快速性心律失常的急诊处理PPT课件.ppt

快速性心律失常的急诊处理 流行病学 约2 的急诊病人主诉有心动过速 其中窄QRS心动过速占90 以上 AF45 PSVT35 AFL8 宽QRS心动过速约占10 其中超过半数以上为VT 快速性心律失常的分类 窄QRS波 QRS 0 12S 宽QRS波 QRS 0 12S 规则窦性心动过速室性心动过速房室结折返心律室上性心动过速伴差传旁路介导的心动过速预激综合症房性心动过速交界性心动过速不规则心房颤动心房颤动伴预激综合症心房扑动心房颤动伴室内差传多源性房速多形性室速 心动过速的诊断处理流程 评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理 紧急评估病情 病人的状况是否稳定 有无严重的症状或体征 症状和体征是否由心动过速引起 不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛 气短 意识障碍 血压降低 休克 肺淤血 心力衰竭和心肌梗死 紧急评估与急救 心率 150次 分 同时开放静脉通道 吸氧 检查生命体征 意识 胸痛 血压等 同时确认是否与心动过速有关 健康心脏心率 150次 分 一般无严重症状和体征 有心功能损伤的病人或有基础病患者 即使心率不快 以可能有症状 如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律 如血流动力学不稳定伴窄QRS波群 则应给予腺苷 同时可准备同步电复律 如血流动力学稳定 则做心电图 评估心律及选择治疗 同步心脏转复与非同步电击 同步除颤 采用R波启动同步放电 电脉冲发放落在R波顶端 绝对不应期 避免电脉冲可能落在易颤期 T波峰值前30ms 而致室颤 称之为同步电复律 非同步除颤 若心室肌的激动时相 不应期和复极 极不一致 可于心动周期的任何时间放电 电脉冲的发放与R波无关 称非同步除颤 用于室颤或室扑的治疗 同步心脏转复与非同步电击 紧急同步心脏转复适用于 不稳定折返性室上性心动过速 不稳定心房颤动 不稳定心房扑动如有可能 在心脏转复前应开放静脉通道 对神智清楚者应给镇静剂 但不要延迟心脏转复 同步心脏转复与非同步电击 初始能量的选择房颤初始能量 单相波100 200J 双相波100 120J 房扑及其他SVT初始能量 单相波50 100J 双相波能量不明 电击对交界性心动过速与多源性 异位性 房性心动过速无效 不稳定的单形性室速 有脉搏 用同步 不稳定的多形性室速或无脉性VT 非同步 规则的窄QRS波心动过速 是常见的心律失常 心率100次 分是生理性刺激所致 如发热 贫血 休克等 不需特殊治疗 主要针对原发病 如心功能差的病人 心排量依赖于这种快速心率 降至正常心率是有害的 窦性心动过速 房性心动过速 AT 在阵发性室上性心动过速中约占5 10 是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起 AT多见于器质性心脏病 尤其是心房明显扩大者 也可发生于无器质性心脏病者 窦房结和房室结在房速的发生和维持中不起作用 阵发性房性心动过速 常为突发突止 呈阵发性发作 患者常有心悸 胸闷 乏力 偶可晕厥 有时伴恶心 多尿和便意 心率一般多在140 220次 分之间 根据发生机制不同 分为房内折返性心动过速 IART 和自律性房性心动过速 AAT 房性心动过速的临床表现 1 治疗基础疾病 去除诱因 2 药物治疗 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率 可选用毛花甙 受体阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米或地尔硫卓静脉注射 3 电复律 对血流动力学不稳定者 可采用直流电复律 刺激迷走神经的方法通常无效 房性心动过速的治疗 4 对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者 若必须长期用药 需安置心脏起搏器 5 对特发性房速 应首选射频消融治疗 无效者可用胺碘酮口服 房性心动过速的治疗 洋地黄类 心功能不全者用西地兰0 4 0 6mg稀释后缓慢静注 半小时后可重复使用 总量1 0 1 2mg 之后地高辛0 25mg口服维持 房速伴预激者禁用 钙拮抗剂 通过减慢房室传导 使心室率减慢而终止发作 维拉帕米5 10mg 20mlGS稀释后缓慢静注 之后改口服40 80mg每日2次 也可选用地尔硫卓 心功能不全 低血压伴预激者禁用 房性心动过速的药物选择 普罗帕酮 通过延长心房 