急性肺栓塞的早期诊断和治疗PPT课件.ppt

1 急性肺栓塞的早期诊断和治疗 2 定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床而形成的一种疾病 其中绝大部分的栓子是血栓性质的 故又称肺血栓栓塞症 PTE 3 4 流行病学 肺栓塞在欧美国家是一种常见病 发病率和病死率均很高西方国家PE年发生率约为总人群的0 5 其死亡率仅次于冠心病及肿瘤 居人口死因构成第三位台湾地区的PE年发生率约为西方国家的三分之二本世纪始 我国的PE临床报告渐多 5 病因1 血栓性因素 血液的正常状态是通过血管内皮系统 血小板 凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的血管内皮细胞损伤 凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常 血流速度的改变均可导致血栓形成 6 PE患者内皮损伤研究 注 P 0 05 与对照组相比 与不稳定心绞痛组比较 与非呼吸衰竭组比较可溶性血栓调节蛋白 sTM 是标志内皮细胞损伤的金标准PE患者都存在明显的内皮细胞损伤内皮细胞损伤越重 血管栓塞范围越广泛 病情越重 预后越差 7 病因2 深静脉血栓脱落 肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病 血栓多来自机体的深静脉欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62 中山大学附属第一医院急诊科2001至2004年的研究表明 PE患者48 并有下肢深静脉血栓 DVT 形成 8 病因3 易患人群 近期的关节固定术或大手术近期下肢外伤和 或手术深静脉血栓或PE病史怀孕期或产后 手术后严重的内科疾病如感染性心内膜炎 肾病综合症 风心房颤 肿瘤 心衰 糖尿病其他 长期卧床等 9 PE 非PE组高危因素比较 10 分类 1 按发病时间分类 急性肺栓塞 亚急性肺栓塞 慢性肺栓塞2 按可诊断范围分类 临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断 伴有一过性某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断 临床显性肺栓塞 包括急性广泛型肺栓塞 急性亚广泛型肺栓塞 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3 按血栓大小分类 大面积肺栓塞 有休克 低血压 次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞 11 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统重症患者一方面可发生呼吸功能不全 甚至呼吸衰竭 另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高 右心扩大 进而影响右心和左心功能 12 诊断 症状 13 诊断 体征 14 S Q T STV1 5压低 TV1 5倒置 诊断 肺栓塞心电图 15 诊断 心电图 肺栓塞最为常见的心电图表现为I导联 波加深 III导联出现 q波及 波倒置 即SIQIIITIII胸前导联V1 4的T波倒置和ST段异常 亦可见完全性 不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏及顺钟向转位为肺动脉及右心压力升高表现由于心电图表现常呈一过性 因此应动态观察其演变 16 PE 非PE组心电图异常比较 17 诊断 胸部 线平片 肺门动脉增大 右肺下动脉呈 血管截断征 18 诊断 胸部 线平片 肺动脉被阻塞而呈现局部血管纹理减少 肺体积减小 肺透亮度增加如合并肺梗死可出现肺周围浸润性阴影 典型阴影呈截断的椎体形阴影及 驼峰 征 肺门动脉增大 右肺下动脉横径增宽 上腔静脉和奇静脉增宽可有栓塞同侧膈肌抬高 少量胸腔积液 19 PE 非PE组胸片异常比较 20 诊断 血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症 大部分病人有低碳酸血症 21 PE 非PE组血气结果比较 22 临床评价 虽然PE的症状 体征及基本实验室检查结果都是非特异性的 任何单独一项的诊断价值都很有限 但临床医生联合应用这些症状体征组成预测规则 进而综合分析这些变量 则对PE的诊断有相当精确的提示 23 诊断PE价值较高的指标 呼吸困难胸痛晕厥咯血血压下降深静脉血栓征 右室超负荷肺梗实变血管截断肺门大PCO2 37mmHg 24 临床评分表 ZSScore 25 临床评分法的预测价值 临床评分法阳性预测价值 6分时患者为PE的可能性为90 高度可能应积极进行检查及处理 3分时PE的可能性为63 中度可能应密切观察 3分时PE的可能性为6 低度可能可暂不考虑PE的诊断 26 选择 3分截断点敏感性 96 特异性 74 鉴别正确率 79 临床评分表 27 几种评分法的比较 ZS评分法较优 28 诊断 血浆D 二聚体 血浆D 二聚体为交联纤维蛋白降解产物 对纤维蛋白有很高的特异性 其正常参考值 500 升高提示体内血栓存在D 二聚体小于500ug L 定量ELISA法 可以除外PE肿瘤 炎症 感染 坏死等都可产生纤维蛋白 所以D 二聚体大于500ug L对PE的阳性预测价值较低 不能用来诊断PE 29 诊断 下肢B型超声造影 US US可直接看到血栓 血栓在静脉内呈高回声信号 静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标对于有下肢静脉血栓形成症状的病人 US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95 和98 