慢性气道阻塞性疾病PPT课件.ppt

慢性气道阻塞性疾病 2 常见慢性气道阻塞性疾病 3 OSASH合并COPD 重叠综合征 慢性阻塞性肺疾病 COPD 一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态 气流限制通常是进行性的 并伴有肺组织对有毒颗粒或气体异常炎症反应 主要包括慢性支气管炎和肺气肿的一组疾病 4 COPD 概述 慢性支气管炎气管 支气管长期受刺激及炎症反应 引起内膜肿胀或痰液聚积 阻塞气道肺气肿终末支气管远端的气腔弹性减退 过渡膨胀 充气和肺容积增大 同时伴有气道的破坏 5 慢性支气管炎 肺气肿和哮喘关系图 6 关系图 解读 1 不伴有气流阻塞的慢性支气管炎 肺气肿或支气管炎合并肺气肿不属于COPD 2 一部分支气管哮喘患者的气流阻塞不能完全缓解 因为与一部分具有可逆性气流阻塞及气道高反应的COPD无法区分 这部分病人可诊断为COPD3 除了COPD及哮喘外 还有已知病因或有特异性病理表现的气道阻塞性疾病 如 囊状纤维化 支气管扩张 弥漫性泛细支气管炎或闭塞性支气管炎均不属于COPD 7 COPD 病因 一 个体因素遗传因素 1 抗胰蛋白酶缺乏气道高反应性 二 环境因素吸烟职业粉尘和化学物质大气污染感染其他 气候 8 COPD 发病机制 9 COPD 气流受限的原因 1 可逆支气管内炎性细胞 黏液 血浆渗出物集聚中央和外周气道的平滑肌收缩活动时造成的动态性过度充气 10 COPD 气流受限的原因 2 不可逆气道的狭窄和纤维化由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏 11 COPD 病理 表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血 12 COPD 病理 电镜下正常气道慢性支气管炎气粘膜表面的纤毛道粘膜的纤毛改变 13 COPD 病理 COPD合并肺气肿 小叶中央型肺气肿 多见 特点是囊状扩张的吸细支气管位于二级小叶的中央区 全小叶型肺气肿 特点是气肿囊腔较小 遍布于肺小叶内 混合型肺气肿 两型同时存在一个肺内 14 COPD 临床表现 15 COPD 临床表现 COPD分型 1 气肿型 A型 又称红喘型 其主要病理改变为全小叶型或伴小叶中央型肺气肿 呈喘息外貌 红喘型晚期可发生呼吸衰竭或伴右心衰竭 2 支气管炎型 B型 又称紫肿型 其主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿 易反复发生呼吸道感染导致呼衰和右心衰 3 混合型以上两型若同时存在 称为混合型 16 COPD 辅助检查 肺功能1 肺功能检查是诊断COPD的金标准 2 用支气管舒张剂后 FEV1 80 预计值及FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 3 功能残气量 FRC 残气量 RV 肺总量 TLC RV TLC 40 均增高 VC减低 17 COPD 辅助检查 肺功能 正常人和COPD 18 COPD 辅助检查 影像学 胸片 早期无变化 以后肺纹理增粗 紊乱和肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 后肋变平 肺野透亮度增高 横膈低平 心影狭长 肺野外周血管纹理纤细稀少或见肺大疱 胸部CT 不作为常规检查HRCT作为对有疑问病例的鉴别 辨别肺气肿类型及确定肺大疱大小和数量 19 COPD 辅助检查 血气分析 FEV1 40 预计值及有呼衰 右心衰表现者均应做血气检查 血气异常首先表现为低氧血症 随疾病的进展 低氧血症逐渐加重 并出现高碳酸血症 20 COPD 诊断标准 根据病史 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料 综合分析确定 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的金标准 用支气管舒张剂后FEV1 80 预计值及FEV1 FVG 70 可确定为不完全可逆性气流受限 21 COPD 鉴别诊断 支气管哮喘支气管扩张症充血性心力衰竭肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管 22 COPD 严重程度分级 级别分级标准0级 高危 具有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽 咳痰症状 级 轻度 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值有或无慢性咳嗽 咳痰症状 级 中度 FEV1 FVC 70 30 FEV1 80 预计值 A级 50 FEV1 80 预计值 B级 30 FEV1 50 预计值 有或无慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难症状 级 重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或FEV1 50 