急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗现状与进展PPT课件.ppt

1 急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗 现状与进展 2 急性肾功能衰竭的流行病学 急性肾功能衰竭 0 5 1万人次 年 1单纯肾功能衰竭 死亡率25 血液透析治疗 肾病科2多器官功能衰竭 死亡率50 持续血液滤过治疗 ICU 3 急性肾功能衰竭的流行病学 2002年KevinNash报道医院获得性肾功能障碍 Hospital acquiredrenalinsufficiency 的发生率7 2 4622内 外科病人 肾脏灌注不良 药物 手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19 4 sepsis除外 血Cr 3mg dl病死率37 8 4 急性肾功能衰竭的流行病学 HARI的危险因素 年龄 发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势Nash K AmJKidneyDis 2003 39 930 936 5 PrognosisofARF1975 1995WilfredDrumlNephron1996 73 8 15 6 急性肾功能衰竭的流行病学 ARF的病死率很高 30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有 7 肾脏替代治疗技术 RRT ARF可供选择的RRT间断肾脏替代治疗 IRRT IHD IUF Isolatedultrafiltration EDD Extendeddailydialysis 持续肾脏替代治疗 CRRT CAVH DF CVVH DF SCUF Slowcontinuousultrafiltration PD 8 肾脏替代治疗技术 RRT 透析器的特性对疗效的影响生物相容性膜的选择高通量膜 High flux 的选择剂量的选择 Dosingstrategies 与疗效IRRT的溶质移动CRRT的溶质移动 9 CRRTVersusIHD 如何选择肾脏替代的方式 血流动力学稳定的危重病人 CRRTorIHD有不同的看法 是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人 CRRT优先选择 10 CRRTVersusIHD CVVH与IHD比较两种方法对预后的影响有很大困难 最主要的是 部分危重病人不能耐受IHD 因此 CRRT组的病情更重 死亡率高缺乏统一 标准的疾病危重程度分级体系 11 CRRTVersusIHD 9个已发表的CRRT与IHD死亡率的对照研究用APACHE II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异VanBommelEFH AmJKidneyDis 1997 30 s72 s79 12 CRRTVersusIHD 4个随机对照研究 ARF病例 100AuthorsYearPatientsCRRTModalityIHD CRRT PSimpson1993123CAVH DF CVVH DF8371NSKierdorf1994100CVVH9378NSUehlinger2001126CVVH DF4946NSMehta2001166CVVH DF4866NS 13 CRRTVersusIHD Kellue2002年汇萃分析 meta analysis 13个临床研究 1400例ARF 包括3个随机研究结果CRRT与IHD病死率无显著差异 RR 0 93 95 CI 0 79 1 09 P 29 KellumJAAD IntensiveCareMed2002 28 29 37 14 CRRTVersusIHD 但是 通过危重度校正 CRRT组的死亡率较低 RR 0 72 95 CI 0 60 0 87 P 0 01 对sepsis和营养不良的分组研究 CRRT与IHD无差异作者意见 ARF病人RRT方式的选择 由于现有资料的缺陷 不能证明那种更好 需要大样本的随机对照研究KellumJAAD IntensiveCareMed2002 28 29 37 15 CRRTVersusIHD 结论现有资料不能证明CRRT可以改善ARF病人的预后CRRT费用较IHD高 543 日vs282 日 CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗 特别是大的教学医院 16 CRRTversusEDD CRRT的缺点需要受过训练的ICU护士持续的抗凝治疗病人不能活动费用较高 17 CRRTversusEDD Extendeddailydialysis EDD ARF一种新的替代治疗方法日间6 8h的治疗血液和透析液流速在200 300ml min在ICU中进行 18 CRRTversusEDD 临床研究CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间 EDD7 5hvsCRRT19 5hp 0 001 肝素需要量 EDD4000iuvsCRRT9000iu p 001 病死率2组无显著差异 19 CRRTversusEDD 作者认为EDD减少了工作量 1个护士可以管理更多的病人CRRT的护士工作负担较重 透析护士短缺KumarVCM AmJKidneyDis2000 36 294 300 20 PDversusCRRT 腹膜透析 Peritonealdialysis 常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行 21 PDversusCRRT 前瞻性 随机 对照研究70例ARF危重病人 