临床护理质量考核标准 文档.doc

护理文件书写质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 书写字迹工整，无刮、粘、涂等修改现象。2. 楣栏填写齐全，无漏项。3. 内容记录真实、可靠、连续，有动态病情观察，体现转科特点。4. 签字字迹清晰，签全名。5. 书写格式按护理文件书写规范。一项不合格扣一分。备注：晨晚间护理质量考核标准（10分）项目质量标准评分标准得分素质要 求衣帽整齐、戴口罩、洗手一项不合格扣0.5分。晨间护理1. 物品齐全，放置合理，解释。2. 按需给予便盆。不能自理的病人行特殊口腔护理、洗脸，为病人梳头，方法正确。3. 协助翻身、检查皮肤受压情况，擦洗背部后，用50%乙醇按摩骨突出处，方法正确。4. 必要时换被套、床单，清洁衣服。5. 床单平、整、紧、清洁。6. 棉被内外无皱折，被筒对称。7. 关心病人，注意保暖。8. 病室通风方法正确。晚间护理9. 洗脸、洗手、洗脚，女病人冲洗会阴，方法正确。10. 协助病人翻身，检查皮肤受压情况，擦洗背部后用50%乙醇按摩骨突出处，方法正确。11. 必要时换清洁床单和清洁衣裤。12. 保持病室空气新鲜，病室安静，减少噪音。13. 调节光亮、拉好窗帘、增减盖被。备注：基础护理质量考核标准（10）分质量标准评分方法得分1. 病室空气新鲜，每天开窗通气。2. 床、桌、椅、输液架摆放整齐，地面清洁、保持整洁。3. 患者卧位舒适，床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、保持良好的功能体位。4. 观察生命体征及病情变化，各项监测指标准确无误。5. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”。6. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排。7. 按分级护理要求及时巡视，及时发现护理问题，采取相应的护理措施，并及时记录。8. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确无误。9. 掌握病情及异常化验指标。10. 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。11. 躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件（拔管、压疮等）。12. 昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应征得病人及家属同意。13. 了解病人的病情及心理、生活需求。14. 各种护理到位，不依靠家属。备注：特级护理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理等级与实际病人病情相符合。2. 建立危重患者护理记录单、计划单、病情相关的各种记录单，严格按计划实施护理措施。3. 严密观察生命体征及病情变化，并有连续性。各项监测指标准确无误。4. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状准确。5. 及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），采取相应的护理措施。6. 护理记录客观、及时、准确、真实、完整。7. 准确测量出入量并记录。各种记录应签全名。8. 掌握病情及异常化验指标。9. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。10. 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、吸痰、换药等）。11. 熟练掌握各种抢救仪器操作步骤（ECG、呼吸机、除颤器、输液泵等），备齐各种急救药品、仪器。12. 准确实施治疗及用药，明确抢救用药目的和药理作用。13. 熟练掌握专业知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）。14. 患者病情变化时，及时发现并护理措施得当（如高热降温等）。15. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。16. 口腔干裂、眼睑不闭合者有处理措施。17. 躁动、昏迷、不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件（脱管、压疮）。昏迷病人应用识别腕带，用特殊护理用具时应征得病人及家属的同意。18. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”。19. 床单为清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。20. 病人着病人服，各种护理到位，不依靠家属。21. 进行床旁交接班。一项不合格扣0.5分。备注：一级护理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合，护理等级与实际病人病情相符合。2. 掌握病情及异常化验指标。根据病情及医嘱测量生命体征。3. 严密观察病情，每1小时巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗、穿刺针脱落等），应积极采取相应的护理措施。4. 生活不能自理的病人有安全措施，无护理不良事件发生（烧伤、坠床、拔管、压疮等）。用特殊护理用具时应征得病人及家属同意。5. 各项记录应客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。6. 保持呼吸道及各种管道通畅，并妥善固定，观察引流物色、量、性状，出入量记录准确无误。7. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”。8. 患者各种治疗应遵循医嘱（如吸氧、雾化、鼻饲等）及时到位。9. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。10. 各项治疗应有护理人员执行，不能依靠家属。（如更换输液瓶、拔针等）11. 患者卧位舒适，保持良好的功能体位。12. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。13. 针对不同疾病做好健康指导。14. 病人着病人服。一项不合格扣0.5分。备注：二级护理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、床头卡、一览卡、病历相符合。