房室结和心室动作电位时间和有效不应期而发挥发作用 用法 普罗帕酮35 70mg 20mlGS稀释后缓慢静注 效果不明显者30分钟后再追加70mg 总量不宜超过210mg 见效或控制发作后用150 200mg每日3 4次口服 伴有心功能不全或低血压时慎用或禁用 房性心动过速的药物选择 受体阻滞剂 通过延缓房室结传导和有效不应期 阻断内源性交感神经作用 而减少心房的自律性而发挥其抗心律失常作用 用法 美多心安5 10mg 20mlGS稀释后缓慢静注 见效或控制发作后用美多心安25 50mg 每日2次口服维持 伴有心功能不全 低血压时慎用或不用 房性心动过速的药物选择 胺碘酮 通过延长心房肌的不应期 减慢房内传导 延长心房复极时间和抑制房室传导而发挥抗心律失常作用 用法 胺碘酮3 5mg kg 20ml生理盐水稀释后缓慢静注 同时口服胺碘酮0 2g每日3次连服一周 以后改为0 2g每日2次再服一周 第三周后改为0 2g每日1次口服维持 长期治疗时应注意肺 甲状腺等心外脏器的毒副作用 房性心动过速的药物选择 阵发性室上性心动过速 PSVT 是一种临床上常见的快速型心律失常 它的特点是阵发性突然发作和突然停止 发作时心率一般150 250次 分 每次发作可持续数秒 数分 数小时 甚至数天 自动或经治疗后终止 可反复发作 发作间歇期如常人 发作时可刺激迷走神经 使用药物 同步直流电或经食道超速调搏使心动过速终止 目前最有效 最彻底的治疗方法是射频消融治疗 阵发性室上性心动过速概述 临床常见2种类型 包括房室结折返 AVNRT 和房室折返性心动过速 AVRT 多见于中青年 多数查不出器质性心脏病 心动过速反复发作呈突发突止 持续时间长短不一 发作时可有心悸 眩晕 多尿 低血压 偶有发生晕厥 心力衰竭与休克 症状轻重与发作时心室率的快慢 持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关 阵发性室上性心动过速 心室率一般在150 250次 分 节律规则 QRS波群形态与时限正常 当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时 QRS波群可异常 时限 0 12秒 AVNRT时 P波为逆行型在 aVF倒置 常埋于QRS波群内或位于其终末部 P波与QRS波保持恒定关系R P80ms 阵发性室上性心动过速的心电图特点 阵发性室上性心动过速心电图 阵发性室上性心动过速心电图 阵发性室上性心动过速心电图 射频消融 刺激迷走神经 电复律 抗心律失常药物 食道超速起搏 阵发性室上性心动过速治疗措施 1 发作时的治疗 1 刺激迷走神经使发作终止 包括压迫颈动脉窦 有脑血管病者禁用 压迫眼球 青光眼 深或高度近视患者禁用 吸气后屏住气 用力作呼气运动 刺激咽喉引起恶心或呕吐 2 药物疗法 常静脉用异搏定 心律平 ATP 洋地黄等 但预激综合征旁路前传心室的 QRS增宽 患者应慎用或禁用洋地黄 阵发性室上性心动过速治疗措施 3 同步直流电复律 适应于上述方法治疗无效时 但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用 4 食道或右房超速调搏终止心动过速 2 射频消融治疗 是目前最有效 最彻底的治疗方法 可根治室上速 阵发性室上性心动过速治疗措施 一 无器质性心脏病 血流动力学稳定者可选下列药物之一 腺苷 首剂6mg 1 3秒钟内快速静注 再用20ml盐水冲洗 抬高肢体 如在2分钟内无效 再给腺苷12mg静脉推入 如在2分钟内无效 再用第二次12mg 病窦 冠心病 支气管哮喘者禁用 本药安全有效 包括对孕妇 阵发性室上性心动过速的药物选择 如腺苷不能转复 应用二线药物 钙通道阻滞剂 维拉帕米 首剂5 10mg 20mlGS10分钟内缓慢静注 无效者10分钟后可再给5mg注射一次 窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征 地尔硫 15 20mg静脉注射 必要时重复 维持量5 15mg h点滴 据心率调整滴速 心衰 预激房颤 病窦者禁用 阵发性室上性心动过速的药物选择 普罗帕酮 首剂70mg 20mlGS 10分钟内缓慢静注 无效者10分钟后可重复一次 总量不宜超过210mg 注意 禁忌维拉帕米 或地尔硫 与普罗帕酮合用或半小时内先后交替应用 以免发生严重副作用 严重心衰和慢阻肺者禁用 阵发性室上性心动过速的药物选择 二 伴明显低血压和严重心功能不全者 应首选直流电复律或食管心房调搏 西地兰首剂0 4mg 20mlGS缓慢静注 无效者半小时后重复一次 总量不超过1 2mg 预激房颤者禁用 