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第六节心律失常 一 心律失常的概念1 定义 正常情况下 心脏的激动起源于窦房结 按正常传导系统顺序激动心房和心室 心脏由于某些原因 使激动的起源 频率 传导顺序及其速度发生异常 2 心律失常分为 1 激动起源异常 a 窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏 b 异位心律 I 被动性 逸搏与逸搏心律 II 主动性 期前收缩 心动过速 扑动与颤动 2 激动传导异常 a 生理性传导障碍 干扰与脱节 b 病理性传导障碍 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞 意外传导 超常传导 裂隙现象 维登斯基现象 c 传导途径异常 预激综合征 1 二 心律失常的心肌电生理 心肌细胞具有自律性 兴奋性 传导性和收缩性 前三者与心律失常有密切关系 后者主要保证排血 以维持血液循环 1 自律性 亦称自动节律性 包括自动性和节律性 指心肌在不受外界刺激的影响下 能自动地 节律地产生兴奋及发放冲动的特性 起搏点 凡是具有自律性心肌细胞的组织 窦房结 60 100次 分 房室交界区 40 60次 分 希氏束以下 25 40次 分 2 兴奋性 心肌受刺激后引起反应的性能 称之为兴奋性 2 心动周期分为 反应期 绝对不应期和有效不应期 相对不应期和超常期 a 反应期 心肌对所有阈上刺激均能产生最大的反应 再增加刺激强度 也不能增加心肌反应的强度 相当于T波终止至P波起始远段 b 绝对不应期 对再强刺激却不起反应称绝对不应期 相当于QRS波群起始至T波顶峰处 c 相对不应期 较强刺激才能引起激动 相当于T波顶峰至T波终末部 此期传导慢或易发生递减传导 心室易颤期 相当于T波顶峰前30ms处 心房易颤期 相当于R波的降支和S波的时间 d 超常期 相当于T U连接处 对稍低于阈值的刺激也能激发动作电位的产生 3 4 3 传导性 一处心肌激动能自动向周围扩步 称为传导性 浦氏纤维及束支传导速度最快 400mm s 房室结最慢 20 200mm s 传导异常有以下几种表现形式 完全性传导阻滞 单向阻滞 隐匿性传导 传导延迟及折返激动等 均与心律失常有关 5 三 窦性心律及窦性心律失常1 窦性心律 起源于窦房结的心律 ECG特征 P波 II导直立 avR倒置P R间期 0 12s频率60 100次 分P P间期之差 0 12s2 窦性心动过速 常见于运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血 失血 心肌炎等 ECG特征 频率 100次 分有时可伴继发性ST T改变 6 7 3 窦性心动过缓 老年人和运动员正常心律相对较缓 甲减 颅内压 使用 受体阻滞剂都可引起窦缓 ECG特征 频率 60次 分 40次 分者少见 4 窦性心律不齐 青少年 植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 ECG特征 窦性心律在同一导联上P P间期相差 0 12s 8 窦性心动过缓伴不齐 9 5 窦性停搏 也指窦性静止 迷走神经张力增大 或窦房结自身原因 在一定时间内停止发放冲动 ECG特征 在规律的窦性心律中 突然出现一长的P P间距 其间无P波 长P P间距与正常P P间距不成倍数关系 6 病态窦房结综合征 SSS 冠心病 心肌炎 心肌病等 ECG特征 1 持续的窦性心动过缓 心律 50次 分 2 窦性停搏或窦房阻滞 3 快 慢综合征 4 双结病变 病变同时累及房室交界区 10 窦性停搏 11 病态窦房结综合征 12 四 期前收缩 期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 多系异位节律点兴奋性增高 或折返激动引起 是常见的心律失常 原因 情绪激动 饱食 过劳 上感 肠道系统疾患 电解质紊乱药物作用 各种器质性心脏病 分类 房早 交界性早搏 室早 13 1 房性早搏 在窦性冲动之前 心房内异位起搏点提前发出冲动 ECG表现 1 提前出现的P 波 形态与窦性不同 2 P R 0 12s QRS波群形态同窦性 3 代偿间歇不完全 未下传房早 异位P 后无QRS T波群 房早伴室内差异性传导 P 下传心室引起QRS波群宽大畸形 多呈右束支传导阻滞图形 14 房性早搏 15 2 室性早搏 窦房结的冲动尚未抵达心室之前 自心室某一起搏点提前发出冲动 引起心室除极 ECG表现 1 提前出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12s 其前无P波 2 T波与主波方向相反 3 有完全代偿间歇 16 室性早搏 17 3 交界性早搏 ECG表现 1 提前出现的QRS波群 形态同窦性或略异 2 P 波在QRS前 P R 0 12s P 在后 R P 0 20s 3 QRS前后也可无P 波 4 代偿间期多完全 18 交界性早搏 19 五 异位性心动过速 异位性心动过速 是异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的异位心律 连续3个以上 分为 房性 交界性 室性心动过速 1 阵发性室上性心动过速 ECG表现 1 突然发生 突然停止 2 心率160 250次 分 并匀齐 3 QRS波群同窦性 时限 0 10s 4 如能确定异位P 存在 P R 0 12s 则为阵发性房性心动过速 如无P 或有逆P P R 0 12s 则为阵发性交界性心动过速 P T融合 无法辨认 统称室上性心动过速 5 可有ST T改变 20 阵发性室上性心动过速 21 2 阵发性室性心动过速 ECG表现 1 频率140 200次 分 不太匀齐 2 QRS宽大畸形 时限 0 12s 3 有继发性ST T改变 4 有时可见保持固有节律的窦性P波融合在QRS波群的不同部位 偶有心室夺获 22 阵发性心动过速 23 3 非阵发性心动过速 实际上是加速了的自主心律 A N V 频率比窦性心律快 比阵发性心动过