PICC置管与维护资料.doc

一、 PICC的置管与维护（一） 置管1、 适应症与禁忌症（1） 适应症 需要长期输液治疗（持续四周以上）、静脉很差的病人 有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者。 早产儿（23-30周），尤其是体重低于1500g者 用刺激（高渗和强酸、强碱药物）或有毒性药物治疗的病人。 需输注粘稠性液体、TPN治疗等。 长期输液家庭病床的病人。 需反复输血或血制品，或反复采血的患者。（2） 禁忌症 病人肘部静脉条件差无法确定穿刺部位。 穿刺侧有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史与乳癌术后患侧上肢。 穿刺部位有感染或损伤。 有严重的出血性疾病。 不配合的病人。2、 PICC穿刺术所需物品PICC穿刺包、2副无菌手套、肝素锁、稀释肝素液、生理盐水。注：PICC穿刺包内有：可撕裂套管针；导管（带导丝及延长三通管）；孔巾；方巾2块；10ML注射器2支；皮肤消毒剂；皮肤保护剂；敷料；胶布；止血带；纸尺；纱布；镊子； 剪刀。（B-D公司生产）3、 穿刺部位的选择（1） 原则：PICC导管较长，可以从肘部静脉走向到锁骨下静脉或上腔静脉，这就要求穿刺的静脉直径粗、走向直、弹性好、血流量丰富、静脉瓣少的血管。临床上一般选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。 贵要静脉：管径粗、解剖结构直、静脉瓣少。当上肢手臂外展与躯干成90度时，从贵要静脉到达锁骨下静脉和上腔静脉是最直接的途径。穿刺时常作为第一优先选择。 肘正中静脉：管径粗、但静脉瓣较多、个体之间存在较大差异，PICC导管置入时须根据具体情况适当调整患者的体位。 头静脉：血管表浅，易暴露、弹性好、管径前粗后细且高低不平，进入无名静脉时有角度,导管易反折入腋静脉或颈内静脉，静脉瓣相对较多。不做为穿刺的首选。对于新生儿和儿童可选择的部位还有头部、颈部和下肢的静脉。（2） 选择穿刺点一般选择在肘窝下2横指处作为穿刺点。如果进针位置偏下，血管相对小,则易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外，上臂血管内静脉瓣较多，不宜穿刺；肘关节正中处皮肤有皱褶容易出汗，引起穿刺点感染，固定于此的导管也容易因患者活动而折断。4、 穿刺导管的选择（1） 所选穿刺导管的长度应可以放置到合适的位置并不改变导管尖端的设计完整性为要求。如果患者的特殊需要改变了导管长度，导管插入的长度应作记录。在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小、最细型号的PICC导管，因为较细的导管可以漂浮在血管内，对其周围血管壁内膜的血流动力学影响较少。较粗的导管置入后可能紧贴着血管管壁内膜，增加了血管阻塞或血栓性、机械性静脉炎发生的可能。（2） 对于某些需要输注肠外营养，如脂肪乳剂、高渗液体、血制品或血浆制品等特殊患者，选择PICC导管时建议使用4Fr型号以上的导管，这类导管可同时作为常规抽血和输血使用。5、 穿刺部位的准备（1） 标准护士应采用最大限度的无菌预防措施，包括：无菌隔离衣、无菌无粉手套、帽子、口罩、护目镜、无菌大单和毛巾。依据无菌技术原则对穿刺部位进行消毒。（2） 实施细则 遵守手部清洁程序 在程序中规定穿刺部位的准备细则 所选消毒剂的使用程序按照制造商提供的使用说明和指南执行。 完成穿刺部位最初准备后，PICC更换无菌无粉手套 在使用消毒液前先清洁所选的血管穿刺部位。 可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊，可以是单方或复合制剂，可单独使用或合并使用。包括酒精（乙烷基或异丙基乙醇）和洗必泰、络合碘的配方消毒剂为优先选择。 使用消毒剂时应采用一次性单独包装的产品。 使用络合碘消毒皮肤后不必使用酒精脱碘，使用碘酒消毒皮肤后必须使用酒精脱碘。 使用消毒剂进行皮肤消毒后应等待消毒液完全自然风干后再进行血管穿刺。 洗必泰慎用于体重小于1000克，曾发生过相关的接触性皮炎的婴儿。对于新生儿，异丙基酒精或含有异丙基酒精的产品不推荐用于穿刺点的准备，可使用络合碘或洗必泰，但要求在使用后用无菌水或无菌生理盐水彻底清洗，防止消毒剂被吸收。（3） 毛发的剃除标准：采用能保护皮肤完整性的方法去除毛发。实施细则 应用剪刀或电动剪毛器剃除毛发。 剪刀或电动剪毛器的刀片应为一次性使用并可丢弃。 由于可能造成皮肤的微小损伤，增加感染的可能性，不应使用刮刀刮除 毛发。