腺苷 或ATP 用药方法同前 甲氧明20mg 20mlGS缓慢静注 收缩压不宜超过180mmHg 心动过速终止立即停止静注 有高血压或冠心病者应慎用 阵发性室上性心动过速的药物选择 三 伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者宜首选 受体阻滞剂 艾司洛尔500 g kg min 静滴1分钟 然后按50 200 g kg min 维持量滴注 美多心安5 10mg 0 1 0 15mg kg 20mlGS缓慢静注 阵发性室上性心动过速的药物选择 索他洛尔1 0 1 5mg kg 20mlGS缓慢静注 胺碘酮3mg kg 20ml 注射用水或生理盐水缓慢静注 总量不宜超过9mg kg 其他 钙拮抗剂和普罗帕酮用法同前 阵发性室上性心动过速的药物选择 四 病窦综合征合并PSVT者 用药物终止后 可能导致窦房结功能抑制而出现窦房阻滞或窦性停搏的危险 故此类患者原则上应首选安置永久性起搏器或临时性心室起搏电极 再静脉使用药物 以策安全 五 伴有慢性阻塞性肺部疾患者 应避免使用影响呼吸功能的药物 如腺苷和普罗帕酮 可用钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫比较安全 列为首选 阵发性室上性心动过速的药物选择 六 婴幼儿和儿童及孕妇伴室上速 婴幼儿和儿童 首选腺苷 或ATP 0 3 0 5mg kg 2 5mlGS快速静注 次选 维拉帕米或地尔硫0 1 0 3mg kg 20mlGS 缓慢静注 15分钟后可重复1次 无效则停药 孕妇 尽量避免静脉用药 宜用刺激迷走神经的物理方法或食管心房调搏终止室上速 直流电复律 药物首选腺苷 受体阻滞剂 西地兰 次选维拉帕米或地尔硫 阵发性室上性心动过速的药物选择 不规则窄QRS波心动过速 本类心率失常主要是心房扑动 心房颤动及多源性房性心动过速 后者主要治疗源发病 心房颤动分为急性 在48小时内初发 与慢性房颤 阵发性 持续性及永久性 主要处理是控制快速心室率和把房颤转为窦性心律 心房扑动和颤动 评估侧重点 病人的临床状况是否稳定 心功能是否受损 是否存在WPW 持续时间小于48h或大于48h 心房颤动心电图 心房扑动心电图 按持续时间并结合临床特点分为三类 阵发性房颤 无明显结构性心脏病 可自动转复 持续性房颤 持续时间短于一年 经治疗可转复并维持窦性心律 永久性房颤 持续时间超过一年 常有严重结构性心脏病 经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律 心房颤动的分类 心房颤动的危害性包括 诱发心悸 乏力 活动能力下降 诱发心房 心室重构 导致心脏扩大 心功能不全 诱发血栓栓塞 心房颤动的危害 治疗目标有 控制心室率 保持血流动力学稳定 恢复窦性心律 减少复发 预防血栓栓塞并发症 心房扑动和颤动的药物治疗 房颤合并下列情况应立即电复律 急性心肌梗死 严重心力衰竭 意识不清 低血压或晕厥 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率 同步电击能量 200J 心房颤动的紧急处理原则 房颤 房扑急性发作的药物治疗目的是控制心室率 恢复正常窦性心律控制心室率的药物有洋地黄 钙拮抗剂或 受体阻滞剂 用法 西地兰0 4mg或地尔硫0 25mg kg 维拉帕米0 125mg kg 必要时可重复用药 当上述药物效果不佳时可应用Ic类药 普罗帕酮 及III类抗心律失常药 胺碘酮 索他洛尔 此两类药静脉注射可减慢心室率 并有转复作用 心房扑动和颤动的药物治疗 预激综合征并房扑房颤者忌用房室结阻滞药 如西地兰 腺苷 钙通道阻滞积及 可选用普罗帕酮70mg静脉注射 必要时20分钟后重复静脉注射35 70mg 或予胺碘酮150mg静脉注射 必要时30分钟后重复静脉注射75mg IA类药 奎尼丁 可致心律失常 现已少用 IC类亦可导致室性心律失常 严重器质性心脏病不宜使用 胺碘酮致心律失常发生率最低 心房扑动和颤动的药物治疗 药物心律转复 类推荐氟卡尼 多非利特 普罗帕酮 伊布利特用于房颤的药物心律转复 A a推荐 胺碘酮是药物心律转复个合理的选择 A 单次剂量的普罗帕酮或氟卡尼能安全终止院外的持续性房颤患者 并且这些患者没有下列情况 房室功能不全 束支阻滞 QT间期延长 Brugada综合征 或器质性心脏疾病 在开始治疗心律失常前 若有房扑发生时 则应给患者beta受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂来阻止房室快速传导 C 