随机分为CVVH组和PD组病死率PD组明显高于CVVH组 47 vs15 CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快PhuHN NEngJMed2002 347 12 895 902 22 PDversusCRRT 建议PD仅用于血流动力学不稳定的病人PD可用于血管通路不良的病人没有CRRT或IHD设备的情况 23 BioartificialKidney 生物人工肾猪肾小管上皮细胞 经体外培养 种植在中空纤维膜上 制成人工肾小管具有钠传递 维生素D3合成 糖原异生等代谢功能ARF的动物实验已经完成 可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学HumesD KidneyInt 2002 61 121 125 24 BioartificialKidney 生物人工肾已进入临床I期和临床II期实验病例报告29岁 男性 A组链球菌sepsis MOF12 279A 25 透析器特性 透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性不同膜材料构成的透析器 生物相容性和通透性不同 如生物相容性膜BCM 非生物相容性膜BICM 高通量膜HFM等 疗效 预后 26 透析器特性 生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响AuthorsyearcaseAPACHEIIMortalityConclusionSchiffl19957623243766beneficialeffectofBCMKurtal19955721233628NodifferenceAssouad199651NRNR4236NodifferenceHimmel199815328264354beneficialeffectofBCMJorres199916024234042NodifferenceGastal200015924236055NodifferenceAlbright200066NRNR2724Nodifference 27 透析器特性 上述7个关于生物相容性膜 BCM 对ARF预后影响的临床对照研究 有2个显示好的疗效汇萃分析 Meta analysis 总数722例 BCM与非生物相容性膜 BICM 相比 病死率无显著差异 45 比46 JaberB ClinNephrol 2002 57 274 282 28 透析器特性 高通量膜 high fluxM 是指具有高超滤系数 ultrafiltrationcoefficient 的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高 而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的疗效 29 透析器特性 ARF的毒素SmallMolecules MW 300Da 尿素 肌酐 胍类 同型半光氨酸 甲酚 草酸盐 磷MiddleMolecules MW300 12000Da 2微球蛋白 补体片段 C3a C5a 吲哚类 IL 8 脂质A PAF 前列腺素 白三烯 LargeMolecules MW12000 50000Da IL 1B IL 1R IL 2 IL 6 IL 10 TNF 30 透析器特性 Ponikvar前瞻性 随机研究72例ARF随机分成高通量组和非高通量组存活率 肾功能恢复时间 透析时间均无显著差异PonikvarJB ArtifOrgans 2001 25 946 950 31 透析器特性 Meta analysis发现Low fluxBICMvsHigh fluxBCM病死率无显著差异LFBICM组的死亡率大于HFBCM组 无统计学意义 这说明HFBCM可能有害 与抗菌素 氨基酸大量清除有关JaberB ClinNephrol 2002 57 274 282 32 DosingStrategies IHD溶质清除率终末期肾病病人 ESRD 透析适宜性的判断尿素减少率 URR Kt V K 透析器的尿素清除率 t 透析时间 V 尿素分布容积 尿素动力模型 UreaKineticModeling 近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性 33 DosingStrategies 首发国家肾脏基金透析预后质量指南 NationalKidneyFoundationg sDialysisOutcomesQualityInitiative DOQI 提出透析充分性的指标URR 65 Kt V 1 2NewYork NationalKidneyFoundation Inc 1997 34 DosingStrategies UKMinARF蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF时不同病人总体水 TBW 不同中分子毒素 MMW 与小分子毒素 LMW 相比 MMW在ARF是溶质清除更重要的标志用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用 35 DosingStrategies ARF透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实际Kt V比处方量低10 ARF病人透析的实际Kt V比处方量低30 原因各种因素导致透析中断 36 DosingStrategies AuthorsYearTreatmenttimeBloodflowHeparinuse URR Kt VL01997190194NRNR0 82Evanson199823326350551 04Evanson199922326064540 96Jaber200218829115510 