由于存在过敏反应和皮肤刺激的可能性，不应使用脱毛剂。 当选择新生儿和儿科患者的头皮静脉进行穿刺时，在剃除头发前，应告知患儿的父母或法人签署知情同意书，并保存在病历中。6、 放置导管（1） 标准 一根导管只能尝试一次置管。 中心静脉导管的导管尖端应放置在贵要静脉、头静脉、或臂丛静脉，位在腋窝水平或肩下部。 中心静脉导管的导管尖端应放置在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。经股静脉路径植入的中心静脉导管，导管尖端应放置在胸部的下腔静脉之内，高于膈肌水平的位置。 开始治疗前，需X线拍片明确中心静脉导管的尖端位置并作记录。（2） 实施细则 在准备和放置导管前，包括修剪导管的尖端，应注意了解制造商的产品使用说明和指南。 置管前，护士应检查导管的完整性。 当使用导入鞘、钢针和导丝一导入导管时，需特别小心。所有的穿刺针应带有防针刺伤的安全防护装置。 导管部分不得被再次送入导管中，因为有出现导管被切断和或被穿破的可能。 不可以将导管和导丝从钢针内退出。 任何护士为单个病人置管时的穿刺次数不应超过2次，以避免因多次不成功的穿刺造成对患者不必要的损伤和将来血管选择的有限性。 无论何时患者诉说有关导管置入相关的不适或疼痛，应对患者的治疗方案作出评估或拔除导管。患者的主诉和随后的处置以及护理干预措施应记录在病历中并通知医生。 在程序中规定护士在协助医生放置中心静脉导管过程中所承担的角色。 置管过程中，包括导管的规格、长度、穿刺次数、穿刺点的解剖位置和患者的反应、操作者的身份都应记录在患者病历中。 导管置入后或出现下列临床情况均应立即在X线下确认导管尖端所处的位置：如导管置入后患者感觉疼痛或不适、抽不出回血、冲管困难、导丝抽出困难或在导戏过程中打折或发现导丝移位。在医疗团队成员的协助下，应考虑新生儿和儿科患者X线检查的频次和显影剂的使用情况，也许这些检查不适用于这个群体。 如果患者接受长期的治疗或慢性病治疗，遵照医疗机构的制度、程序应重复进行X线检查来明确导管尖端所处的位置。（3） 外周中心静脉插管操作规程步骤:三向瓣膜式PICC导管置管操作（以巴德公司PICC导管为例） 操作前与患者谈话：向患者或家属说明放置导管的目的、作用以及穿刺时可能发生的情况，得到患者及家属的理解和配合。 与患者或家属签署知情同意书。 准备用物：测量尺、止血带、PICC穿刺包、无菌手套、碘伏、酒精、肝素锁、稀释肝素液、生理盐水、10ml注射器2支、静脉穿刺包、透明贴膜、脱敏胶带，并视具体情况准备局麻药物（利多卡因）及5ml注射器1支。 选择穿刺点：扎止血带，确定穿刺点后松开止血带。 测量导管置入的长度：患者欲穿刺侧手臂外展与身体成90度，测量从穿刺点至右胸锁关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围。 建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴无菌手套、在患者手臂下铺无菌巾。 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉签各消毒3遍，待干2分钟。消毒范围是穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘。 铺孔巾：暴露穿刺部位，扩大无菌范围。 更换无菌无粉手套，必要时用生理盐水冲掉手套上的滑石粉。 打开PICC套件，取出一个连接器（将另一个连接器妥善保存备用）。2支10ml注射器抽满生理盐水，为减轻患者穿刺时的疼痛，可准备1支5ml注射器抽取利多卡因，作局部麻醉。 预冲导管：使用10ml注射器预冲导管、连接帽和肝素帽；也可将导管浸入生理盐水中。准备好穿刺针（也可带注射器穿刺，穿刺针不需预冲）。 扎止血带：在穿刺点上方扎止血带，嘱患者握拳。 静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度1530度。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进12mm，然后保持针芯位置，单独向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。 取出穿刺针：松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处的血管，防止出血，从插管鞘中撤出穿刺针。 插入并推进导管：固定插管鞘，将导管自插管鞘内缓慢、匀速地推进，同时嘱患者头转向穿刺侧。 