当认为不必要马上恢复窦性心律时 持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗 C 直流电复律 房颤患者伴进行性心肌缺血 症状性低血压 胸痛 或心衰 当快速心室反应不能迅速对药物治疗应答 推荐R波同步直流电复律 C 当快速心动过速或血流动力学不稳定时房颤拌预激推荐即刻直流电复律 B 房颤难以忍受且血流动力学稳定时推荐直流电复律 复律后早期发生的房颤的病例 应在予抗心律失常药物再给予电复律 C 复律成功后维持窦律的药物选择无心脏病者 首选 普罗帕酮 索他洛尔次选 胺碘酮 多非利特心力衰竭者 胺碘酮 多非利特冠心病者 首选 索他洛尔次选 胺碘酮 多非利特 房扑和房颤复律后窦律的维持 高血压病合并左心室正常者 首选 普罗帕酮 氟卡尼次选 胺碘酮 多非利特 索他洛尔高血压合并左心室肥大者 胺碘酮 房扑和房颤复律后窦律的维持 转复窦性心律血栓栓塞的预防 房颤持续时间超过48小时或未知 复律前至少3周和复律后4周抗凝 INR2 0 3 0 无论采取何种复律方法 药物或电复律 B 房颤持续时间超过48小时 但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者 复律同时给与肝素 首先静脉注射后持续静注 调整剂量使APTT延长至正常对照的1 5 2倍 此后 给与口服抗凝治疗 INR2 0 3 0 至少4周 同择期复律 皮下注射低分子肝素的证据有限 C 转复窦性心律血栓栓塞的预防 房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者 心绞痛 心肌梗死 休克 或肺水肿 应该立即复律 不应因抗凝而延迟 C 规则的宽QRS波心动过速 本类包括室上性心动过速伴心室内差异性传导及单形性室性心动过速 两者心电图身份相似 但临床意义截然不同 规则的宽QRS波心动过速 VT最多见 尤其是有器质性心脏病时 室上性者为少数 主要包括伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速 以及经房室旁道前传的快速室上性心律失常 如预激伴房颤 房扑 室上性心动过速伴心室内差异性传导 心电图特点 每次心动过速均由期前的P波开始 P波与QRS波群有相关性 1 1房室比例 刺激迷走神经可减慢或终止心律 长短周期顺序 及在长RR间期后跟随短RR间期 后易发生室内差异性传导此外 心动过速在未应用药物前 QRS波时限超过0 20秒 宽窄不一 心律明显不规则 如心率超过200次 分 应怀疑预激房颤 室上性心动过速伴心室内差异性传导 治疗同折返性室上性心动过速 可先用腺苷 首次6mg 静脉注射 如无效 给12mg静脉注射 或给第二次12mg 单形性室性心动过速 心电图特点 室性融合波 心室夺获 房室分离 全部胸前导联QRS波群呈同向性 单形性室性心动过速 治疗 不稳定病人用同步电复律 特别是症状 意识障碍 者 稳定病人则可用药物治疗 推荐胺碘酮150mg静脉注射 10分钟内推入 可重复给药 总量为2 2g 24h 其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔 室性心动过速心电图 室性心动过速心电图 ECG长条记录有助于发现VA分离 ECG长条记录有助于发现VA分离 指南复习 单形性VT持续性单形性VT伴有血流动力学异常时 首选直流电复律并给予镇静治疗 I类 如电转复效果不佳 或给予其它药物后复发 建议静脉胺碘酮 经静脉导管起搏终止也可能起效 IIa类 现已证实 胺碘酮在提高心跳骤停 对除颤效果不佳的VF患者的院内生存率方面优于利多卡因 稳定的持续单形性VT可首先给予静脉普鲁卡因胺 IIa类 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速 即使不能立即明确心动过速的类型 也应尽早行电复律 血流动力学稳定者 宜先进行鉴别诊断 在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理 如果诊断不清 按照VT处理 I类 一般而言 应用两种抗心律失常药无效 或病人的血流动力学状态开始恶化 就应考虑非药物治疗 如电转复 抗心动过速起搏等 不论应用何种药物 用药过程中都需要心电监测 用药前后都要测血压 要特别注意转复的过程是否平稳 注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制 如PR间期延长 窦性停搏 QRS波增宽等 室性心动过速的药物治疗 不规则的宽QRS波心动过速 包括多形性室速 