抗菌药物合理使用与质量管理.ppt

抗菌药物合理使用与质量管理 1 主要内容 形势之迫敬畏之心慈悲之念用药之道管理之法 2 形势之迫 3 2007年WHO 世界卫生报告 将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一 4 2011世界卫生日 今天不采取行动明天就无药可用 5 2012WHO的警告 中国如不控制抗生素滥用 将害了全世界 6 2014 WHO 抗菌素耐药 全球监测报告 碳青烯类对肺炎克雷伯菌感染半数以上无效氟喹诺酮类对大肠杆菌感染半数以上无效第三代头孢对淋病失效MRSA感染者死亡率高64 7 04 10 9 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部 国药局和总后联合发布近百名专家 历时一年半 修改近百次我院2005年出台 实施细则 8 05 11 29抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立 9 08 3 19进一步加强抗菌药物临床应用管理 10 11 4 11加强抗菌药物临床应用管理 11 11 4 22开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌 人类再次面临感染性疾病的威胁卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作 但是 通过监督检查和监测发现 我国部分医疗机构 医务人员仍然存在错误的用药观念 用药行为和用药习惯 抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻 12 11 12 28八部门 关于进一步纠正医疗机构损害人民群众行为的实施意见 13 12 3 5继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 14 2012 2 13史上最严限抗令 纳入医疗机构考核指标体系出现下列情形之一的 取消医师处方权 抗菌药物考核不合格的 限制处方权后 仍出现超常处方且无正当理由的 未按照规定开具抗菌药物处方 造成严重后果的 未按照规定使用抗菌药物 造成严重后果的 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 医师处方权取消后 在六个月内不得恢复其处方权资格 15 13 5 6卫计委 进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动 16 2015 1 12进一步改善医疗服务行动计划 至2017年底前综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60 17 2015 2 5 关于印发大型医院巡查工作方案 2015 2017年度 的通知 明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩 切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系 18 八项规定 铁腕反腐 19 20 用药如用兵须知药者是凶器 医家不得已而用之 李白 乃知兵者是凶器 圣人不得已而用之 敬畏之心 21 中国与世界 可怕的对比 住院病人抗菌药物使用率 中国 世界 22 全球药物市场 2000年 23 慈悲之念 医学的本质 医乃仁术 仁 亲也 仁者爱人 医师以其非凡的仁慈区别于其他职业 WilliamOsler什么是 心医 医道 24 用药之道 知药知病 百战不殆知药不知病 祈天保佑不知药不知病 危乎殆哉 25 知药 抗感染药物发展简史熟知所用药物 抗菌谱适应症PK PD用法不良反应 26 抗感染药物发展简史 1929AlexanderFleming发现青霉素1939HowardFlorey和ErnstChain分离获得青霉素1942青霉素首次用于救治战伤患者 拯救了无数生命1950 大量抗生素用于临床 AposterfromWorldWarII dramaticallyshowingthevirtuesofthenewmiracledrug andrepresentingthehighlevelofmotivationinthecountrytoaidthehealthofthesoldiersatwar 27 DiscoveryofAntibacterialAgents CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 PenicillinProntosil CephalosporinC EthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacid OxazolidinonesCecropin Fluoroquinolones Neweraminoglycosides Semi syntheticpenicillins cephalosporins Newercarbapenems Trinems Syntheticapproaches Empiricscreening Newermacrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semi syntheticglycopeptidesSemi syntheticstreptogramins NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol 28 抗生素 人类的救星 29 Closethebookoninfectiousdisease Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture USSurgeonGeneralWilliamStewart 1969 HarvardMedicalSchoolMaryWilson 1998 30 新出现或 再出现 的感染性疾病 新病原体不断出现 HIV AIDS Ebola Hantavirus 新型肝炎 新型克 雅病 疯牛病 肠杆菌O157 霍乱O139 环孢子菌病 隐孢子菌病 人类Ehrlichosis H7N9 老病卷土重来 肺结核 疟疾 鼠疫 霍乱 黄热病 登革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加 31 矛利还是盾坚 细菌耐药愈演愈烈 PRSP MRSP MRSA MRSE VRE VISA VRSA ESBL ampC SSBL 金属酶 MDR结核菌 我国细菌耐药情况高于国外平均水平 MRSA MRSE的检出率为56 1 81 0 32 抗生素时代 感染仍是人类健康的重要威胁 33 熟知所用药物 不良反应 抗菌谱 适应症 PK PD 用法 34 三代头孢的抗菌谱与适应症 适应症 敏感革兰阴性杆菌所致严重感染 腹腔盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用 对肺炎链球菌所致感染非首选 头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 抗菌谱 对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用 头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性 35 主要不良反应和注意事项 过敏史本类药主要经肾排泄 中度以上肾功能不全者应适当调整剂量中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量氨基苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性 应监测肾功能头孢哌酮可致低凝血酶原血症 合用维生素K可预防出血戒酒硫样反应 36 为保证药物在体内能最大地发挥药效 杀灭感染灶病原菌 应根据药代学和药效学相结合的原则给药青霉素类 头孢菌素类和其他 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 重症感染者例外 抗菌药物临床应用指导原则 科学用药的基础 PK PD 37 时间依赖性药物 内酰胺类 林可霉素类 磺胺类等抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 而与峰浓度关系较小 主要评价参数T MIC和AUC MIC时间依赖性药物T MIC大于给药间隔时间的50 临床疗效较好 38 时间依赖性抗菌药物 当药物浓度达到较高水平后 再增加浓度 并不能增加其杀菌作用 不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 39 浓度依赖性药物 氨基糖苷类 氟喹诺酮类等其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 可以通过提高Cmax来提高临床疗效 但Cmax不能超过最低毒性剂量用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有 SBAFBAAUC0 24 MICCmax MIC等 40 病人状况如何 是什么病 可能的病原体是什么 循证医学的依据是什么 知病 41 病人状况如何 肾功能 42 病人状况如何 肝功能 43 病人状况如何 妊娠期 注 妊娠期患者接受氨基苷 万古 去甲万古 氯 磺胺 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测 据以调整给药方案 44 病人状况如何 小儿 氨基苷类 明显耳 肾毒性 小儿患者应尽量避免应用万古和去甲万古 有一定肾 耳毒性 仅在有明确指征时方可选用四环素类 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于8岁以下小儿喹诺酮类 对骨骼发育可能产生不良影响 避免用于18岁以下未成年人 45 病人状况如何 老人 主要经肾排出的如青霉素类 头孢类 应按轻度肾功能减退减量给药 可用2 3 1 2正常量宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 常用 内酰胺类 毒性大的氨基苷 万古 去甲万古等药物应尽可能避免应用 46 是什么病 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物由真菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物举例 发热 咳嗽 腹痛 47 是什么病 慢性咳嗽的常见原因为 咳嗽变异型哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 和胃 食管反流性咳嗽 GERC 占呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70 95 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗 咳嗽的诊断和治疗指南 感染性发热占发热原因50 60 其中细菌感染占43 诊断学 急性腹痛11大类53种 需用抗生素者仅20余种 慢性腹痛8大类69种 需用抗生素者不到15种 鉴别诊断学 48 可能的病原体是什么 病原学检查根据流行病学 原发病灶和基础疾病等推测参考本地区药敏监测结果 