撤回插管鞘：当导管置入预计长度时，在鞘的远端静脉上加压止血并固定导管，然后撤出插管鞘。 撤出支撑导丝：轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢的将导丝撤出。 修正导管长度：外露导管至少保留5cm长度，便于安装连接器，用无菌剪刀剪断导管，注意不要剪出斜面或毛碴；并注意至少要剪掉导管原来与导丝连接的地方。 安装连接器：先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，将翼形部分部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分，最后进行适当的牵拉试验以确保连接器与导管锁定。 抽回血和冲管：在穿刺过程中用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管、连接肝素帽，最后正压封管。注意：冲管必须用脉冲方式使生理盐水产生湍流，冲尽导管。在注射最后0.5ml生理盐水时边推注活塞边撤注射器，以正压封管。21 固定：在外露导管处建议家用固定翼，使体外导管放置呈“S”形，并分别用两条脱敏胶带贴敷固定翼和连接器，其上再用透明贴膜固定，透明贴膜覆盖到连接器的翼形部分的一半，然后用脱敏胶带以碟形交叉固定连接器，最后用一条脱敏胶带横向贴敷固定。胶带固定采用高举平抬法。22 确定位置：X线拍片以确定导管位置。23 记录置管情况。末端开放式PICC导管置管操作（以BD公司PICC导管为例） 操作前与患者谈话：向患者或家属说明放置导管的目的、作用以及穿刺时可能发生的情况，得到患者及家属的理解和配合。 与患者或家属签署知情同意书。 准备用物：PICC穿刺包内含：可撕裂的导入鞘、PICC导管、孔巾和方巾、碘伏及酒精棉棒、皮肤保护剂、无菌透明贴膜、脱敏胶带、测量尺、止血带、10ml注射器、纱布、镊子和剪刀。另备肝素帽、无菌手套、生理盐水，并视具体情况准备局麻药物（利多卡因）及5ml注射器1支。 选择穿刺点：扎止血带，确定穿刺点后松开止血带。 测量导管置入的长度：患者欲穿刺侧手臂外展与身体成90度，测量从穿刺点至右胸锁关节距离，然后向下测量至第3肋间的距离，同时测量上臂臂围。 建立无菌区：打开PICC穿刺包，戴无菌手套、在患者手臂下铺无菌巾。 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉签各消毒3遍，待干2分钟。消毒范围是穿刺点上下各10cm，两侧至臂缘。 铺孔巾：暴露穿刺部位，扩大无菌范围。 更换无菌无粉手套，预冲肝素帽，抽吸生理盐水备用。 预冲导管，润滑亲水性导丝，并先撤出导丝至预计长度短0.51cm处。 按预计导管长度修剪导管。注意：不要剪到导丝，否则导丝将损伤导管。 扎止血带：在穿刺点上方扎止血带，嘱患者握拳。 静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿刺，进针角度1530度。穿刺见回血后将穿刺针与血管平行，继续推进12mm，然后保持针芯位置，单独向前推进插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁穿透。 取出穿刺针：松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定插管鞘，中指压住插管鞘末端处的血管，防止出血，从插管鞘中撤出穿刺针。 插入并推进导管：固定插管鞘，用镊子将导管自插管鞘内缓慢、匀速地推进，同时嘱患者头转向穿刺侧。 退出并撕裂插管鞘，将导管送至皮肤参考点。 移去引导钢丝：一手固定导管圆盘，一手移去导丝，动作要缓慢轻柔。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，连同导管、导丝一起退出10cm，再尝试抽出导丝。轻压穿刺点以保持导管的位置，缓慢的将导丝撤出。 抽回血和冲管：用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐水以脉冲式冲管、连接肝素帽，最后正压封管。 清理穿刺点：撕裂孔巾，用酒精棉棒清初血迹，涂上皮肤保护剂。 固定：将体外导管放置呈“S”形，并用脱敏胶带先将圆盘固定，在穿刺点上方放置一小纱布吸收渗血，然后用透明贴膜覆盖。用第2条脱敏胶带在圆盘下交叉固定；用用第3条脱敏胶带再固定圆盘。胶带固定采用高举平抬法。21 确定位置：X线拍片以确定导管位置。22 记录置管情况。