预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 23 COPD 治疗 24 慢性气道阻塞性疾病 支气管哮喘 bronchialasthma 25 哮喘 定义 是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症 这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 并引起气道缩窄 广泛多变的可逆性气流受限 反复发作性的哮喘 呼气性呼吸困难等 可自行缓解或经治疗缓解 26 哮喘 发病机制 环境因素 遗传易感个体 神经调节失衡 上皮细胞及平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子 症状性哮喘 炎细胞 细胞因子 介质 27 哮喘 发病机制 变应原 IgE 肥大细胞 组胺 ECF 速发哮喘反应 IAR 支气管平滑肌收缩 AAI 通气障碍 迟发哮喘反应 LAR PAFECFLTSPGS 炎性细胞 巨噬 嗜酸 中性粒细胞 微血管渗漏 AHR 上皮受损 脱落神经末稍暴露 渗出物阻塞 粘膜充血水肿 神经肽 P物质 支气管哮喘发病机制示意图 28 哮喘 临床表现 哮喘病人 正常人 29 哮喘 病理 早期 较少器质性改变肉眼 肺膨胀及肺气肿 支气管内大量粘液栓镜检 上皮下的炎症细胞浸润粘膜下水肿 微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛 纤毛上皮脱落 基底膜露出 杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等长期发作致气道重构 30 哮喘 临床表现 31 哮喘 临床表现 咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘 32 哮喘 辅助检查 痰液检查 嗜酸性粒细胞尖棱结晶 charcort leyden结晶体 粘液栓 Curschmann螺旋体 哮喘透明珠 laennec珠 痰凃片革兰染色痰培养及药敏 33 哮喘 辅助检查 支气管激发试验 bronchialprovocationtest BPT 适用于FEV1 预计值大于70 以上者 FEV1下降 20 诊断激发试验阳性支气管舒张试验 bronchialdilationtest BDT 适用于FEV1 预计值小于70 以下者FEV1 增加 15 及绝对值增加 200ml诊断舒张试验阳性PEF及其变异率测定 哮喘发作时PEF下降 昼夜PEF变异率 20 肺功能 34 哮喘 辅助检查 血气分析早期 轻度晚期 重度PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2 呼酸或呼碱 代酸PH PH 胸部X线检查发作期 呈过度充气状态 双肺透光度增加缓解期 可无异常 35 哮喘 诊断标准 1反复发作哮喘史2双肺有弥漫性 呼气性哮鸣音 呼气延长3自行缓解或经治疗能缓解4支气管激发试验阳性或支气管扩张试验阳性或PEF昼夜变异率 20 5除外其他疾病1 4条或4 5条者可诊断 36 哮喘 鉴别诊断 COPD心原性哮喘气管狭窄 异物 肿瘤 变态反应性支气管肺曲菌病嗜酸粒细胞增多症 37 哮喘与COPD的鉴别 机制 38 哮喘与COPD鉴别 临床表现 39 哮喘与COPD的鉴别 肺功能 一 哮喘与COPD都是气道阻塞性疾病 都表现通气功能障碍 都有一秒钟用力呼气容积 FEV1 及FEV1 用力肺活量 FVC 的下降 且二者的疾病严重程度分级都依赖于肺功能检查 二 哮喘区别COPD在于气道阻塞的可逆性 因此哮喘在肺功能测试上也具有可逆性 支气管激发试验支气管扩张试验 40 哮喘与COPD鉴别 影像学比较 哮喘 发作期两肺透亮度增加 呈过度充气状态 常并存肺不张 气胸或纵膈气肿等并发症 缓解期无异常 COPD 肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 并发肺动脉高压和肺原性心脏病时 右心增大 肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等 41 哮喘的严重程度分级 症状夜间症状PEF四级连续有症状频繁 预计值的60 严重持续体力活动受限变异率 30 三级每日有症状 1次 周 预计值的60 中度持续发作时影响30 二级 1次 周 2次 月 预计值的80 轻度持续但 1次 日变异率20 30 一级 1次 周 2次 月 预计值的80 间歇发作发作间歇无症状PEF正常 变异率 20 42 哮喘 治疗 缓解症状 短效吸入 2 激动剂 PRN 控制用药 每日应用ICS 控制用药 每日应用ICS每日应用LABA 控制用药 每日应用ICS每日应用LABA加 如果需要 当哮喘得到控制 一级 轻度间歇 二级 轻度持续 三级 中度持续 四级 重度持续 降级治疗 结果 哮喘控制 结果 获得最佳疗效 控制用药 不需要 缓释茶碱 抗白三烯药 LABA 口服激素 缓解症状用药 短效 2 激动剂prn 3 4次 日 一旦哮喘达到控制并保持至少3月 逐步尝试降级治疗 