心脏标记物在急性冠脉综合症的价值PPT课件.ppt

心脏标志物在诊断急性冠脉综合征的价值 什么是心脏标志物 CardiacMarkers 心脏标志物 CardiacBiomarkers 是指在循环血液中可测出的生物化学物质 能够敏感 特异地反映心肌损伤 异常 及其严重程度 因而可以用作心肌损伤 异常 的筛查 诊断 评定预后和随访治疗效果的标志心脏标志物正常情况下 主要或仅存在于心脏 心肌 在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放 心脏标志物的主要类型 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类 反映心肌组织损伤的标志物 Myo CKMB质量 TnT hs了解心脏功能的标志物 NT proBNP作为心血管炎症疾病的标志物 心脏标志物的主要类型 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类 反映心肌组织损伤的标志物 Myo CKMB质量 TnT hs了解心脏功能的标志物 NT proBNP作为心血管炎症疾病的标志物 急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS ACS包括 不稳定型心绞痛 UA 非ST段抬高急性冠脉综合征 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI 什么是心肌梗死 MI 伴细胞死亡的心脏损伤 包括NSTEMI和STEMI Source RosamondW Circulation 2007 115 5 e69 e171 AntmanEM Circulation 2008 117 296 329 什么是STEMI NSTEMI STEMI和NSTEMI具有相同的症状 主要是胸痛 然而 它们的ECG上的表现是不同的 这是正常的ECG ST段是平的 这是STEMI时的ECG ST段抬升 这是NSTEMI时的ECG ST段无抬升 ST段抬升 是心梗 MI 时典型的ECG改变 若ST抬升 且患者有胸痛症状 则通常可确认为心梗 然而 NSTEMI患者没有此典型的ECG改变 对此类患者 医生如何诊断呢 肌钙蛋白发挥了重要的作用 急性心肌梗死 MI 后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 FrenchJandWhiteHHeart2004 90 1 99 106 心肌肌钙蛋白 TroponinT 肌钙蛋白是一种蛋白质络合物 是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分 分布于原肌球蛋白上的规则间隙调控肌肉收缩包含3个亚单位TroponinT Tn复合物吸附在原肌球蛋白上TroponinI 抑制缺Ca 条件下肌动蛋白 肌凝蛋白相互作用TroponinC Ca 结合亚单位 Katus HA etal 1992 LabMed23 5 311 317 心梗 MI 是如何诊断的 在过去 心梗 MI 的诊断 依据WHO的标准 临床病史ECG上的提示酶的升高 肌钙蛋白的出现 取代了心肌酶CKMB 满足如下3个条件中的2个 即被诊断为心梗 MI 传统肌钙蛋白测试的cut off值 是根据WHO定义设置的 值相对较高 例如 第四代cTnT诊断心梗的cut off为100ng L 0 1ng mL 心肌梗死的全球通用定义第三版 2012 ESC ACCF AHA WHF工作组 心肌梗死标准 在于心肌缺血的临床情况下 符合任何一条标准即可判断为心肌梗死 检测到心脏的生物标记 最好是肌钙蛋白 上升或下降 并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一 心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化 ST T段改变 或新发生的LBBB心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓 ThygesenKetal Circ2012 126 2020 35 当前的临床现状是什么样子的 为了理解cTnT hs的临床价值 我们首先要了解当前在没有高敏肌钙蛋白的情况下 临床实践中是如何识别和排除AMI患者的 如下是在使用传统肌钙蛋白时 AMI患者的诊断流程 胸痛患者 疑似ACS 到达急诊室 ER 乘救护车 步行或转诊 初期处理 病史 体格检查ECG肌钙蛋白检测胸部X光 Triage 诊断为MI 排除MI 疑似MI 需进一步检查 无病史 临床检查显示不像是ACS 低风险等 ECG典型变化 或cTn水平显著升高并伴有其它临床症状 6小时后 甚至9 12小时后 再次检测cTn 患者监测 基本护理等 快速排除心梗的重要性 胸痛或者胸部不适是急性心肌梗死的主要症状胸痛 急性心肌梗死 急性心肌梗死 主动脉夹层 心包炎 肺栓塞 肺炎 胸膜炎 胸痛 因胸痛来到急救部门的患者中 75 85 不是ACS患者 他们可能会经历漫长的医院评估 例如 