（4）7、 导管的固定（1） 标准 导管的固定是用于保护导管的完整性，并预防导管移出或脱位 导管的固定方式应不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗。 导管固定过程应严格执行无菌操作。（2） 实施细则 导管固定的细则 是用无菌胶带固定时，只能将其固粘贴在导管的针座处，不能将其直接粘贴在导管与皮肤的接合处。 如果置管初期使用缝线固定导管，而后出现松动或不再完好，应该用其它方式固定。 在进行再次固定之前向外脱出的导管部分布应被重新送入。（3）8、 敷料（1） 标准 应使用无菌敷料持续覆盖在输液工具上 敷料应严格按规定的周期更换。如果敷料的完整性受到损坏，应立即更换。（2）实施细则 纱布敷料妨碍对穿刺点的观察，常规每48小时更换一次，如其完整性受到损伤，应立即更换。透明的半透膜敷料至少每7天更换一次应每日观察导管与皮肤的连接处，通过触摸完好的敷料检查是否有触痛病例中反应对导管与皮肤连接处的常规评估情况敷料的标记上应有：导管的种类、规格、长度、日期时间，更换者的签名。（2）9、 PICC穿刺时有哪些注意事项（1） 有出血倾向的病人要小心，注意加压止血。（2） 穿刺前应了解静脉情况及走向，避免在疤痕静脉或静脉处穿刺。（3） 做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时血管的最佳状况。（4） 避免损伤血管内膜和外膜，以免发生机械性静脉炎或渗出。（5） 对免疫能力低下的病人，应严密观察。（6） 注意避免穿刺过深而损伤神经。（7） 注意避免穿刺入动脉，尤其是18个月的幼儿。（8） 进针角度约为20度，在血管的上方直刺血管，见回血后降低角度再进针少许,压迫导管尖端上1CM处之血管，退针芯，送导管。（9） 不要剪断导丝。（10） 于三通接口处接抽有生理盐水的注射器,排气后退导丝至所测量静脉长度减1CM处,剪去多余导管。（11） 送导管时，止血钳不能夹导管过紧,也不能将导丝拔出一段再送管,否则,易穿破导管。（12）10、 PICC穿刺术之并发症（1）渗血、血肿 原因：穿刺不当；有出血倾向的病人；服用阿斯匹林的病人；选择血管不当；穿刺部位活动过度；处理：避免过度活动，加压止血，更换敷料，停服阿斯匹林。严格注意以下几点： 穿刺前要详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向、抗凝治疗的用药史，查看实验室检查结果，了解凝血功能。 穿刺时选择合适的血管，避免穿刺针过粗、留置导管过细、穿刺不当或创伤性穿刺。熟练掌握穿刺技术，避免采用“钓鱼式”探针。 穿刺间回血时保持针的位置，避免移动。 导管送入1520cm后可退出导入鞘以减少出血。 特殊情况下在置管完毕后，可用弹力绷带加压包扎，也可在穿刺点上方加压沙袋。对渗血不止者，24小时内适当限制手臂活动。 穿刺后要求患者早期尽量避免穿刺部位过度活动，避免剧烈频繁咳嗽，咳嗽时可在穿刺点加压，防止因静脉压升高而渗血。（2）心律失常 在PICC导管置入后患者可能出现心慌、心悸、心律不齐等症状。原因：穿刺前外测量经脉长度不够准确，致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端，从而刺激了上腔静脉神经丛，导致心律失常。因此穿刺前准确侧量静脉的长度，合理摆放体位，避免导管插入过长，或导管插入后在X线下再行调整导管末端位置。若是患者既往有心律失常病史，在穿此时应注意导管尖端位置。建议导管置入到锁骨下静脉，而无须到达上腔静脉，这样可以避免患者因体位改变而诱发心律失常。（3）刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。处理：避免穿刺过深，避免在有静脉瓣处的血管进针；（4）空气栓塞 原因：拔去导丝后未及时上肝素锁。处理：拔导丝后注意抽回血。（导管容积小于0.5ML）（5）导管异位 在穿刺过程中穿刺者感觉有阻力，患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，提示可能发生导管异位。为避免这种情况的发生，穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差。尽量避免在头静脉穿刺。摆好病人体位，当导管头部到达患者肩部时有一较大角度（此处为头臂静脉汇入腋静脉的部位），要求患者将头转至穿刺侧并低头（用下颌贴近肩部），以免导管误插至颈内静脉。此外，还可以在穿刺前准备10ml冰生理盐水，穿刺后将冰生理盐水缓慢从导管中推入，如果患者颈部有冰凉的感觉，考虑导管可能进入颈内静脉，应及时退出导管1015cm，重新摆好体位，在此送入导管。