第3 7d 左室射血分数逐渐恢复 发病21d后 LVEF恢复至60 室壁运动恢复至正常 29 实验室检查 心肌损伤标记物测定 大部分患者有肌钙蛋白和CK MB的升高 分别占86 2 和73 9 但通常仅为轻度升高 发病早期血浆脑钠肽BNP水平明显升高 随后迅速下降 与左室收缩功能的快速恢复相一致 30 实验室检查 心脏影像学 大多数患者冠状动脉造影检查未发现明显的阻塞性病变 80 6 的患者冠状动脉正常 其他患者仅仅显示轻度的冠状动脉狭窄 50 对比增强的磁共振成像可用于排除心肌梗死和心肌炎等引发的左室运动障碍 31 A 右前斜收缩期左室造影 示左室前壁 心尖部及下壁运动减低 如口袋装 LVEF36 2 B 1月后复查 左室前壁 心尖部及下壁运动较前增强 LVEF63 6 C 患者无明显症状 室壁运动无异常 实验室检查 心脏影像学 32 实验室检查 心脏影像学 磁共振成像 左室心尖部收缩减弱 心尖部瘤样改变 33 实验室检查 神经体液因素测定 大部分患者 儿茶酚胺及其代谢产物水平升高 尤其是去甲肾上腺素水平明显升高 约占74 3 住院第1天或第2天 血浆儿茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2 3倍 是正常人的7 34倍 住院第7 9天 患者中多数血浆儿茶酚胺 神经代谢产物和神经肽恢复至峰值的1 3 1 2 但是仍高于急性心肌梗死患者相应的血浆浓度 34 临床表现 机械通气 主动脉球囊反搏泵 IABP 35 RevisedMayoclinic的诊断标准 1 短暂性左心室中部 累及或不累及心尖部 无运动或运动减弱 室壁运动异常的范围超出单支冠状动脉供血的范围 起病前常常有应激 但应激并非必要条件 2 冠状动脉造影无冠状动脉堵塞或急性斑块破裂的依据 3 新发的ECG异常 ST抬高 伴或不伴T波倒置 肌钙蛋白轻中度升高 4 除外嗜铬细胞瘤及心肌炎 36 37 2015ESC心力衰竭协会诊断标准 38 Takotsubo综合症治疗 考虑到儿茶酚胺在本病发生 发展过程中的大量释放 以及大量儿茶酚胺可导致心肌损伤和顿抑现象 建议连续应用B受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂以避免再发 除此 对于出现血流动力学障碍的患者应采用机械辅助循环手段 对出院患者维持治疗的药物包括 ACEI或ARB 受体阻滞剂 少数患者加服CCB 39 Takotsub