83Schiffl2002195243NRNR0 94URR 65 仅有15 32 的治疗达到了DOQI的标准 Kt V 1 2 37 DosingStrategies URR Kt V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低 38 DosingStrategies UKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF病情变化迅速分解代谢增加 蛋白 能量的营养不良 影响透析剂量透析相关因子 dialysis relatedfactors 增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当 ARF时细胞外液增加 瘦肉减少 尿素分布容积的测量不准确 39 DosingStrategies UKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人 IHD治疗 危重评分 23个指标 评分居中的患者 URR 58 死亡率明显降低评分高者存活率低 0 评分低者存活率高 78 PaganiniAmJKidneyDis 1996 28 s81 s89 40 DAILYHEMODIALYSIS160Patients80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl NEnglJMed 346 5305 310 41 CharacteristicsofthepatientsatenrollmentAlternate DayDailycharacteristichemodialysishemodialysisAge6159Sexmale4040female3234IntensivecaresettingMedical4442Surgical2832CauseofARFHypotension42 58 37 50 Sepsis23 32 30 40 Nephrotoxins7 10 7 9 BUN mg dl 9188SerumCr mg dl 4 94 6Oliguria31 43 36 49 APACHEIII8587 42 Outcomeaccordingtotreatmentgroupalternate daydailyPhemodialysishemodialysis N 80 N 80 mortalityno 37 46 22 28 0 01resolutionofARFday1690 001Schiffl NEnglJMed 346 5305 310 43 低血压的发生率每日透析5 常规透析25 P 0 001 少尿的发生率每日透析21 常规透析73 Sepsis的发生率每日透析22 常规透析46 P 0 005 呼吸衰竭的发生率每日透析35 常规透析69 P 0 001 神志改变的发生率每日透析38 常规透析69 P 0 008 胃肠道出血的发生率每日透析15 常规透析36 P 0 007 44 DosingStrategies UKMinCRRTCRRT主要通过对流的方式清除溶质滤器有较高的超滤系数High Flux滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样 Cytokines 与IHD一样 CRRT的处方剂量与实际剂量有很大差异 45 DosingStrategies 有两个RCT的研究Stock比较CAVH和高通量CVVH 超滤液 15L D 116术后ARFCVVH组存活率29 CAVH组存活率13 P 0 05StockM Lancet 1991 337 452 455 46 Effectsofdifferentdosesincontinuousveno venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure aprospectiverandomisedtrial 不同剂量的CVVH治疗急性肾衰的预后ClaudioRonco RinaldoBellomoetal1994 1999StBartoloHospital Vicenza Italy 47 研究设计分组 ClaudioRonco RinaldoBellomoetal Thelancet2000 356 26 30 48 病人特征 ClaudioRonco RinaldoBellomoetal Thelancet2000 356 26 30 49 K M生存曲线 ClaudioRonco RinaldoBellomoetal Thelancet2000 356 26 30 第一组 第二组 第三组的生存率分别为41 57 58 50 并发败血症者需要更高的剂量 无败血症败血症P值第一组55 126 44 5 20 25 0 90第二组76 122 62 3 17 18 0 001第三组74 125 59 7 15 47 0 256Survivalratesstratifiedbytrialgroupandpresenceofsepsis 51 治疗参数及并发症 项目第一组第二组第三组平均超滤率L 24h30 9 6 2 55 7 8 2 68 2 9 3 平均血流量ml min145 14 171 20 207 27 平均治疗天数11 6 13 8 12 7 出血5 6 4 反复滤器凝血3 2 4 血液通路功能不良10 11 12 液体平衡错误4 6 7 52 IRRTvsCRRT thedifference ThedifferenceisnottimingTheimportantdifferencesaredosefluidThemostimportantclinicaldifferenceisDOSEtimingispartofdosingtimingasa