抗凝药物合理应用.ppt

抗凝药物临床合理应用 1 动脉 高流速 静脉 低流速 血小板 血流 动脉 TM PGI2 血栓形成机制 2 DVT PE 静脉血栓栓塞性疾病 VTE 血栓形成是很多疾病的重要环节 3 传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性途径 外源性途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子 纤维蛋白原 纤维蛋白 DunnCJ etal Drugs 2000 60 1 203 237 4 ATIII Xa IIa 1 1ratio 普通肝素 1930s ATIII Xa 静脉间接Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接凝血酶抑制剂 2004 ATIII Xa IIa Xa IIa 低分子量肝素 1980s II VII IX X ProteinC S 华法林 1940s Xa 口服直接Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接凝血酶抑制剂 1990s 抗凝药物 5 直接 间接 口服 非口服 VK拮抗剂 重组水蛭素比伐卢定阿加曲班 肝素类低分子肝素类磺达肝癸钠 利伐沙班阿哌沙班达比加群酯 多靶点 单靶点 常见抗凝药物 6 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa DouglasB Cines Chest1986 89 420 426 肝素 组织因子 抗凝血酶III 内源性凝血途径 肝素类抗凝机制 7 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa DouglasB Cines Chest1986 89 420 426 戊糖 组织因子 抗凝血酶III 内源性凝血途径 肝素类抗凝机制 8 普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素 LMDH 平均分子量4000 5000d抗Xa大于抗IIa活性 戊糖分子量1728d只有抗Xa活性 肝素类抗凝药物的作用机制示意图 ACCP7 Chest 2004 126 188 203 WALENGAJM etal TurkJHaematol2002 19 2 137 150 JEFFREYI WEITZ TheNewEnglandJournalofMedicine 1997 337 688 698 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 9 肝素类的药效学特征 苏定冯 陈丰原 心血管药理学 北京 人民卫生出版社 2010 522 10 肝素类的药动学特征 11 不同的商品制剂其生产工艺不同 抗 a活性特点及其生物利用度 t1 2等药动学特点不同 因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书 且不同类别的低分子肝素不等效 同一疗程中不能互换 12 外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 XIIa VIIa DouglasB Cines Chest1986 89 420 426 组织因子 华法林 内源性凝血途径 华法林作用机制 13 华法林作用机制 14 华法林药学特征 起效缓慢 治疗窗窄 与众多药物存在相互作用 受肝脏代谢酶的基因多态性影响 15 预防及治疗 口服第1 3天3 4mg 年老体弱及糖尿病患者半量即可 3天后可给维持量每天2 5 5mg 可参考凝血时间调整剂量使INR值达2 3 华法林的用法用量 对已合成的凝血因子无对抗作用 需待其耗竭后 才能发挥作用 故起效缓慢 用药初期可与肝素类并用 16 不足 需频繁监测INR影响因素多依从性差 华法林临床应用特点 优势 服用方便疗效确定价格低廉 17 新型口服抗凝药 NOACs 作用机制 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromBatesBrJHaematol2006 口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班 Rivaroxaban 阿哌沙班 Apixaban 口服IIa因子抑制剂达比加群 Dabigatran 18 18 NOCAs的药学特征 19 利伐沙班的用法用量 20 达比加群酯的用法用量 两种规格 150mg 110mg成人 150mgbid存在出血风险 年龄大于75岁 中度肾功能不全 抗血小板药物联合治疗等 110mgbid80岁及以上老年人 110mgbid 21 药物评价时应注意哪些问题 22 相似的药物 不同的适应证和推荐级别 23 肝素类药物的适应证 24 达比加群 利伐沙班 NOACs NewOralanticoagulants 25 NOACs NewOralanticoagulants 利伐沙班 达比加群 26 ACCP9指南 1 VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择 KearonCetal CHEST2012 141 2 Suppl e419S e494S 对于急性DVT或PE 推荐初始注射抗凝治疗 1B 或利伐沙班 对于近端DVT或PE 推荐抗凝治疗3个月优于短期抗凝 1B 对于首发无诱因的近端DVT或PE患者 如低至中出血风险 推荐持续抗凝 2B 对于活动性癌症患者 推荐持续抗凝 1B 如高出血风险2B 推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素 2C 或皮下注射普通肝素 2B 27 中国血管外科杂志 电子版 2013年3月第5卷第1期ChinJVascSurg ElectronicVersion March2013 Vol5 No 1 2 DVT治疗领域 28 3 房颤卒中预防领域 与华法林相比 新型口服抗凝药物治疗更为有效 安全 方便 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 与华法林相比 NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 鉴于不同研究的异质性 在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种NOACs为最佳选择是不合适的 29 相似的药物 特殊人群中应用不同 30 特殊人群 肾功能不全 31 特殊人群中的使用 肝功能不全 LMWH 磺达肝癸钠无需进行剂量调整利伐沙班禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者达比加群酯房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中派出了肝酶增高大于2ULN的患者 不推荐这部分人群应用华法林禁用于严重肝功能不足及肝硬化 32 既往有HIT病史患者禁用肝素及LMWH可以选用利伐沙班 磺达肝癸钠不能与血小板因子4结合不与来自 型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应 特殊人群中的使用 33 特殊人群中的使用 34 相似的药物 用药过量时处理方式不同 35 药物过量时的解救 肝素 LMWH 鱼精蛋白肝素 1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素依诺肝素 克赛 8小时内 鱼精蛋白100抗肝素单位可中和低分子肝素100AxaIU8小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时 则每100AxaIU的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白50抗肝素单位后12小时以上 则不需要注射鱼精蛋白低分子肝素 速碧林 0 6ml硫酸鱼精蛋白能中和大约950IU抗 a活性的低分子肝素低分子肝素 齐征 1IU盐酸鱼精蛋白可中和1 6IU的本品 鱼精蛋白 1mg 0 1ml 100抗肝素单位 36 37 华法林Vitk1磺达肝癸钠 安卓 外科止血 血液置换 输注新鲜血浆以及血浆置换利伐沙班用药过量 活性炭 出血 停药 对症处理 重组因子 a利伐沙班停药 对症处理 重组因子 a 凝血因子 药物过量时的解救 38 可能的药物相互作用 39 药物相互作用 40 41 治疗中的药物转换 从传统抗凝药华法林向NOACs过渡 需充分考虑不同种类NOACs的药代动力学和药效动力学特点 当国际化标准比值 INR 小于2 5时即可直接