但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低 30 50 正常的US结果不能排除PE 30 诊断 放射性核素肺扫描 包括灌注显像和通气显像 因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在PE的诊断中起重要作用核素灌注显像时 由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布 显像成为冷区核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶 经气道吸入后 在肺内的放射性分布与局部通气量成正比 可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况 31 诊断 CT和螺旋CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查 但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状 肺动脉是否扩张 胸膜是否肥厚来间接推断PE螺旋CT近年来应用越来越多发现肺动脉内血栓则可直接确诊PE未发现血栓的患者仍有5 6 发生PE螺旋CT可作为一线的检查方法 32 诊断 肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法 被认为是目前诊断PE的金标准直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损 间接影像学表现为造影剂流动缓慢 局部低灌注通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者 方选肺动脉造影 33 新进展 诊断策略概念的提出 以上各种检查方法敏感性和特异性各异 只有联合应用这些检查并按照一定的步骤选择应用才能取长补短提高PE诊断水平联合这些检查方法即形成PE诊断策略 欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南 推荐D 二聚体 US 肺扫描做为急诊首选的诊断策略 34 D 二聚体 US 肺扫描的研究结果 漏诊PE4例 8 误诊PE4例 9 5 35 D 二聚体 US 肺扫描 D 二聚体 US 肺扫描这一诊断策略简单有效 只有10 的患者需要肺动脉造影检查 但存在一定的漏诊率 误诊率临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用 36 肺扫描 螺旋CT的诊断结果 37 肺扫描 螺旋CT 肺扫描 螺旋CT这一诊断策略可以安全地排除PE 近2 的需要有创性检查 值得在国内急诊科推广应用 38 溶栓治疗 机制 药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶 迅速裂解纤维蛋白 使血块溶解清除和灭活凝血因子 干扰凝血作用 39 溶栓治疗 适应证 大面积PE 超过两个肺叶血管 次大面积PE并右心功能障碍伴血流动力学改变并发休克和体循环低灌注原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭 40 溶栓治疗 禁忌证 绝对 近期活动性胃肠道大出血 两个月内脑中风 创伤或手术 活动性颅内病变相对 未控制的重症高血压 出血性糖尿病 近期血管穿刺 器官活检 分娩 心肺复苏 出血性视网膜病 左房血栓 动脉瘤 心包炎 心内膜炎 高龄 70岁 潜在的出血性疾病 41 溶栓治疗 方案 美国FDA SK负荷量250 000IU 30min 继以100 000IU h 持续24h静滴UK负荷量2000IU 磅 10min 继以2000IU 磅 h 持续12 24h静滴r tPA100mg 2h 持续静滴 42 溶栓治疗 方案 全国十五科技攻关王辰等 UK12小时溶栓 4400U kg静注十分钟 2200U kg h静点12小时UK2小时溶栓 20000U kg静点2小时r tPA50mg溶栓 50mg静点2hr tPA100mg溶栓 100mg静点2h 43 溶栓治疗 时间窗 与AMI不同 PE溶栓的目的是溶解血栓 而不完全是为了保护肺组织 肺有双重血液供应 且可直接从肺泡摄氧 越早越好目前溶栓时间窗延长至14天 甚至更长 44 抗凝治疗 机制 加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解预防附加血栓形成 45 抗凝治疗 适应证 非大面积PE不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT高度疑诊急性PE急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗 46 抗凝治疗 禁忌证 活动性出血血小板低于100 109 L严重高血压 肝肾功能不全近期手术史妊娠头3个月和分娩前6周心内膜炎 心包炎 动脉瘤消化性溃疡并出血 47 抗凝治疗 方案 静脉普通肝素 口服华法令皮下注射低分子肝素 口服华法令全程皮下注射低分子肝素 48 抗凝药物 普通肝素 SH 首剂负荷量80U kg 或5000 10000U静推 继之18U kg h 速度泵入 然后根据APTT调整剂量 尽快在最初24小时内使APTT维持于正常对照值的1 5 2 5倍先行溶栓的患者应每4小时一次检测APTT 在APTT恢复至正常值的2倍以内后加用SH维持有效抗凝5 7天临床情况平稳后过渡到口服抗凝治疗 49 抗凝药物 低分子肝素 LMWH 皮下注射吸收完全 生物利用度高 半衰期较长 较好的剂量 效应关系 血小板减少性出血发生率低 一般不需监测凝血指标用量 0 1ml kg 皮下注射 q12h先行溶栓的患者应每4小时一次检测APTT APTT恢复至正常值2倍以内后加用LMWH维持有效抗