对于静脉解剖位置异常、血干粗直的患者，送入导管时不能过快，遇到阻力时不能强行送管，以免发生导管反折。（6）送导管困难 原因： 选择的静脉细，而导管比较粗。 选择的静脉，静脉瓣多或存在陈旧性瘢痕、静脉血管壁明显硬化、送管时遇到静脉分叉处。 病人体位不当、情绪过分紧张或送入导管时速度过快会导致静脉痉挛的产生。 病人血管异位处理：穿刺前正确评估患者的静脉情况，合理的选择适合患者的导管进行穿刺。尽量不在头静脉进行穿刺，选择粗直、静脉瓣少的血管穿刺。出现导管送入困难的情况时，首先试抽回血，若是回血通畅，考虑可能由静脉瓣的阻挡，可以尝试着将导管后退2cm左右稍稍旋转导管，在推注生理盐水的同时送管，这样可以借助生理盐水推开静脉瓣。如果抽回血不畅，应考虑可能遇到静脉分叉处，常见于锁骨下静脉与头臂静脉的成角及头臂静脉与上腔静脉的成角处，此时应将导管退至回血最畅处，重新调整患者手臂位置，再尝试送管。出现静脉痉挛时，导管推进或退出都感困难，触之概血管成条锁状，此时不可强行送管，应暂停操作，合理的调整患者的手臂位置，让患者尽量放松，避免紧张，每次送入导管时动作力求缓慢，可略用力并持管停留片刻后再让导管随着血流缓慢进入，不要强行送管，以免导丝变形，增加送入导管的难度。（7）拔导丝困难原因：穿刺前未用生理盐水冲管润滑导丝；穿刺时强行送入导管，特别是在生理角度处，致使导管扭曲、导丝变形造成拔管困难。 处理：穿刺前用生理盐水冲管，润滑导丝；穿刺时不得强行送入导管，如果遇到阻力应暂停并退出导管少许，再用轻力缓慢地送管。当拔导丝有阻力且导管呈串珠样皱折改变时，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出10cm，再尝试缓慢抽出导丝。（二） 维护1、 冲管应用正确的冲管方法冲洗PICC导管能预防导管堵塞，保持通畅，保证和维持PICC导管的长期使用。（1） 目的：保持管路通畅（2） 常规：每12小时或每次使用后用无菌肝素生理盐水间断冲管，通常每条管路用1ml冲洗液。每次静脉输液、给药后，以及每次输血、血制品或TPN等高粘滞性药物后或静脉采血后必须立即冲洗导管，预防导管堵塞。治疗间歇期间每7天冲洗导管一次。用物： 消毒用品酒精或碘伏 10ml注射器内抽满5ml无菌肝素盐水，连接针头或无针接头 无菌手套步骤： 彻底洗手 用碘伏棉签或酒精棉签消毒肝素帽2次。 在注射帽上连接针头或无针接头，用含0.9%生理盐水的注射器冲洗导管。一般治疗间歇期维护可使用10ml生理盐水冲管，静脉输液、输血、血制品、TPN或静脉采血后均需用20 ml生理盐水冲管，必要时反复冲洗导管，以确保导管通畅，预防导管堵塞。注意： 刺入普通肝素帽的针头不可过粗，一般用7号或8号的针头即可，防止造成肝素帽损伤。 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能代替导管的冲洗，因此必须用10ml以上的注射器以脉冲式方式进行导管冲洗，保持导管通畅，最后正压封管。 禁止使用10ml以下的注射器冲管，以免造成导管破裂损伤。（3） 任何原因抽血后或导管内有看得见的血液时：注意如果给药前抽回血（确认在静脉内），需用10ml无菌肝素盐水冲管，然后连接药液或输液泵。如果不这样，可能导致堵管，为日后维护带来麻烦。（4） 反对用20ml的无菌肝素盐水冲净导管内的全胃肠外营养（5） 小儿冲管与成人程序一致，但除外： 每12小时或每次给药、胃肠外营养、静推后用2ml无菌肝素生理盐水间断 冲管。 任何原因抽血后或导管内有看得见的血液时用3ml无菌肝素生理盐水冲管。 该剂量冲净注射帽是不够的，血冲净后应更换注射帽。（6）2、 抽血（1） 目的： 抽血进行实验室检查，避免外周静脉的再穿刺。 给药前检查导管是否在静脉呢。（2） Hub-To-Hub Technique (syringe):技术（注射器）用物 310ml的注射器 1in. r针或无针接头 无菌肝素盐水 消毒用品酒精或碘伏 血液取样管 注射帽 无菌手套步骤 彻底洗手 戴无菌手套 注射器内抽吸10ml肝素盐水留在一边 不要向导管的任一腔内充入任何量的液体，可以的话借助导管夹。 在导管针座上移去注射帽/静脉输液管。 用酒精或碘伏消毒catheter hub 在catheter hub上连接空10ml针筒 缓慢抽拉注射器活塞12ml，停留2秒让血液流入导管，缓慢抽吸5ml血液。 断开注射器并弃去血液and discard注：导管中的盐水会冲淡血标本影响实验室结果。 连接空10ml针筒，重复8的操作，抽吸检查所需的血量。 