护理等级与实际病人病情相符合。2. 掌握专科护理常规及分级护理标准，按级别要求对病人进行护理。3. 每2小时巡视病房一次，患者病情变化时，及时发现并护理措施得当。4. 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、血压等生命体征。5. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）。6. 各项记录应客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。7. 各项治疗应有护理人员执行，不能依靠家属。（如更换输液瓶、拔针等）。8. 患者按医嘱接受各种治疗到位。9. 掌握病情及异常化验指标，如发现异常应及时报告医生。10. 协助病人进行生活护理，做到“两短六洁”11. 针对不同疾病做好健康指导12. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。13. 病人着病人服一项不合格扣0.5分。备注：三级护理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 分级护理标记符合标准，标记与级别、一览卡、病历相符合。护理等级与实际病人病情相符合。2. 掌握专科护理常规及分级护理标准，按级别要求对病人进行护理3. 按分级护理标准巡视病房，患者病情变化时，及时发现并护理措施得当。4. 根据病情测量生命体征。5. 遵医嘱，用药及时准确，合理安排（时间、顺序、滴速、方法）观察用药后的反应及效果。6. 各项记录应客观、及时、准确、真实、完整，并签全名。7. 各项治疗应有护理人员执行，不能依靠家属。（如更换输液瓶、拔针等）8. 患者按医嘱接受各种治疗到位。9. 掌握病情及异常化验指标。如发现异常应及时报告医生。10. 针对不同疾病做好健康指导。11. 病人着病人服。12. 床单元清洁、整齐、干燥、平整、无污迹、无多余物品。备注：护士对病人病情及专科护理知识掌握考核记录（10分）质量标准评分标准得分1. 严密观察病情：遵医嘱按护理级别巡视病房观察病情，做好记录。2. 按分级护理要求监测生命体征，并根据病情随时监测。3. 观察神志变化：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，做好记录。4. 观察瞳孔变化，做好记录。5. 严格执行医嘱，密切观察用药疗效及反应，做好各种检查、术前准备并做好记录。6. 介入病人注意观察足背动脉波动。7. 遵医嘱调整吸氧流量：12L/min、24L/min、46L/min，注意观察效果，做好记录。8. 观察术区：引流性质、颜色、量；敷料整洁、术区有无渗出。9. 观察引流管是否通畅、引流管位置是否正确、引流液性质、颜色、量。10. 输血：是否通畅、渗出、有无不良反应；输液：是否通畅、渗出、有无不良反应，做好记录。11. 尿：性质、颜色、量；大便：性质、颜色、量。12. 基础护理到位。13. 根据病情做好相关疾病的健康宣教备注：床单元管理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 床单元清洁、整齐、舒适、安全，不见污垢、不见血渍、胶布或印迹。2. 床单元内无用过的医疗用品，无晾晒衣物。无痰迹、无便器、无垃圾。3. 按需要铺好备用床、暂空床、占用床、麻醉床等，完整无皱，有呼叫器。4. 病人出院、转科、死亡后及时撤下床头卡，做好终末消毒，用消毒液擦拭床、椅、床头桌。5. 病床单元统一编号，各项提示标记醒目。6. 每日湿式扫床一次，早晚整理床铺。7. 扫床、擦床头桌应做到一床一巾、一桌一布一用一消毒，晾干备用。一项不合格扣0.5分。备注：病区管理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 病房清洁、整齐、肃静、舒适、空气新鲜，每天开窗通风2. 床、桌、暖瓶摆放整齐，清洁无渍3. 窗帘悬挂整齐、无渍，室内阳光勿要直射病人，必要时窗帘遮挡4. 门窗无贴纸，各处无贴胶布及印迹5. 窗台、床上、床下无杂物6. 室内无用过的医疗用品，无晾晒衣物；无痰迹、无便器、无垃圾7. 病人着患者服。床单、被罩、枕套不见污垢、不见血渍，每周更换一次，必要时随时更换，换下的被服不可落地8. 病室、卫生间清洁9. 按需要铺好备用床、暂空床、麻醉床等，床铺完整无皱10. 地面、床下、床头桌后无垃圾11. 病人出院做好终末处理；病人出院、转科、死亡后有及时撤下床头卡、一览卡12. 设备及物品质量管理到位，账册齐全，记录及时一项不合格扣0.5分备注：病房药品管理质量考核标准（10分）质量标准评分方法得分1. 专人管理：定时检查药品质量、批号、生产日期、失效期及数量，做好登记，分类存放。2. 分类管理（1） 处方药柜：按患者摆放，剩余药品及时退掉，药品有标签不清、过期、破损、变色、混浊等不使用。（2） 常备药品：按科室特点常备，固定品种基数、数量，责任护士每日清点，班班有交接记录，批号变化随时登记，用后及时补充，按近期先使用的原则（3） 抢救药品：专人管理，每日有交接记录，每周有效期检查记录（4） 特殊药品管理麻醉药品、精神药品专柜加锁存放，有醒目标识、钥匙随身携带，柜内有基数药卡，班班交接清点并签字，建立特殊药品使用登记本，用后保留空安甁，如有弃去量应注明并双人签字。高危药品的管理：高危药品需单独存放，有醒目标识，使用时双人核对。贵重药品：处方贵重药品有数目登记，应说明床号、姓名并加锁管理，贵重药品使用后要保留空安甁，经护士长检查后方可弃去。3. 药品贮存（1） 低温贮存的药品应存放于冰箱保鲜层，如胰岛素、抗生素注射剂、疫苗、血制品，定期检查并在有效期内，药品冰箱里不能有非药品存放。（2） 易被光线破坏的药品避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠注射剂、肾上腺素等注射剂等。（3） 注射剂、内服药与外用药应分开放置。备注：护理安全管理质量考核标准（10分）质量标准评分标准得分1. 无压疮、烫伤、跌倒、事故、差错、病人投诉事件2. 对卧床及危重病人及时进行皮肤评估，做好皮肤护理3. 对躁动病人正确使用约束带4. 护理人员自觉遵守各项规章制度及操作规程5. 认真做好交接班，掌握病人在院情况及危重病人病情6. 各室按要求及时上锁，无丢失物品、设备、病历现象7. 工作中认真执行“三查七对”制度8. 护理安全质量小组定期对科室护理安全及质量进行检查，并有记录；每月召开护理安全、护理质量小组会议，每月组织科室护理人员进行护理安全、护理质量讨论，必要时随时讨论9. 发生专项护理质量问题，及时报告，必要时填写会诊单，请护理专家会诊，跟踪观察并客观记录观察结果10. 医疗