心血管疾病合并糖代谢异常的PPT课件.ppt

心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则 目录 高血糖管理的首要原则 早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益 ShawJE etal Diabetologia42 1050 1999 ResnickHE etal DiabetesCare23 176 2000Barrett ConnerE etal DiabetesCare21 1236 1998 GenuthS etal DiabetesCare 2003 26 11 3160 7 高血糖的诊断标准 血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断 糖尿病时间 年 肥胖糖耐量受损糖尿病不能控制的高血糖 血糖 mg dL 相对功能 AdamGTabak Lancet June8 2009 冠心病的 警钟 在糖尿病诊断之前已经敲响 HuFB etal DiabetesCare2002 25 1129 34 临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险 在IGT阶段大血管病变就已经存在 糖尿病的自然病程 IGT 糖尿病 糖耐量正常 微血管并发症 大血管并发症 JankaHU FortschrMed1992 110 637 41 一级预防 二级预防 无症状并发症少具有逆转的可能 冠心病合并高血糖的流行病学研究国外研究 冠心病人群中高血糖的比例约为2 3国内研究 冠心病人群中高血糖的比例约为80 高血糖对心血管的危害糖尿病是冠心病的等危症负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件的影响IGT干预研究糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则 冠心病患者高血糖诊治中国专家共识 达到良好血糖控制的目标 HbA1c 6 5 除定期进行自我血糖监测外 每3个月监测一次HbA1c将积极控制血糖 血脂和血压置于同等重要的位置尽可能将所有新诊断的糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识的组织治疗包括胰岛素抵抗在内的病理生理异常 共识 十项建议 一 强化治疗 在诊断后的6个月内HbA1c 6 5 3个月后 如未达到HbA1c 6 5 的目标 考虑药物联合所有诊断时HbA1c 9 的患者 立即开始联合治疗或注射胰岛素联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物多学科协作进行糖尿病治疗 鼓励患者接受疾病教育和自我护理 共同担负血糖达标职责 共识 十项建议 二 冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图 冠心病 已知糖尿病 未知糖尿病 每个月至少检测一次 空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次 HbA1c 急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时 常规行OGTT检测出院三个月后 病情稳定时 复查OGTT 有糖尿病症状 一次测空腹血糖 7 0mmol L 或随机血糖 11 1mol L 可确诊为糖尿病无糖尿病症状 两次测空腹血糖 7 0mmol L 可确诊为糖尿病 空腹血糖 7 0mmol L 常规行OGTT检测 血糖异常血糖控制目标 6 1mmol L静脉应用胰岛素内分泌科会诊 空腹血糖受损 生活方式干预糖耐量低减 生活方式干预 也可药物干预 如拜唐苹 必要时内分泌科会诊 血糖正常半年查一次OGTT 稳定性冠心病 新诊断糖尿病 内分泌科会诊 冠心病患者高血糖诊治中国专家共识 提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群 常规检测空腹血糖当空腹血糖 7mmol L 常规检测OGTT已知糖尿病者 常规检测餐后2小时血糖 三个常规 ESC EASD EurHeartJ2007 28 88 136 已知糖尿病 筛查冠心病如果血糖控制差 HbA1c 7 咨询糖尿病医生 冠心病和糖尿病 主要诊断糖尿病 冠心病 主要诊断冠心病 糖尿病 未知冠心病 心电图 心脏超声 运动试验 已知冠心病 心电图 心脏超声 运动试验 阳性发现 咨询心脏病医生 未知糖尿病 OGTT血脂和血糖 HbA1c如果心肌梗死或急性冠脉综合征目标 血糖正常 正常 随访 不正常 咨询心脏医生 针对缺血治疗 保守或介入 正常 随访 新诊断糖尿病或IGT 代谢综合症 咨询糖尿病医生 2007ESC EASD联合指南冠心病与糖尿病诊疗流程图 120 简化OGTT试验 方便易行 30 60 180 分钟 试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水 喝糖水后2小时再次抽取静脉血查血糖 WorldHealthOrganization DiabetesMellitus ReportofaWHOStudyGroup Geneva WorldHealthOrg 1985 Tech Rep Ser no 727 OGTT能够发现更多的高血糖人群 人群比例 0 20 40 60 80 100 OGTT OGTT 空腹血糖 空腹血糖 急诊入院 择期入院 漏诊 漏诊 OGTT OGTT 空腹血糖 空腹血糖 急诊入院 择期入院 0 20 40 60 80 100 漏诊 漏诊 人群比例 欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2 3 中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80 BartnikM etal EurHeartJ2004 25 1880 90 Da YiHu etal EuropeanHeartJournal2006 27 2573 2579 加强高危人群筛查 Areyouatriskfordiabetes America JBRuigeetal DiabetesCare 1997Apr 20 4 491 6 研究入选了NHANESII 第二次全国健康和营养检查调查 中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群 