革兰氏阴性杆菌导致的感染.doc

革兰氏阴性杆菌引起的感染肠道杆菌感染肠道杆菌包括沙门菌，志贺菌，埃希杆菌，克雷白杆菌，肠杆菌，沙雷菌，变形杆菌，摩根杆菌，普鲁维登斯菌，耶尔森菌及其他较少见的菌属。这些细菌呈氧化酶阴性，革兰氏染色阴性，过氧氢酶阳性，它们很容易在普通培养基上生长，使葡萄糖发酵，将硝酸盐还原为亚硝酸盐。本节仅讨论其他章节未涉及的有临床重要性的细菌。鼠疫耶尔森菌见后文中的鼠疫。埃希大肠杆菌埃希大肠杆菌在正常情况栖居于胃肠道，当它具有移生性，肠毒性，细胞毒性或侵袭毒力特性时，便可成为水样，炎症性或血性腹泻的主要致病菌。偶尔也可引起溶血-尿毒症综合征(参见第133节)。如正常解剖屏障被破坏，便可扩散至邻近组织或进入血流。尿路是埃希大肠杆菌最常见的肠外感染部位，一般是从体外移生而至的。肝胆，腹膜，皮肤和肺部感染也可发生。该菌也是菌血症的一个重要原因，这种菌血症的发生往往无明显的入侵门户。该菌也是一种机会病原菌，它可使因其他疾病而抵抗力低下的病人(如癌肿，糖尿病，肝硬化)或接受皮质类固醇，放射疗法，抗癌药物或抗生素治疗的病人致病。埃希大肠杆菌菌血症和脑膜炎常见于新生儿，特别是早产婴儿(参见第260节新生儿感染中的新生儿脑膜炎和新生儿败血症)。产肠毒素和肠致病性埃希大肠杆菌可引起婴儿腹泻和成人中的旅游者腹泻。埃希大肠杆菌中的肠出血菌株，如O157:H7，可引起血性腹泻并且可因溶血-尿毒症综合征而复杂化。吃不熟的牛肉常可获此菌种的感染。其他一些肠道侵袭性的埃希大肠杆菌菌种正在涌现并将成为热带地区儿童和艾滋病患者持续性腹泻的潜在性重要原因。若临床上怀疑为埃希大肠杆菌感染，需经培养和相应的生化或毒力试验证实，革兰氏染色不能区分埃希大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌。只有用研究的方法才能检测特异性肠毒力特性。治疗可凭经验开始，然后根据抗生素敏感试验的结果作相应的调整。虽然多数菌种对氨苄青霉素和四环素仍是敏感的，但其他药物的应用正在增加，包括替卡西林，哌拉西林，头孢菌素类，氨基糖苷类，TMP-SMX和喹诺酮类药物(成人)。为排除脓液，切除坏死病变或清除异物需求助于外科手术。克雷白杆菌，肠杆菌和沙雷菌感染这些细菌的感染通常在医院内获得，主要发生于抵抗力降低的病人。一般这三种细菌的感染部位与埃希大肠杆菌相同，也是菌血症的重要病原菌。它们对广谱青霉素(替卡西林，哌拉西林)及氨基糖苷类敏感，但因很多菌株对多种抗生素有耐药性，故必须作抗生素敏感试验。肠杆菌容易对头孢菌素类产生耐药性，即使最初是敏感的也会发生耐药性。克雷白杆菌肺炎(参见第73节)是一种罕见的肺部感染，其特征为严重的肺炎(有时可咳出深棕色或红色的流体-胶冻状痰)，肺脓肿形成和脓胸，最常见于糖尿病和酒精中毒的病人。如果早期及时治疗，头孢菌素和氨基糖苷类可奏效。变形杆菌感染变形杆菌属是革兰氏阴性菌，它们不能使乳糖发酵但能使苯丙氨酸迅速脱氨。该菌有3个属：变形杆菌属(奇异变形杆菌，普通变形杆菌，粘液变形杆菌)，摩根变形杆菌属(摩根杆菌)以及普罗威登斯菌属(雷特格变形杆菌，产碱变形杆菌和斯氏变形杆菌)。奇异变形杆菌可引起大多数人类感染，它与其他变形杆菌的区别在于它不能形成吲哚。这些细菌正常可在土壤和水中发现，而且是正常粪便中的菌群。它们常见于浅表伤口，耳部的引流脓液和痰液中，特别可见于正常菌群被抗菌素治疗消灭的病人中。这些细菌也可引起深部感染(特别是耳内，乳突窦，腹膜腔和慢性尿路感染或肾或膀胱结石患者的尿路)和菌血症。