急诊急诊支架辅助栓塞动脉瘤PPT课件.ppt

1 支架辅助弹簧圈治疗急性期宽颈脑动脉瘤 2 脑血管病与神经介入从业者需要感谢的人 3 以色列总理沙龙 小日本前首相小渊惠三 脑出血 4 名人效应 赵本山 用自己的亲身经历给广大动脉瘤患者做了一次医学科普教育 让很多普通百姓知道了 神经介入 这么回事 以色列前总理沙龙 用自己罹患脑出血并接受N次脑部手术的苦难历程 告诉人们 脑出血可不是闹着玩的 不是那么好治疗的 5 脑动脉瘤治疗的大趋势 EuropeanISATTrial 脑动脉瘤介入栓塞vs外科手术夹闭 并发症相对危险降低24 3 6 开颅手术与介入手术 巨创微创腔外腔内 7 手术准备进行中 8 目前共识 动脉瘤介入治疗具有微创优势 是治疗脑动脉瘤的主导趋势 但诊疗方案需要个性化设计 9 支架释放的两种方式 先骑跨动脉瘤开口放置支架 再通过支架网眼将微导管插入瘤腔内 送入弹簧圈闭塞动脉瘤 顺序式 或先将微导管插入瘤腔内 再跨瘤开口放置支架 随后经微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤 平行式 先骑跨动脉瘤开口放置支架 再通过支架网眼将微导管插入瘤腔内 送入弹簧圈闭塞动脉瘤 顺序式 或先将微导管插入瘤腔内 再跨瘤开口放置支架 随后经微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤 平行式 10 NeuroformStent Boston 11 顺序式操作同时送入两套微导管一套用于输送GDC一套用于输送支架 12 在已释放的支架的保护下向瘤腔内送入GDC 13 动脉瘤完全栓塞 14 支架辅助弹簧圈治疗急性期宽颈脑动脉瘤 摘要 评价并总结破裂宽颈脑动脉瘤急性期的介入治疗方法 支架结合弹簧圈 的有效性 安全性 方法 总结 年 月至 年 月期间我院采用支架结合弹簧圈治疗急性期破裂宽颈脑动脉瘤 例 均为破裂宽颈脑动脉瘤 常规进行入院处理 筛查 并治疗后随访 结果 所有动脉瘤手术中均成功释放支架并动脉瘤填塞 无手术致死病例 三月随访率 半年随访率 复发 例 证实为假性动脉瘤 其余无复发 无永久性致残 无支架准备过程中再出血病例 无术中出血病例 结论 急性期破裂宽颈动脉瘤选用支架结合弹簧圈栓塞是安全 有效 创伤小 后遗症 并发症少的治疗路径 15 支架辅助技术带来的革命 随着支架等辅助技术的逐步成熟 越来越多的宽颈动脉瘤患者接受了介入技术 并取得良好的治疗效果和预后 甚至成为部分脑动脉瘤患者治疗的唯一机会 近期中华神经外科杂志上 苏州大学张世民教授引述国际权威期刊 撰文指出 在将来 神经介入将越来越多的替代开颅手术 成为技术发展方向 支架技术的应用 使动脉瘤致密填塞率显著上升 复发率显著下降 新的支架 血流导向装置 将进一步使脑动脉瘤治疗简单化 低风险化 16 支架技术带来一定的风险 血栓性事件增加需要长期服药抗凝抗血小板聚集权衡利弊 支架技术之利 弊 17 病例资料 18例宽颈破裂脑动脉瘤接受支架结合弹簧圈介入治疗病例 其中男性8例 女性10例 年龄42 64岁 均龄53岁 所有破裂动脉瘤诊疗流程经过 急诊ct证实为蛛网膜下腔出血 进一步急诊行DSA CTA确诊证实为宽颈动脉瘤 其中Hunt Hess分级 1级0例 2级9例 3级6例 4级3例 5级0例 18 治疗 患者确诊以后 积极沟通病情 由患者家属参与 确定诊疗方案 选择介入治疗 行常规支架准备15例 急诊支架准备3例 手术均采取全身麻醉 气管插管 动脉血压检测 导引导管导丝导引下到位 根据瘤体大小形态 部位 采取支架导管先到位并部分释放 