断开注射器，连接无菌肝素盐水注射器 用10ml针筒冲无菌肝素盐水（见冲管） 断开注射器，用酒精或碘伏消毒catheter hub 在catheter hub上连接新的注射帽（injection cap）或静脉管道（sterile I.V. tubing） 连接针或无针接头把血样转移到其它标本试管内。（3） III. Needle or Needleless Adapter Through Injection Cap (Vacuum Blood Collection System or Syringe):连接在注射帽上的针或无针接头（真空采血系统或注射器）（可以用10ml针筒连接针或无针接头代替真空采血系统）用物 真空采血系统 连接针或无针接头的2 - 10cc注射器 无菌肝素盐水 消毒用品酒精或碘伏 血液取样管 无菌手套步骤 彻底洗手 戴无菌手套 注射器内抽吸10ml肝素盐水留在一边 不要向导管的任一腔内充入任何量的液体，可以的话借助导管夹。 用酒精或碘伏消毒injection cap 在注射帽上插入空的10ml针筒或是无针接头 缓慢抽拉注射器活塞12ml，停留2秒让血液流入导管，缓慢抽吸5ml血液。注：真空采血系统可以用来抽要弃掉血样，但要保证每一个至少用5ml的容量。 断开注射器并弃去血液and discard 用酒精或碘伏消毒injection cap 在注射帽上插入真空采血系统的针或无针系统，按压血液取样管进入真空采血装置套管使橡胶皮塞被穿入 所需的血标本会流入试管中。Change tubes as needed for required tests. 移出真空采血系统and sleeve from injection cap 用酒精或碘伏消毒injection cap 用10ml针筒冲无菌肝素盐水（见冲管） 如果不能冲净注射帽里的血就换个新的。3、更换注射帽injection Cap（1）目的：使过度使用injection cap带来的感染机率降到最小（2）频率 每周(大致18次针头穿刺about 18 needle insertions) or per agency protocol. 任何原因引起的the cap被removed Anytime the cap appears damaged, is leaking, blood isseen in the catheter without explanation, or blood residue is observed in the cap.任何时候，帽受损、漏液、帽或导管内有血 经由注射帽采学后或per agency protocol.（3）用物 新的无菌注射帽 消毒用品酒精或碘伏 1 syringe1针筒 Tape 装有5ml无菌肝素盐水的10ml针筒，连接针头或无针接头 无菌手套（4）步骤 彻底洗手 戴无菌手套 Using aseptic technique,使用无菌技术，打开注射帽包装，注射帽内充满无菌肝素盐水。 Hold catheter hub below the level of the patients heart to prevent “manometer effect” or fluid drop in the catheter. Remove old injection cap.低于病人心脏水平预防“”或液体流入管道。摘去旧注射帽。 用酒精或碘伏消毒catheter hub的外面。 摘除新注射帽头端的保护头，将其接到catheter hub. 按照管路冲洗程序用5ml无菌肝素盐水冲管or per agency protocol. （见冲管程序） Secure catheter hub and injection cap per agency protocol.4、更换PICC敷料（1）目的预防中心静脉管路的外源性感染 To prevent external infection of the central venous catheter.（2）频率Change dressing 24 hours after initial insertion, moving to dressing changes every seven days thereafter, and PRN if dressing is loose, damp, or soiled. This procedure may be modified to reflect more frequent changes per agency protocol.