奇异变形杆菌往往，但不是总是对氨苄青霉素，羧苄西林，替卡西林，哌拉西林，头孢菌素类和氨基糖苷类是敏感的。其他菌种的耐药性较强，但一般对后3种青霉素(除氨苄青霉素外)和庆大霉素，妥布霉素和阿米卡星是敏感的。弯曲菌感染弯曲菌是一种能活动的，弯曲的微嗜氧革兰氏阴性杆菌，它可引起脓毒性血栓性静脉炎，菌血症，心内膜炎，骨髓炎，假体脓毒性关节炎和腹泻。流行病学据信有3种弯曲菌对人有致病作用，胎儿弯曲菌能典型地引起成人菌血症，常发生于同时伴有好发性疾病如糖尿病，肝硬化或恶性肿瘤的病人。这些细菌也可引起复发性感染，若患者的免疫球蛋白有缺陷则这种复发性感染很难治疗。空肠弯曲菌可引起婴儿的脑膜炎，空肠弯曲菌和结肠弯曲菌可引起任何年龄人群的腹泻。弯曲菌是普遍能分离获得的细菌性病原菌，感染的腹泻病人中90%可分离获得空肠弯曲菌。与野生的或家养的感染动物接触，摄入被污染的食品(特别是未烧熟的禽类食品)和水可引起暴发流行，但散发病例的传染源常不清楚。夏季空肠弯曲菌性腹泻的暴发流行与其后发生的(可达30%的病例)Guillain-Barr综合征之间存在相关性。另一种细菌原来称为幽门弯曲菌，现在命名为幽门螺杆菌，它与胃炎，消化性溃疡及胃癌相关，将在第23节非糜烂性胃炎中讨论。症状，体征和诊断最常见的表现为肠炎。与沙门菌病及志贺菌病相似，肠炎可发生于各年龄人群，但15岁为发病高峰年龄。腹泻为水泻，有时呈血性。粪便涂片经染色后可见白细胞。虽然腹痛和肝肿大也很常见，但复发后或间歇发作的发热(体温3840)是全身性弯曲菌感染唯一始终有的症状。这种感染还可表现为亚急性细菌性心内膜炎，脓毒性关节炎，脑膜炎或无痛性不明原因发热(FUO)。必须作微生物学检查才能作出诊断，特别需要与溃疡性结肠炎鉴别(参见第31节)。应用标准培养基可从血液和各种体液中分离出弯曲杆菌，但若从粪便标本中分离则需用选择性培养基：应用7%溶解的马血清琼脂加万古霉素，多粘菌素B和甲氧苄氨嘧啶(TMP)的Skirrow培养基。治疗环丙沙星500mg口服每日3次连续5日或阿齐霉素500mg/d口服连服3日，可杀灭大多数病例体内的弯曲杆菌。用红霉素12g/d分4剂口服治疗弯曲杆菌性腹泻，也是有效的。治疗肠外感染，疗程应延长到24周，以免复发。非霍乱弧菌感染非霍乱弧菌在生化和血清学方面均不同于霍乱弧菌，可因致病菌种的不同而引起伤口感染，肠毒症或腹泻。病因学和流行病学非霍乱弧菌有副溶血性弧菌，拟态弧菌，溶藻弧菌，霍氏弧菌，创伤弧菌和所谓的非凝集性弧菌。副溶血性弧菌是一种嗜盐菌，在日本和美国沿海地区暴发流行的食源性(未烧透的海鲜，通常是虾)腹泻归因于该细菌。这种细菌既不产生肠毒素也不侵入血流，但可损伤肠粘膜。虽然健康人也可发生严重的非凝集性弧菌感染，但该菌的严重感染常发生于有肝病或免疫缺陷的病人。溶藻弧菌和创伤弧菌均不会引起肠炎，但它们可引起海员的伤口感染。症状，体征和诊断经过1524小时的潜伏期后，疾病开始急性发作，出现痉挛性腹痛，水泻(大便可为血性并含有多形核白细胞)，里急后重，乏力，有时有低热。2448小时后症状自行消退。非凝集性弧菌可引起霍乱样疾病，并在伤口和血液可分离得到该菌。通过温暖的海水感染的伤口可演化为蜂窝织炎，有些病例可迅速恶化为伴有典型出血和大泡性病变的坏死性筋膜炎。创伤弧菌被受损宿主(常为有肝病或免疫缺陷者)摄入后，可通过肠粘膜而不引起肠炎，但可产生具有高死亡率的败血症。常规培养很易确诊伤口和血流的感染。若拟诊肠道感染，则可将粪便用硫代硫酸盐-枸