弹簧圈行动脉瘤大部填塞 再释放支架完全 进一步完全填塞脑动脉瘤 19 围手术期处理 1 对于15例动脉瘤患者 按照诊疗常规给予术前3次 天 双抗准备 阿司匹林100mg d 氯比格雷75mg d 尽可能缩短术前准备时间 可以采用3次给药法 可以将准备时间缩短到1 5天 急诊支架准备3例 术前6 8小时常规给药一次 术前两小时再双倍剂量给药 胃管或口服首次 追加剂量肛塞给药 紧急情况下 肛塞3倍剂量半小时后支架应用 并注意肝素化 术中在支架部分释放后肝素化以避免动脉瘤过早破裂以及防止血栓形成 术后急诊支架准备者给予速避宁应用24小时 必要时肝素泵入 检测凝血功能 其后常规服用阿司匹林以及波利维三月以待复查 术后常规CT复查 2 对于幕上压力判断不高患者行腰大池置管置换血性脑脊液 有脑积水或幕上压力明显较高患者采取脑室外引流释放脑脊液 颅内压缓解后再腰大池置管交换引流 常规给以扩容 血液稀释 缓解血管痉挛药物应用 对于血压 适当提高以增加脑灌注压 20 结果 所有动脉瘤均顺利完成支架置入以及动脉瘤栓塞 支架释放以及解脱成功率100 动脉瘤栓塞复发率 1 18 为颈内动脉眼动脉段假性动脉瘤 其余无复发 21 常规支架准备的风险以及急诊支架准备 国内许多神经外科中心一直在探索急诊支架准备 术前两小时阿司匹林 波利维各300mg肛塞 术中肝素化 术后抗凝等方法 并积累了一定的经验而采用规范的术前常规三天双抗准备 又带来出血风险我们的策略 病情允许的情况下 按照常规支架准备 但尽可能缩短准备时间 病情紧急情况下 急诊应用支架准备 22 病历资料 CASE1 F 65Y H H四级 发病后很快第二次出血 23 病例资料 CTA 24 DSA 25 治疗过程 26 治疗结果 27 病例资料CASE2 F 68Y H H3 28 治疗经过 尝试双微导管 29 治疗经过 使用支架辅助 30 结果 31 结果 致密填塞 32 CASE3M56Y 两次出血史第一次出血 HUNT HESS2级CTA显示后交通动脉瘤 3毫米 相对宽颈两周后第二次出血 HUNT HESS2级DSA检查提示后交通动脉瘤明显扩大 33 影像资料 34 支架辅助栓塞 35 半月复查DSA 36 3MLATER 患者出现左侧动眼神经麻痹 再次DSA 37 38 思考 假性动脉瘤 介入治疗还有那些测策略覆膜支架 FDA未认证 没有准入血流导向装置 密网支架 结合弹簧圈支架结合弹簧圈 ONYX胶载瘤血管闭塞 血管闭塞实验 Matas试验 代偿评估 39 手术策略1 直接夹闭 血管壁塑形 术中需要血流检测 术中荧光造影或杂交手术术中DSA 术中超声2 血管搭桥转流3 手术夹闭载瘤动脉 不首选 40 假性动脉瘤诊断识别 1 目前颅内假性动脉瘤的诊断主要依据 l 颅脑外伤或手术史 2 颅脑CT可见颅底骨折 骨折线可累及蝶窦和筛窦等 上述副鼻窦内可见积血影像 3 鼻出血多数在伤后3周内发生 为动脉性出血 可反复发生 且鼻腔内找不到出血点 4 脑血管造影仍是本病诊断的 金标准 在脑血管造影中假性动脉瘤多表现为不规则的局限性脑血管扩张 大多无瘤颈 早期显影排空慢 动脉瘤通常位于颈内动脉中及上颈段的分叉处 位于椎动脉者少见 多发性动脉瘤少见 很难取得病理检查结果2 诱因及病因外伤 颅底骨折 CT扫描以及颅底骨质三维扫描 有时可以发现骨折片 医源性损伤 手术史3 炎症 41 三言两语 1支架辅助技术使更多的患者获得治疗机会 2支架辅助技术使动脉瘤致密填塞几率大为增加 复发率显著下降 3常规支架准备仍存在准备期间再出血风险 尽管几率较低 在中动脉动脉瘤中应用支架争议较大 4