房颤伴预激及尖端扭转室速 多形性室速 必须立即治疗 否则可能恶化为心脏骤停伴血流动力学障碍 如意识改变 低血压休克 肺水肿等 应立即非同步电击 对不稳定病人 不能肯定是单形还是多形VT 则应毫不迟疑地给予电击 非同步 电击后立即CPR 开始胸外按压 按照ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救 指南复习 持续的多形性VT伴有血流动力学异常 宜直流电复律并给予适当镇静治疗 I类 窦性心律时QT间期正常的多形性VT最常见于急性缺血或心梗患者 也见于心肌病 心力衰竭等 静脉 阻滞剂有效 复发的多形性VT 在除外LQTS所致的复极异常时 静脉给予负荷量胺碘酮也有效 在不能除外心肌缺血时 考虑急诊冠脉造影及血运重建 I类 尖端扭转室速 重点介绍伴长Q T间期的尖端扭转室速 首先纠正电解质紊乱及诱因 硫酸镁2g稀释至40ml 缓慢静注 然后8mg min静脉滴注 对正常Q T间期的尖端扭转室速无效 而胺碘酮有效 因IA类与III类抗心律失常药物可使Q T间期延长 故不宜使用 尖端扭转室速 可使用临时心房或心室起博 起搏前先试用异丙肾上腺素或 受体阻滞剂 利多卡因 美西律及苯妥英钠等常无效 VT风暴的概念 不能中止的VT反复 频繁发作 需要电转复的VT症候群称为 VT风暴 频繁的ICD放电 也是一种 VT风暴 血流动力学稳定的VT持续数小时称为 不能中止 VT风暴 可以是单形的 也可是多形的 这些患者常有严重的心脏病 VT风暴的概念 对于 VT风暴 的处理 首先应确认并纠正诱因 最常见的包括药物 电解质紊乱和急性心肌缺血 多形性 VT风暴 阻滞剂是单独使用的最有效药物 单形性 VT风暴 静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺有效 导管消融也可能有效 IIa类 心房颤动合并预激综合症 心房颤动合并预激综合症 普罗帕酮 首次70mg静脉注射 10分钟后可重复给药 总量为350mg 胺碘酮 首次150mg静脉注射 10分钟内推入 可重复给药 总量为2 2g 24h 禁用 腺苷 洋地黄 非二氢吡啶钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 心室扑动时 QRS波群消失 代之以大小 形态 间距较一致的大扑动波 频率为200 250次 分 心室颤动时 QRS波群消失 代之以大小 形态 间距不等的颤动波 频率为200 500次 分 室扑 室颤是极严重的心律失常 常为临终前表现 心室扑动与颤动 心室扑动与颤动 立即行体外非同步直流电除颤 同时做好心肺复苏的准备 心室扑动与颤动的治疗 除颤仪的使用 心室颤动或心室扑动 心室率 152次 分 引起明显血流动力学改变 伴急性心肌梗死 休克 心力衰竭 阿 斯综合征等 药物治疗无效的阵发性室性心动过速 心房纤颤 二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者 甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者 心肌炎 肺栓塞愈后心房纤颤者 除颤仪的适应症 持续发生的较长时间纤颤 心率难以用药物控制者 心衰伴有频速型心房纤颤 心率难以用药物控制者 心房纤颤发生时间小于1年 一般3 6个月 左房内径小于45mm 心胸比小于55 者 预激综合征合并频速型房颤 药物治疗无效者 除颤仪的适应症 心房扑动波 250次 min 呈1 1房室传导及药物治疗无效者 药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者 预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导 或室上性心动过速伴差异性传导 性质一时难以断定者 除颤仪的适应症 洋地黄中毒所致快速型心律失常或 和低钾血症所致的心律失常 室颤除外 严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者 或伴严重二尖瓣关闭不全或 和巨大左心房或风湿活动者 心脏明显扩大 持续性心房纤颤大于5年 年龄大于60岁 持续性心房纤颤伴心室率缓慢或 度完全性房室传导阻滞 除颤仪的禁忌症 病态窦房结综合征 近3个月内有栓塞史者 不能以抗心律失常药物维持窦性心律者 心肌炎急性期的心房纤颤 除颤仪的禁忌症 传统推荐首次单相波除颤能量为200J 第二次和第三次除颤能量可仍是200J或者提高到360J 如果两次单相波电除颤均不成功 则应增加电流 电压 并立即给予360J的能量 如