8、步行功能评定.ppt

步行功能评定 ZH 概述 临床步态分析的目的是通过生物力学和运动学手段 分析和揭示步态异常所在 程度以及实质和影响因素 为制订针对性的康复治疗方案提供依据 如使用下肢矫形器或辅助步行器等 为判断疗效提供客观依据 如假肢装配是否合适 下肢矫形手术后行走功能是否改善等 适应证 步行功能评定适用于神经系统和骨骼运动系统的病变或损伤影响行走功能的患者 如脑外伤或脑血管意外引起的偏瘫 帕金森病 小脑疾患 脑瘫 截肢后安装假肢 髋关节置换术后等 为步行功能评定的适应证 禁忌证 1 站立平衡功能障碍者 2 下肢骨折未愈合者 3 各种原因所致的关节不稳 仪器设备 1 检查前要向患者说明目的和检查方法 以充分取得患者的合作 2 医疗仪器准备评定量表 步态系统观察表 行走通道 秒表 皮尺 滑石粉或墨汁 操作程序 评定分为步行能力和步态分析两部分 1 步行能力评定通过对步行能力进行宏观分级 大致了解患者能否步行 能否在家庭环境中或是社区环境中步行 表1 2 步态分析临床步态分析一般采用目测分析和定量分析两种方法 1 目测分析 分析步骤 了解病史患者既往的损伤 疾病以及手术史对于判断步态有重要参考价值 体检检查肌力 肌张力 关节活动范围等 尤其要注意神经系统和骨骼肌系统的检查 有助于分析步态障碍的原因 步态观察 观察内容如下 A 患者的站立姿势 B 步态的总体状况 包括步行节奏 对称性 流畅性 身体重心的偏移 躯干的倾向 上肢摆动 患者神态表情 辅助器具 矫形器 助行器 假肢 的使用等 C 侧面观察步态 包括识别步行周期的时相与分期 观察关节运动情况两个方面 识别步行周期的时相与分期及其特点 如 站立相中足首次着地及方式 全足底着地 站立中期 足跟离地以及足尖离地 摆动相中摆动初期 摆动中期以及摆动末期 各个阶段是否存在异常 观察关节运动情况 如观察骨盆 髋 膝 踝及足趾关节角度在步行周期中不同阶段的变化是否存在异常 D 正面观察步态 主要观察髋关节内收 外展和内旋 外旋 骨盆运动及身体重心的变化等 E 填表 填写步态观察分析表 见表2 表2由美国加利福尼亚RLA医学中心设计提出 它为临床治疗人员提供了系统观察步态的手段 该评价表中包含了48种常见的异常表现 如足趾拖地 踝关节过度跖屈或屈曲 踝或膝关节内 外翻 髋关节抬高 躯干侧弯等 遵循评价表所提示的内容 评定者能够系统地对每一个关节或部位 即踝 膝 髋 骨盆及躯干等在步行周期的各个分期中的表现进行逐一分析 该表行排为步行周期分期 纵列按躯干 骨盆 髋 膝 踝及足趾的顺序将48种异常表现依次列出 表中涂黑的格子表示与该步行分期相对应的关节运动情况可以省略而无需观察 空白格和浅灰色格子则表示要对这一时间里是否存在某种异常运动进行观察和记录 在有异常存在的格中打 如为双侧运动则用 左 或者 右 表示 空白格表示最需要重点观察的情况 结果判定 按结果判定步骤可分为三个时期 A 步行周期 人行走时 从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间被称为一个步行周期 在一个步行周期中 每一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相及离地腾空向前挪动的迈步相 正常人的站立相约占整个步行周期的60 65 迈步相约占35 40 单侧下肢站立时称 单支撑期 双侧下肢同时站立时称为 双支撑期 B 站立相分期 除了将每一步行周期分为站立相和迈步相外 每个时相又根据经历过程细分为若干个时期 a 足跟着地 又称首次着地 指足跟接触地面的瞬间 站立相的起始点 b 全足底着地 又称承重反应期 指足跟着地后脚掌随即着地的瞬间 约发生在步行周期的15 时 是重心由足跟向全足转移的过程 c 站立中期 躯干位于支撑腿正上方 大约发生在步行周期的40 是步行周期中唯一单腿支撑全身体重的时期 d 足跟离地 于站立末期 支撑腿足跟离地的瞬间 e 足趾离地 又称摆动前期 支撑腿足跟离地后足趾离地前的时间 C 摆动相分期 a 摆动初期 从足趾离地起到大腿向前摆动至身体的正下方 此时该腿膝关节达到最大屈曲 b 摆动中期 从膝关节最大屈曲到小腿与地面垂直 c 摆动末期 与地面垂直的小腿向前摆动至同侧足跟再次着地之前 正常步行周期中骨盆及下肢各关节运动时的角度变化 见表3 临床常见的异常步态 A 臀大肌 髋伸肌 步态 臀大肌无力者 足跟着地时常用力将胸部后仰 使重力线落在髋关节后方以维持髋关节被动伸展 站立中期时绷直膝关节 