首次穿刺后24小时更换，以后每周更换，如果敷料松弛、潮湿或污染-，（3）用物 3 - Isopropyl alcohol swabsticks 3 - Povidone iodine swabsticks Packet povidone iodine or antibiotic ointment (optional) 10 x 12 cm transparent dressing透明敷料 Sterile gloves无菌手套 （4）步骤 彻底洗手 戴无菌手套 Avoid tugging on the catheter, or using of scissors or other sharp objects near the catheter.小心撕去旧的敷料，从catheter hub初开始逐渐至穿刺部位。 Inspect the catheter exit site for swelling, redness, or exudate. Notify physician if problem observed.观察穿刺部位有无红、肿，如有异常通知医生 Wash hands thoroughly. 彻底洗手 戴无菌手套 清洁穿刺点，从穿刺部位开始旋转消毒，至少半径2Clean the catheter exit site with alcohol swabstick starting at the exit site and spiral outward until a circle at least 2 inches in diameter has been prepped.Note: Do not return to the catheter exit site with the same swabstick.用一根棉签不可以用过之后再回到穿刺点 Repeat Step 7 with the remaining 2 swabsticks. Allow the alcohol to air dry completely before moving to Step 10.待酒精完全自然风干 用聚维酮碘棉签消毒穿刺处，从穿刺点开始，旋转向外消毒，消毒范围直径至少2英寸。注意：用过的棉签不可以重新回到穿刺点消毒 用2根棉签重复10 等2分钟，让碘消毒剂自然干。 应用少量聚维酮碘或抗生素软膏涂抹在穿刺点及缝合的部位（可选择的Optional） 在穿刺点、导管管路及hub上覆盖透明敷料 Tape over the winged connector for added securement, if desired.5、冲洗堵管（1）目的To restore patency to a catheter with an occlusion.使堵塞的管路保持通畅（2）用物 无菌注射帽 溶栓剂per agency protocol 10ml的针筒 10ml的针筒充满无菌肝素盐水，接1 in.针头或无针接头 消毒剂异丙醇或聚乙烯吡咯酮碘棉签。 无菌手套（3）步骤 洗手 戴无菌手套 去除注射帽 Attach an empty 10cc syringe and attempt to aspirate.If aspiration is successful: a. Withdraw clots and flush catheter with 10 ml sterile heparinized saline. b. Apply new cap. If aspiration is unsuccessful, proceed to step 5.接10ml针筒抽吸，如果抽吸成功（抽出血凝块，用10 ml无菌肝素盐水冲管；更换新的注射帽），如果抽吸不成功，继续步骤5 Obtain a physicians order for the use of thrombolytic solution to of declot the catheter.经医生同意使用血栓溶解剂 Note:血栓溶解剂的药物说明书中的所有注意事项均应留意。 10ml针筒抽满血栓溶解剂 Note:如果置管时导管进行过修剪，可以少抽一些溶栓剂 Aseptically attach the thrombolytic solution-filled syringe to the catheter hub. Slowly and gently inject the thrombolytic solution into the catheter using a push-pull motion to achieve maximum mixing.将充满溶栓剂的针筒接在catheter hub，注意无菌原则。