43 哮喘 治疗 控制哮喘药物 1 吸入糖皮质激素 ICS 是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物 2 白三烯调节剂 单用不如ICS 该药作为附加治疗疗效不如吸入性LABA 3 LABA 包括福莫特罗和沙美特罗 与ICS联用能发挥最大疗效 是哮喘急性发作时的首选药物4 缓释茶碱茶碱 不能作为控制哮喘一线用药 5 其他药物如色甘酸钠 口服LABA 抗IgE药物 全身性糖皮质激素 口服抗过敏药和抗原特异性免疫治疗等 44 哮喘 治疗 大多数哮喘患者需要长期每天使用控制药物 利用其抗炎作用达到并维持哮喘临床控制 ICS是目前公认治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物 当单用ICS未能控制哮喘时 LABA与ICS联合治疗 如舒利迭或信必可 是首选方案 其疗效优于ICS和白三烯调节剂或茶碱联合治疗 与单用ICS相比 ICS联合LABA 舒利迭 治疗可使更多哮喘患者在ICS更低剂量下更快达到哮喘临床控制 这一结论已经GOAL研究证实 殷凯生 45 哮喘 病例分析 病例分析 caseanalysis 46 病例分析 女性 年龄44岁 主诉 咳嗽 咳痰 气促2月 既往史平素健康 有5年哮喘及过敏性鼻炎病史 平时予沙美特罗50ug 氟替卡松250ugBID吸入治疗 控制尚可 有青霉素过敏史 否认食物过敏史 否认手术 外伤史 否认其他重大疾病史 按常规接种 否认结核病 死禽接触史 47 病例分析 一般情况概述现病史患者2月前受凉后出现咳嗽 咳少量黄痰 体温最高37 8 无胸痛 心慌 活动后感气促 至社区医院就诊 予左氧氟沙星治疗10天后 体温正常 咳嗽症状有所缓解 但气促未完全缓解 出现夜间喘憋 根据两肺可闻及哮鸣音 诊断为 哮喘急性发作 遂至我院就诊 起病以来患者无关节肿痛 盗汗 皮疹 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 48 病例分析 入院时的体格检查T37 3 P85次 分 R23次 分 BP125 70mmHg 神志清 精神稍软 口唇无绀 颈部浅表淋巴结未及肿大 双侧胸廓呼吸运动对称 双肺呼吸音粗 两肺可闻及散在哮鸣音 心率85次 分 心音强 未及杂音 律齐 心界无扩大 腹平软 全腹无压痛无反跳痛 肝脾肋下未及 移浊 双下肢不肿 NS 49 病例分析 实验室辅助检查血WBC4 2 10 L N60 2 E7 0 Hgb120g L Plt166 10 LESR19mm 1H CRP4mg L 血气分析PH7 430 PCO234mmHg PO280 4mmHg血自身抗体指标 肿瘤指标正常血肺炎支原体 衣原体抗体 结核抗体阴性痰培养阴性 痰找抗酸杆菌阴性血IgE340KIU LOTtest1 2000 1 10000 50 病例分析 肺功能检查VC pred 实 预 78 0 FEV1 FVC68 3 FEV1 pred 实 预 65 0 TLC pred94 3 RV TLC40 4 DLCO pred71 7 支气管舒张试验 51 病例分析 肺部CT 1 52 病例分析 肺部CT 2 53 病例分析 肺部CT 3 54 病例分析 肺部CT 4 55 病例分析 肺部CT 5 56 病例分析 诊断 支气管哮喘急性发作 过敏性鼻炎 肺泡炎 结核 57 病例分析 进一步检查纤维支气管镜支气管黏膜充血 余未见异常 肺泡灌洗外观白色 微混浊中性粒细胞26 淋巴细胞16 巨噬细胞52 嗜酸性粒细胞6 未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞 多次反复痰找抗酸杆菌均阴性副鼻窦CT示 额窦 筛窦炎 58 病例分析 再行纤维支气管镜TBLB检查病理结果 肺肉芽肿性炎伴干酪样坏死 肺结核 59 病例分析 小结肺功能不是诊断哮喘的金标准 支气管激发试验及支气管扩张试验阳性只能说明气道高反应的存在 而不能确诊为哮喘 胸部X线检查在哮喘患者中无特异性的表现 但在哮喘的鉴别诊断中有着重要的意义 对于肺结核的病人 在治疗前及过程中定期复查胸部X线尤为重要 60 慢性气道阻塞疾病 支气管扩张 bronchiectasis 61 支气管扩张 定义 直径大于2mm中等大小的近端支气管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张 病因 反复感染 支气管阻塞 遗传缺陷 临床表现 慢性咳嗽 咳大量脓痰 四层 和反复咯血 体征 固定持久的湿罗音 62 支气管扩张 病原体 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎球菌鲍曼不动杆菌白色念珠菌 63 支气管扩张 病原体 对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物 半合成青霉素 羧节西林 阿洛西林和哌拉西林 其中以哌拉西林为最常用 头孢菌素 以头孢他啶 头孢哌酮的作用较强 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南等 氨