监测生命体征 重复心电图 压力测试 序列肌钙蛋白测试等 由于长时间的诊断过程 消耗医院资源 胸痛病人急诊室常态 非急性心肌梗死患者的长期诊断时间可能会引起焦虑 等待很长时间的诊断可能导致过度拥挤 真正的急性心肌梗死患者可能无法得到及时的照顾 1 Thanetal 2011 Lancet377 1077 1084 快速诊断急性心肌梗死的重要性 对于急性心肌梗死患者 早期区分UA和NSTEMI是非常重要的 ESCguideline2015 NSTEMI患者早期检测可以加强监测和更积极的治疗 预后较好 ESCrecommendation 心脏标志物与心梗定义发展 1980s 2000 2007 2012 hs cTn的临床应用 早期诊断急性心肌损伤 31 中华检验医学杂志 2010 33 9 825 30 hs cTn的临床应用 早期诊断急性心肌损伤 cTn检测结果增高提示心肌损伤 其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感 应用hs cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早 既往通常需等待约6h 如今只需3h动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值 临床特异性 31 NEnglJMed 2009 361 858 67 33 NEnglJMed 2009 361 868 77 32 中华检验医学杂志 2010 33 825 30 34 ClinChem 2010 56 342 4 35 Circulation 2011 124 136 45 36 Circulation 2011 124 2350 2354 37 JAmCollCardiol 2013 62 1231 8 38 JAmerCollCardio 2013 62 1239 41 临床上如何使用3小时分诊流程 hs cTn早期诊断或排除AMI流程 中华医学会心血管病学分会 中华内科杂志 2015 10 54 899 904 APACE研究 hs cTnT诊断急性心梗的0 1h流程 排除原则 基线hs cTnT水平 12ng L和绝对变化 3ng L纳入原则 基线hs cTnT值 52ng L或者第1小时hs cTnT绝对变化 5ng L 41 ArchInternMed 2012 172 1211 8 APACE研究 hs cTnT诊断急性心梗的0 1h流程 41 ArchInternMed 2012 172 1211 8 APACE研究 hs cTnT诊断急性心梗的0 1h流程 41 ArchInternMed 2012 172 1211 8 累积生存的Kaplan Meier曲线 结论 hs cTnT基线值和1小时内绝对变化简单算法是安全的 可显著缩短AMI排除和纳入所需时间 可避免胸痛患者长期的监测和连续的血液采样 2015ESCNSTE ACS指南推荐使用0h 3hhs cTn算法进行早期诊断 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 肌钙蛋白升高原因的鉴别 反映心肌损伤但不能说明损伤的机制肌钙蛋白升高 心肌损伤 心肌梗死临床上没有缺血证据时 应着重寻找心肌损害的其它原因动态监测 首次 6 9h再次 应用高敏肌钙蛋白监测可缩短至1 3h复查 高度怀疑时再次12 24h重复检测 hs cTn区分AMI与其他急性胸痛 前瞻性国际多中心研究 连续入选887例急性胸痛患者 使用盲法三种方法 hs cTnT 罗氏诊断 hs cTnI 贝克曼库尔特仪器 hs cTnI 西门子仪器 检测基线hs cTn及0 1小时的hs cTn改变 最终127例 15 确诊为AMI 124例 14 确诊为非冠脉心脏病 AMIvs非冠脉急性心脏病 hs cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高 基线hs cTn g L P 0 001 1小时内hs cTn绝对变化 g L P 0 001 急诊室就诊的胸痛患者中 5 10 为STEMI 15 20 为NSTEMI 10 为UA 15 为其他心脏疾病 50 为非心脏疾病2 联合使用基线hs cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs cTn绝对变化 可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1 HaafP etal Circulation 2012 126 31 40 RoffiM etal EuropeanHeartJournal doi 10 1093 eurheartj ehv320 Hs cTn 高敏肌钙蛋白 AMI 急性心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛 NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 STEMI ST段抬高的心肌梗死 