形成仰胸挺腰凸腹的臀大肌步态 B 臀中肌步态 臀中肌麻痹多由脊髓灰质炎引起 一侧臀中肌麻痹时 同侧髋关节侧方稳定受到影响 表现为行走中患侧腿于站立相时 躯干向患侧侧弯 以避免健侧骨盆下降过多 从而维持平衡 双侧臀中肌受损时 其步态特殊 步行时上身左右交替摇摆 状如鸭子 故又称鸭步 C 股四头肌步态 股四头肌麻痹者 行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到影响 表现为足跟着地后 臀大肌为代偿股四头肌的功能而使髋关节伸展 膝关节被动伸直 造成膝反张 如同时时有伸髋肌无力 则患者需俯身用手按压大腿 使膝伸直 D 帕金森步态 帕金森步态是一种极为刻板的步态 表现为步行启动困难 行走时双下肢交替迈步动作消失 躯干前倾 髋膝关节轻度屈曲 踝关节于迈步相时无跖屈 足擦地而行 步幅缩短表现为步伐细小 由于躯干前倾 致使身体重心前移 为了保持平衡 患者以小步幅快速向前行走 不能随意骤停或转向 呈现出前冲或慌张步态 E 减痛步态 一侧下肢出现疼痛时 常呈现出逃避疼痛的减痛步态 其特点为患侧站立相时间缩短 以尽量减少患肢负重 步幅变短 此外 患者常一手按住疼痛部位 另一上肢伸展 疼痛部位不同 表现可有些差异 髋关节疼痛者 患肢负重时同侧肩下降 躯干稍倾斜 患侧下肢外旋 屈曲位 尽量避免足跟击地 膝关节疼痛患者膝稍屈 以足趾着地行走 F 偏瘫步态 偏瘫步态指一侧肢体正常 而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态 其典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围减小 患侧足下垂内翻 为了将瘫痪侧下肢向前迈步 迈步相时患侧肩关节下降 骨盆代偿性抬高 髋关节外展 外旋 使患侧下肢经外侧划一个半圆弧将患侧下肢向前迈出 故又称为划圈步态 G 剪刀步态 剪刀步态是痉挛型脑性瘫痪的典型步态 由于髋关节内收肌痉挛 行走时迈步相下肢向前内侧迈出 双膝内侧常相互摩擦碰撞 足尖着地 呈剪刀步或交叉步 交叉严重时步行困难 H 跨阈步态 足下垂患者为使足尖离地 将患肢抬得很高 犹如跨越旧式门槛的姿势 见于腓总神经麻痹患者 I 短腿步态 患肢缩短达2 5cm以上者 患侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩倾斜下降 对侧迈步腿髋膝关节过度屈曲 踝关节过度背屈 如果缩短超过4cm 则缩短侧下肢以足尖着地行走 其步态统称短腿步态 J 小脑共济失调步态 小脑共济失调步态为小脑功能障碍所致 患者行走时两上肢外展以保持身体平衡 两足间距过宽 高抬腿 足落地沉重 不能走直线 而呈曲线或呈 Z 形前进 因重心不易控制 故步行摇晃不稳 状如醉汉 故又称酩酊或醉汉步态 K 持拐步态 因各种原因导致单侧或双侧下肢于行走过程中不能负重者 需使用拐杖辅助行走 呈持拐步态 根据拐杖与下肢行走的位置关系 将持拐行走步态分为两点步 三点步 四点步 迈至步和迈过步 2 定量分析法 足印法 操作程序 A 在受试者足底涂上滑石粉 B 受试者在行走若干步后 从一侧足跟着地时开始计时 C 走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时 D 记录及计算平均步行周期时间 E 测量行走距离 F 测量左右步长 G 判断步态是否对称 H 测量跨步长 I 测量步宽 J 计算步频 K 计算步行速度 结果判定 A 步长 行走时左 右侧足跟先后着地两点之间的距离称为步长 以cm为单位表示 步长与身高有关 身材愈高 步长愈大 自然步速时 正常人约为50 80cm 左 右步长基本相等 它反映步态的对称性与稳定性 B 跨步长 同侧足跟前后两次着地点间的距离称为跨步长 以cm为单位表示 正常人跨步长是步长的两倍 约为100 160cm C 步宽 两足内缘之间的最短水平距离 以cm为单位表示 正常人约为5 10cm 步宽反映行走时身体的稳定性 D 步频 单位时间内行走的步数称为步频 以步数 min表示 正常人平均自然步速时约为95 125步 min左右 步频的快慢反映了步态的节奏性 E 步行速度 单位时间内行走的距离称为步行速度 以m s表示 正常人平均自然步速约为1 2m s左右 步行速度与跨步长和步频相关 跨步长增加 步频加快 步行速度亦加快 反之亦然 注意事项 1 步行能力评定如受试者步态不稳 行走中要注意监护 防止