2013-4-20w人工气道管理分析改进记录.doc

患者人工气道管理方面护理问题的研究工作和改进记录时 间：2013年4月20日地 点：骨科会议室主 持：金萍主任记录人：张弘参加人员：王淑琴、米志玲、晁列艳、杨风娟、刘国荣、刘晓玲内 容：人工气道管理方面存在的问题及分析、改进一、人工气道管理方面存在的问题：1、如何有效预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。2、气道湿化液及方法选择。3、吸痰的指针及有效吸痰的方法。金萍主任：机械通气是抢救危重患者一项重要的技术，做好人工气道的护理是保证患者顺利撤机的关键，也是保证危重患者安全的重要技术。护理部对全院机械通气人工气道护理方面进行了检查监督，存在一些难点问题，今天召集相关科室护士长分析讨论，以进一步规范机械通气患者护理，保证患者安全，提高危重患者的抢救成功率。晁列艳（ICU护士长）机械通气是我科最常见的一项抢救技术。对护理提出了很高的要求。做好人工气道的护理能使患者顺利度过危险期，减少并发症，平稳撤机拔管，提高危重患者抢救成功率。如何好气道管理，认为要从以下几个方面做起：（一）气道湿化液及方法的选择: 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能 ,促进正常的纤毛运动 ,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。1、湿化液选择：常用2.5%碳酸氢钠溶液湿化气道，能气到化痰除臭的作用，临床最常用。或用氨溴素溶液湿化气道作用也很有效。2、湿化方法选择：首先评估患者痰液的情况，其次一定要打开呼吸机湿化器，可每1-2小时气道滴入1-2ML;也可用微量泵持续泵入。（二）VAP预防:1、提高护士对于抬高床头的依从性，每个床头做刻度标记。机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应给予抬高床头3045，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生2、重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。3、按需吸痰。机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道分泌物增加引起，应通过气道吸引确保分泌物的充分消除4、预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。5、机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿化器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每日更换，加热湿化器加水须使用无菌水，每日更换。6、呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，倾倒在带盖含有消毒液容器内，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。7、对于预计机械通气超过48小时的病人，选择适宜的吸痰方法，可选择密闭式吸痰方法。8、正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标9、每日进行拔管评估，尽早拔除气管插管。杨风娟（中医肺病中心）我科室COPD患者较多，多数采用鼻面罩无创通气，此类患者均为清醒患者，多数患者均不能配合，故做好此类患者的心理护理尤为重要。上机前要反复与患者沟通与示范，直到患者有效配合，才能保证人机协调，达到治疗目的。其他方面同意晁护士长意见。 刘国荣（呼吸内科护士长）1、有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、 呼吸机显示气道压力升高、 患者咳嗽或呼吸窘迫、 脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。吸痰时应严格无菌操作，要视“气管如血管的理念”，按需吸痰 ,减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s ,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧 ,并注意观察生命体征。其他方面同意以上护士长意见。刘晓玲（急诊科护士长）我科患者病情危急，气管插管较多，并向ICU转运，我想谈谈机械通气患者的转运方面的一些经验做法：1、向家属交代转运途中的风险，并签订知情同意书。2、与ICU医生联系床位及所需要的设备仪器。3、选择有资质的医生和护士陪同。4、准备好转运呼吸机，备足够的氧气、吸引器及急救药品。5、途中密切观察患者生命体征，如有意外，应就地抢救。6、到达ICU与医护人员做好交接并记录。其他方面同意以上护士长意见。米志玲（内科病区总护士长）对于有人工气道的患者，除了以上我补充几点：1、室内环境应清洁，我院除了ICU和手术室设置为层流净化病房外，其他科室应每日用紫外线消毒病房空气，室温保持在22至24，相对湿度50%-60%，每季度进行细菌学检测。2、有人工气道的患者，病房应严格限制人员流动，严格遵守无菌操作规程。洗手是预防VAP最简单、 最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作 ,前后采用 “六部洗手法” 认真洗手 ,减少手的带菌率 ,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、 患者的皮肤以及 ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源 ,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。3.做好气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少 VAP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入 5ml 左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气 ,气囊内压力一般为 2. 7 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足 ,若套囊过度充气 ,时间过长 ,气管黏膜会出现缺血坏死 ,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门 ,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物 ,称为 “黏液糊” ,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物 ,减少经气囊旁侧流入肺部 ,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物 ,阻止 “黏液糊” 的产生 ,减少误吸 ,从而减少 VAP的发生。王淑琴（培训中心主任、外科病区总护士长）1、心理行为干预按照现代护理观念 ,创造安全舒适的治疗环境 ,使患者处于一个和谐、 被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的设置、 温湿度、 光线、 声音、 床单位、 呼叫器、 各种管道、 电极片等可对患者造成不良刺激 ,通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激 ,有利于患者对环境的适应。有资料表明 ,81 %的患者感觉不能说话是非常痛苦的。因此 ,建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教会患者用手势、 表情或简单的点头、 摇头等表达问题 ,对有一定文化、 手能活动的患者 ,书写是一种十分有效的交流方法 ,能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足患者的需求 ,并运用语言、 文字、 体语(如微笑的面容、 关切的目光及轻柔的操作)向患者传达信息 ,以增强患者治愈信心、 增加对护理人员的信任 ,将患者的不良心理减至最轻2、营养及饮食的护理2、口腔护理口腔内细菌繁殖迅速 ,应保持清洁 ,以减少细菌数 ,防止其向下移行而发生 VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率 ,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔 p H 值 ,p H 时可选用 2 %3 %硼酸溶液;p H 7 时可选用碳酸氢钠溶液;p H 中性时选用 1 %3 %过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔 ,以防口腔内耐药菌株的产生。3、加强营养 ,提高免疫力, 加强危重症患者的营养支持治疗 , 及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂 , 加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少 VAP的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位 ,检查胃内有无潴留 ,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲 ,鼻饲后 30min 内不宜翻身、 叩背、 吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时 ,应警惕有无胃内容物反流误吸。4、机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养 ,