心肺运动试验的临床研究及应用PPT课件.ppt

心肺运动试验的临床研究及应用 心肺运动试验 一 简介及试验方法 二 常用指标 三 心肺疾病中的临床应用 四 手术患者的术前评估 五 运动康复处方制定 六 康复效果的制定和评价 一简介 心肺运动试验是综合心 肺 活动肌群 在一定功率负荷下记录代谢指标 通气指标以及心电图的变化 例如监测机体运动状态下的摄氧量 VO2 二氧化碳排出量 VCO2 心率 HR 分钟通气量 VE 等来反映评价心肺等脏器对运动的反应 运动心肺功能测定已广泛用于临床医学 运动医学 航空医学 康复医学等领域 试验方法 应用功率自行车进行试验 目前采用症状限制性的方法 功率递增采用斜坡递增方案 每分钟递增功率15 30W 患者保持自行车转速40 70转 分钟运动 直至患者因各种症状限制而终止运动 如呼吸困难 心悸 心绞痛 血压和心电图异常等 整个运动时间控制在8 12分钟完成 指细胞最大的摄氧能力 一般等同于最大运动状态下的VO2peak 无氧阈指机体细胞需要通过无氧代谢来增加供能开始时的摄氧量 氧脉 由VO2除以同步测得的心率 代谢当量 反应心功能和运动强度的指标 心率储备显示最大运动试验终期心率进步增加的潜能 三心肺疾病中的临床应用 1心肺疾病的早期诊断 心 肺在解剖及生理方面均为相互联系最紧密的两个器官 在研究心功能或肺功能同时更应重视整体心肺功能情况 许多疾病的发生源自心肺功能协调性异常 传统监测方法仅对某一系统监测易导致诊断延误或不能对疾病进行正确分级 以致丧失早期诊断治疗的机会 心肺运动试验能够通过无创性血流动力学监测更精确 全面地评价心肺功能 从而早期发现心肺疾病 例如 对冠心病患者可通过分析心率变化和摄氧量变化曲线发现心脏氧供需变化 有利于早期诊断 对弥散功能异常性疾病 如肺纤维化和间质性肺病 有利于早期干预和改善患者预后 2心血管疾病治疗效果的评价 以往对于心血管疾病的疗效观察是根据患者的临床症状的改善 体检及静息状态下的有创血流动力学检查来评估 有创检查不易被患者接受 且静息状态下的参数很难反映患者的心血管情况 而CPET能够客观无创的评价心血管患者的心功能状态 活动耐力 对心血管疾病治疗前后的观察有显著临床意义 A国内外一些学者已经研究应用心肺运动试验对先天性心脏病手术前后 房颤心律转复前后 经皮冠状动脉腔内成形术的冠心病及二尖瓣狭窄实施皮囊二尖瓣成形术的患者进行术前术后监测 证实CPET能够有效的对这些患者术后心功能 肺功能的改善作出评估 B心肺运动试验对慢性心衰患者预后的评价 Mancini等提出以VO2max 14ml min kg作为心衰患者高危因素的评价 Opasich等研究将VO2max 10ml min kg作为评价高危的指标 而Stelken等认为VO2max 50 预计值是比VO2max 14ml min kg预测心血管事件更好的指标 CorraU等在总结相应文献后 把心衰患者分为四类 C心肺运动试验对心脏移植患者移植时机的预测 目前 美国心脏病学会用CPET推荐行心脏移植的时机为VO2peak 14ml min kg 同时CPET对心脏移植术后患者的运动康复进行指导和评价 3呼吸系统疾病治疗效果的评价 A慢性阻塞性肺疾病 COPD 对肺功能减退患者的分级加以补充 美国医学会在肺功能分级标准中加入了VO2 kg的指标 将VO2 kg按25ml min kg分为四级 认为VO2 kg按 15属于严重的肺功能减退 对COPD预后的预测 VO2peak VO2 HR等均可预测患者的生存时间 对COPD患者的肺康复治疗 氧疗 药物治疗 持续气道正压通气等治疗方案加以评价 B间质性肺疾病的应用间质性肺疾病通常表现为气道弥散功能的障碍 通气功能的限制 