采用推挽式的动作逐渐地、缓慢地想导管内注入溶栓剂，达到最大程度的混合。警告：为避免导管断裂，清除堵管的过程中，如果感觉有较大的阻力，不要强行将全部溶栓液注入导管中。 10ml针筒连在导管上，停留时间按厂商的建议或agency protocol 停留时间过去后，试着回抽药液与残留的血块，如果不成功，重复注入溶栓剂。 恢复通畅后，回抽5ml血确保清除药物与血块。 Remove blood-filled syringe. Attach a 10cc syringe filled with sterile heparinized saline. Flush catheter to verify patency. (See Catheter Irrigation procedure).去除充满血的针筒，接上充满无菌肝素盐水的针筒，冲管确认通畅（见冲管步骤） 连接无菌、充满肝素盐水的注射帽 固定Secure catheter hub and injection cap per agency policy.注意： 可疑脂质沉淀造成的杜塞，当溶栓液不能清除阻塞时，70%的无菌酒精可以缓慢滴注并停留1小时。参考溶栓步骤。 当溶栓液不能清除阻塞，可疑钙、磷酸盐沉淀造成的杜塞时，a sterile 0.1% N hydrocholoric acid solution可以缓慢滴注并停留1小时。参考溶栓步骤。这可以帮助清除导管中磷酸钙或其它药物沉淀。碳酸氢钠液可以用来清除那些可以溶于碱性溶液的沉淀物。6、排除故障指南（1）抽吸困难可能的原因 未按冲管步骤冲管，导致管腔堵塞。 抽吸中导管开口吸附在静脉壁上 抽吸中血块、纤维蛋白鞘或颗粒物质可能阻塞导管。管腔内的血块或其它阻塞物能产生单向瓣效应。冲管中，管壁轻微扩张，允许液体由阻塞物周围流入。回抽时，管壁轻微收缩，阻塞物周围缩紧，妨碍抽吸。纤维蛋白鞘经常在中心静脉导管置入后几天开始形成，当鞘生长的足够大，延伸及导管尖端，抽吸时，鞘可能被吸入并阻塞管腔，但当推注时无阻力。 体内或体外的导管扭曲 导管出口位置缝合收缩。静脉内或敷料下的导管卷缩或扭曲 导管尖端位置不正（例如：颈静脉、静脉外）可能的方法 视觉上检查导管有无外部的扭曲、缝合处收缩。如果有缝合，拆除缝线可能缓解缩窄，回抽成功。 移动患者的手臂、肩膀和头，观察体位变化是否会使抽吸成功。 如果推注时无阻力感，试着冲10ml无菌肝素盐水，然后用注射器缓慢回抽23ml，稍停顿再继续回抽。 如果推注时有阻力感，检查有无外渗的迹象，如果存在，通知医生可能存在导管渗漏。如果不存在，继续步骤5 换20ml的针筒抽吸，产生更大的真空作用。 如果抽吸的阻力依然存在，经医生同意拍X片或染色试验，确认导管的位置及状况。 如果试验确认阻塞是由于血块或药物沉淀造成，经医生同意，使用溶栓剂或其它溶液清理导管。注意：如果导管尖端不在上腔静脉，应重新复位。如果导管尖端不在静脉内，应重新更换导管。（2）经单腔PICC不能回抽或推注 可能的原因 导管弯曲或打折 导管阻塞可能的方法 Visually check catheter for any exterior kinks, or constricting sutures. If sutures are present, removal may release the constriction and allow aspiration.视觉上检查导管有无外部的扭曲、缝合处收缩。如果有缝合，拆除缝线可能缓解缩窄，回抽成功。 移动患者的手臂、肩膀和头，观察体位变化是否会使抽吸成功。 如果推注时无阻力感，试着冲10ml无菌肝素盐水，然后用注射器缓慢回抽23ml，稍停顿再继续回抽。 如果推注时有阻力感，检查有无外渗的迹象，如果存在，通知医生可能存在导管渗漏。如果不存在，继续步骤5 换20ml的针筒抽吸，产生更大的真空作用。 如果抽吸的阻力依然存在，经医生同意拍X片或染色试验，确认导管的位置及状况。 如果试验确认阻塞是由于血块或药物沉淀造成，经医生同意，使用溶栓剂或其它溶液清理导管。（3）导管内有回血可能的原因 置入或移动导致导管尖端进入颈内静脉或其它静脉而非上腔静脉，或者静脉内的导管卷曲影响了导管尖的位置，使得血液被迫进入导管。 导管置入到右心房或心室： 心肌收缩迫使血液流入导管。导管尖侵犯三尖瓣、心脏壁或心尖部位，使血液进入导管。可能的方法 试着回抽出管腔内的血块 如果回抽时无阻力感，推注10ml无菌肝素盐水，如果有阻力，继续步骤3。 经医生同意，使用溶栓剂或其它溶液清理导管。 经医生同意拍X片或染色试验，确认导管的位置及状况。注意：检查不透