49 BacteriabySiteofInfection 50 0 5 10 15 20 25 30 肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP致病原构成 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries 51 中国CAP致病原的构成情况 北京地区103例成人CAP的致病原构成情况 肺炎支原体与其他致病原的混合感染 刘又宁 赵铁梅 姚婉贞等 中华结核和呼吸杂志 2004 27 27 30 52 中国CAP致病原的构成情况 上海地区CAP的致病原构成情况 n 244 黄海辉 张婴元 黄绍光等 中国抗感染化疗杂志 2003 3 321 324 注 部分病例为混合感染 14岁以下儿童占30 8 75 244 53 中国成人CAP监测资料 总共入选601例病人 分离获得259株病原 何礼贤教授 卡他莫拉菌 肺炎链球菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 嗜肺军团菌 副流感嗜血杆菌 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎支原体 不动杆菌属 54 Mohnarin2013 55 Mohnarin2013 56 Mohnarin2013 57 Mohnarin2013 58 循证医学的依据是什么 儿童社区获得性肺炎管理指南 选择依据 人 年龄 肝 肾功能病 CAP 严重度 病程病原 可能病原 耐药资料证据 轻度可口服 不强调联用 不必考虑耐药 II 1 3个月首选大环内酯类 B 4月 5岁首选阿莫西林 B 5岁 18岁首选大环内酯 D CAP患儿口服抗生素是有效而安全的 A ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 59 案例一 男性 67岁 急性肾盂肾炎 中毒症状明显 既往慢性肾衰竭 尿培养结果未出经验用药 据八版 内科学 推荐 氨苄西林 头孢噻肟钠 头孢曲松钠 左氧氟沙星如何选择 60 选择步骤1 什么病原体 大肠埃希杆菌耐药情况 据Mohnarin报告 教科书推荐的耐药率均大于50 本院耐药监测 氨苄西林94 头孢噻肟44 7 头孢曲松45 7 左氧44 8 亚胺培南 0 阿米卡星 9 9 头孢他啶 13 5 头孢吡肟 13 7 阿莫西林 克拉维酸 15 3 氨曲南 17 5 头孢西丁 17 9 应优选耐药率低于20 的 61 选择步骤2 病人状态 肾功能受损 老年选择 阿莫西林 克拉维酸 62 案例二 男性 42岁 颅外伤术后入住ICU 高热39 2 白细胞25G L 疑似导管相关败血症 已做血培养如何制定经验性治疗方案 63 选择步骤 什么病原体 金葡 表葡循证 美国感染病和危重医学会 血管内导管相关感染处理指南 敏感金葡首选 内酰胺 MRSA首选万古耐药 70年代已发现MRSA 逐年上升 上海1978年金葡菌中MRSA占5 1996年激增至72 武汉同济医院1992年79 6 选择 万古 64 围术期合理用药 65 66 67 围术期预防用药目的 预防手术部位感染 68 外科手术预防用药的指征 69 70 预防用药的选择 71 72 用药的方法 73 采取综合预防措施 74 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 75 剖宫产抗菌药物预防应用的讨论 切皮前1小时内用OR断脐后即刻用 76 寻找证据 抗菌药物临床应用指导原则 并未对剖宫产术作特殊规定美国妇产科医师学会 ACOG 临产和分娩时预防性抗生素的使用 3个RCT包含749人的荟萃分析支持术前用 可降低产后总体感染发病率 而不影响新生儿预后随后样本量有10326名妇女的两个研究这两项研究再次证实术前用药后手术部位和整体产妇的低感染率 而NICU收住率 新生儿败血症等两组间没有差异结论 应在切皮前1小时内用药 77 管理之法 抗菌药物合理使用质量管理 PDCA专案分享 黄石市中心医院医疗部 药学部 院感办2014 10 2015 4 78 79 P 现况调查 2014年7 10月 79 80 2014年7 10月出院病人抗菌药物使用率 80 81 2014年7 10月门诊抗菌药物使用率 81 82 抗菌药物不合理使用 医生 管理者 追求利益 粗暴管理 怕得罪人 缺乏监控 认识不足 标准不清 P 要因分析 监管不力是主要原因 82 83 P 目标值 依据 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 住院患者抗菌药物使用率 60 门诊患者抗菌药物处方比例 20 I类切口预防使用抗菌药物 30 重点关注5个病种 腹股沟疝修补 包括补片修补术 甲状腺手术 乳腺手术 关节镜检查手术和血管介入诊断手术 原则上不预防使用抗菌药物 83 84 P 住院患者抗菌药物使用率目标值分解 84 85 P 门诊患者抗菌药物使用率目标值分解 85 86 严格实行分级管理分级授予抗菌药物处方权信息化管控 D 主要措施 86 87 D 主要措施 重点关注 围手术期抗菌药物预防使用 尤其5个重点病种 腹股沟疝 甲状腺 乳腺 关节镜检和诊断性血管介入 原则上不预防使用 87 88 D 主要措施 调动科室参与抗菌药物品质改善 88 89 D 主要措施 调动科室参与抗菌药物品质改善 89 90 D 主要措施 科级指标关注抗菌药物 90 91 D 主要措施 每天现诊病历抗菌药物专项点评 QQ质量管理群 互动 及时 公开 公正 先进 有效点评专家构成 医疗2名 药学2名 院感2名两次警告 第三次取消抗菌药物处方权 91 92 现诊病历全覆盖点评 质量管理群 92 93 现诊病历全覆盖点评 质量管理QQ群 93 94 每天进行现诊病历点评