但在病变早期时 静息肺功能大多正常 而在CPET中 早期患者即可出现VO2的下降 呼吸频率的增快和肺泡与动脉氧分差 P A a O2 的增大 为早期诊断肺间质性疾病及尽早进行治疗提供依据 C其他肺疾病鉴别肺动脉高压及预测肺动脉高压患者病情的严重程度 对肺囊性纤维化患者病情进行评估 CPET可以协助诊断运动性哮喘 并为运动性哮喘患者提供最佳运动处方 4心血管和呼吸系统疾病的鉴别诊断 呼吸和心血管系统疾病症状相似 如都有呼吸困难 下肢劳累 运动耐力减低等情况 有时不易区分 除通过病史分析 心电图 静态肺功能等辅助检查进行鉴别诊断外 心肺运动试验的特征性表现对两者的鉴别也有相当价值 呼吸困难 心肺运动试验 VO2peak 85 predAT 40 VO2peakVR 通气储备 30 AT 40 VO2peakVR 30 AT 40 VO2peakVR 30 循环系统 呼吸心脏混合疾病 呼吸系统 VO2peak 85 pred 焦虑 肥胖 较轻疾病 呼吸困难鉴别 慢性心衰合并阻塞性肺疾患 心肺运动试验 血氧饱和度降低不能达到VO2max 血氧饱和度无变化达到AT和VO2max 心源性 肺源性 肺源性 心源性 心衰鉴别 5心肺疾病的预后评估 现已有多项研究证实 心肺运动试验参数是目前判定心肺疾病预后最准确的预测参数 对于心功能衰竭 心肌梗塞 慢性阻塞性肺疾病等疾病预后的预测优于彩超 肺功能等参数 北美地区心肺运动试验参数作为筛选心脏移植患者风险的标准已被FDA列为I类适应症 估计会有更多心肺疾病的预后评估选择心肺运动试验参数 五手术患者的术前评估 患者术前心肺功能评估是决定麻醉方式 手术预后的重要参考指标 许多患者在静态下心肺功能处于代偿状态 若按常规参数制定术中 术后治疗方案易增加围手术期风险 术前 术后患者往往处于应激状态 静态肺功能参数不能正确评估预后 对于低危患者 常规采用FEV1 MVV 弥散功能 DLco 来评估手术风险 可能已足够 而对中到高危的患者 尤其是那些认为不宜手术但又必须行手术的处于 边缘状态 的患者 CPET能够通过对心肺功能的综合判断 对是否能行手术提供很好的判断 Debapriya等在评估肺切除手术患者时 认为遵循以下原则 aFEV1 DLco 弥散功能 60 预计值时 可行手术bFEV1 DLco 60 则需行核素量肺成像检测术后预计FEV1及DLco 若 40 亦可行手术 c若术后预计FEV1及DLco 40 则必须行CPET 若VO2max kg 15ml min kg可行手术 15则属手术高危 10则为手术禁忌 多数文献都把VO2max kg作为预测术后风险的指标 而Win等认为VO2peak 50 预计值能比VO2max kg更好的预测术后的风险 Older等则认为AT 11ml min kg是手术高风险的预测因子 五 运动康复处方制定 目前 如何指导心肌梗死 慢性阻塞性肺病等多种心肺疾病患者进行恰当锻炼是困扰临床医师的难题 以往多以运动时最大心率为标准 而由于B受体阻滞剂等药物的广泛应用及临床实际中许多心脏病患者同时存在肺功能异常 因此以心率变化为标准的运动处方存在许多弊端和不足 目前比较理想的标准是运动到无氧阈水平 通过持续有效锻炼以达到改心肺功能的目的 心肺运动试验可准确测量患者的无氧阈 并准确区分不同疾病患者的运动受限原因 进而提供个体化的运动处方 六 康复效果的制定和评价 随社会的发展进步 对于疾病治疗后康复的需求会日益增加 在北美地区 康复医学产生的医疗费用在整体医疗费用中所占比重日益增大 而在我国康复医学也日益为临床医师所重视 康复医学已经从单纯的功能锻炼向实现更好的身体机能和使患者正常回归社会方向发展 近年研究显示 心肺运动试验参数可用于评价康