肌钙蛋白对预后的意义 肌钙蛋白对预后的意义 25 hs cTnT预测门诊稳定型冠心病继发事件 研究对象和结果 984例稳定性心脏疾病患者 2000 2002年起随访至2012年 中位数8 2年 794例 80 7 检测到hs cTnT 5ng L JAMAInternMed 2013 173 9 763 769 hs cTnT高水平的患者更易发生继发性心血管事件心血管事件高发生率与hs cTnT水平高有关 hs cTnT预测AMI低风险病人的中长期死亡率 观察643例急诊胸痛病人 经hs cTnT连续检测 均已除外AMI 随访30天 90天和360天 55 ClinChem 2012 58 916 924 结论 hs cTnT对于AMI低风险病人的中长期死亡率都有很强预测作用 这些患者排除AMI后出院 28 不能怪我太灵敏 存在就有问题 总结 1 肌钙蛋白是心肌损伤标志物 可辅助急性心肌梗死的诊断 近年来 高敏肌钙蛋白的应用成为国内外心血管临床工作的趋势2 hsTNT连续检测有助于区分不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 急性心肌梗死患者的快速排除和诊断 有利于患者预后3 hs cTn有助于更敏感地探查既往易被漏诊的微小心肌损伤4 有助于更合理地筛查心血管事件高危患者5 有助于优化临床治疗决策与预后评估 心脏标志物的主要类型 目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类 反映心肌组织损伤的标志物 TnT hs CKMB质量 MYO了解心脏功能的标志物 NT proBNP作为心血管炎症疾病的标志物 主要起因 瓣膜疾病 心肌病 先天性心脏病 感染 心内膜炎 心肌炎 药物 毒性 高血压 心肌梗死 HF heartfailure 缺血性心脏疾病 心力衰竭心脏无法泵足够血液以满足身体需求 NT proBNP协助临床诊断 2014中国心衰指南I类推荐 A级证据 NT proBNP 临床判断 提升诊断效率 急性呼吸困难心衰诊断NT proBNP对于男性和女性同样有效 中华医学会心血管病学分会 etal 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 Januzzi J etal EurHeartJ 2006 27 3 330 337 Januzzi J L etal AmJCardiol 2005 95 8 948 954 NT proBNP用于急性心衰的诊断 NT proBNP 1000ng L 很可能为HF长期死亡风险较高 NT proBNP 5000ng L 很可能为HF短期死亡风险较高 中华医学会心血管病学分会 etal 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 NT proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后 2014心衰指南I类推荐 A级证据 住院期间NT proBNP显著升高 居高不降 或降幅 30 均预示再住院和死亡风险增加 Bettencourtetal Circulation 2004 110 2168 NT proBNP用于急性心衰的预后评估 2014心衰指南I类推荐 A级证据 NT proBNP 986ng L 提示短期死亡风险较高 EuropeanHeartJournal200627 3 330 337 Januzzi J L etal ArchInternMed 2006 166 3 315 320 NT proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估 2014心衰指南推荐血浆NT proBNP为慢性心衰患者的常规检查 I类 A级 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT proBNP 125ng L时不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后 I类 A级 中华医学会心血管病学分会 etal 中华心血管病杂志 2014 42 2 98 122 随着LVEF的降低 LVIDd的升高 NT proBNP水平逐渐升高 NT proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关 Massonetal ClinChem 2006 52 1528 1538 NT proBNP与慢性心衰预后相关 Massonetal ClinChem 2006 52 1528 1538 NT proBNP越高 患者死亡 心衰住院的风险就越高 连续监测NT proBNP可判断慢性心衰预后情况 0 4月 死亡率 因HF住院率 n 1618 8 9 6 7 低 低 NT proBNP pg mL Massonetal JAmCollCardiol 2008 52 997 用于慢性心衰患者治疗效果的评估 2014心衰指南IIa类推荐 B级证据 动态测定利钠肽能否用来指导