分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄 性别 种族 肥胖 久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数 并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷 经随机毛细血管血糖检验 敏感度为79 特异性65 高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表 一 基线时未接受降糖药物治疗的35 64岁随机群体 由国家药品注册确认为接受药物治疗的2型糖尿病患者 经过10年随访 进行多变量回归分析危险因素的评分 并据此制定糖尿病危险评分表 经检验其敏感性和特异性分别为81 和76 总分 10年内发生糖尿病的危险为 小于7 低危 预计发病率为1 7 11 轻度升高 预计发病率为1 2512 14 中危 预计发病率为1 615 12 高危 预计发病率为1 3大于20 极高危 预计发病率为1 2 高危人群筛查工具 FINnish糖尿病危险评分表 二 具有下列两项危险因素者属于糖尿病高危人群 有糖尿病家族史高血压肥胖妊娠糖尿病史巨大儿生育史 4kg 脂代谢紊乱年龄 40岁 中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查 CurrDiabetesRev 2007May 3 2 141 8 2002年 在41家医院张贴高危人群筛查海报 18 000例患者接受筛查 Total patient Healthy IGT DM Guangzhou 10 4 585 2 854 592 1 139 62 13 25 Hangzhou 10 5 076 1 559 1 529 1 988 31 30 39 Beijing 11 5 166 2 631 452 2 083 51 9 40 Shanghai 10 3 810 2 289 516 1 005 60 14 26 Total 41 18 637 9 333 3 089 6 215 50 17 33 Patient Total hospital City SecinticEndocrinologyForeignMed Sci 2005 25 3 174 178 2002年中国住院病人血糖筛查结果 2007年ESC EASD新指南 关于提高高血糖诊断率的阐述 目录 高血糖管理的首要原则 早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益 高血糖的构成 RiddleMC DiabetesCare1990 13 676 686 血浆葡萄糖浓度 mg dl 06 0012 0018 0024 0006 00 时间 小时 餐后血糖迁移空腹高血糖正常 餐后状态约占全天时间的2 3 早餐午餐晚餐 8 00am11 00am2 00pm5 00pm0 00am4 00am 为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间 餐后状态吸收后状态空腹状态 23 ADA PostprandialBloodGlucose Diabetescare APRIL 4 2001 775 778 DiabetesCare2003 26 881 885 贡献率 HbA1c 不同的HbA1c水平 不同血糖组分贡献不同 HbA1c不能反映血糖变化的全貌 平均血糖水平相同 HbA1c水平相同 血糖波动情况不同 ESC EASDEurHeartJ2007 28 88 136 ESC EASD糖尿病 糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药 目录 高血糖管理的首要原则 早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益 AllisonB NEJM september11 2008 1092 1095 最近 一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险 FDA 上市的药物也要再评价心血管安全性 降糖药的心血管安全性 降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加 低血糖患者心脏缺血事件明显增加 美国19例72小时血糖检测研究 DesouzaC etal DiabetesCare26 1485 1489 2003 P 0 01与高血糖和血糖正常期间事件数相比 全部事件 胸痛 心肌梗死 心电图异常 发生事件数 低血糖 无快速波动的正常血糖 高血糖 低血糖患者冠心病死亡率显著升高 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 FismanEZ etal EurJCardiovascPrevRehabil 2004 11 2 135 43 P 0 0001 死亡率 低血糖n 131 血糖正常n 9308 降糖药物与低血糖 使用率 91 7 77 3 86 6 ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加 3种增加体重的降糖药物使用率至少77 3 强化组近30 患者体重增加10kg以上 NEnglJMed2008 358 2630 33 1 ESC EASDGuidelinesondiabetes prediabetesandcadiovasculardiseases EurHeartJ2007 28 88 136 2 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 心血管疾病合并糖尿病患者需要无心血管禁忌的降糖药 目录 高血糖管理的首要原则 早筛查早治疗心血管疾病合并高血糖的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全心血管收益 各种降糖药与心血管受益 STOP NIDDM StudytoPreventNon insulinDependentDiabetesMellitus降糖干预可以多早 在IGT阶段进行血糖干预获得心血管收益的启示 纳入9国 40个医疗中心的跨国研究加拿大德国奥地利西班牙以色列芬兰挪威瑞典丹麦PrincipalInvestigator ChiassonJ L CDN SteeringCommittee JosseR CDN HanefeldM G LaaksoM Fin GomisR E Kar