抗菌药物的合理使用PT医学课件.ppt

合理用药共享健康 合理用药的定义 20世纪90年代以来 世界药学同仁给出科学完整的定义 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础 安全 有效 经济 适当地使用药物 1 16 2020 2 合理用药的四个要素 安全性 合理用药的前提 强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果 有效性 合理用药的关键 通过药物的作用达到预定的目的 如果没有疗效 就失去了药物本身的意义 经济性 是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低 获得最满意的治疗效果 适当性 适当性包括七个方面 适当的药物 根据患者的身体状况 在同类药物中 选择最为适当的药物 在需要多种药物联合作用的情况下 还必须注意适当的合并用药 适当的剂量 根据药物本身药动学特点确定或按照说明书推荐剂量使用 不要凭自我感觉随意增减药物剂量 适当性包括七个方面 适当的时间 包括适当的给药时间 如饭前 睡前等 和适当的用药间隔 每几小时一次 糖皮质激素类药 1d剂量于早晨7 00 8 00一次给药或隔日早晨一次给药 抗高血压药 7时和14时两次为宜 抗心绞痛药 早晨醒来时或起床后马上服用此类药物 降糖药 磺脲类餐前30分钟服用 双胍类餐后服用 阿卡波糖宜餐中服用 适当性包括七个方面 适当的途径 综合考虑用药的目的 药物性质 病人身体状况以及安全经济 简便等因素 可口服不注射 可肌注不静脉 序贯疗法 即输液控制症状之后 改换口服药物进行巩固治疗 适当的病人 同一种药物用于不同患者 也要进行全面权衡 一个治疗方案不可能适用于所有的人 强调用药个体化 适当性包括七个方面 适当的疗程 疗程过长 容易产生蓄积中毒 细菌耐药性 药物依赖性等不良反应 疗程过短 往往又不能彻底治愈疾病 只有把握好周期 才能取得事半功倍的效果 适当的治疗目标 医患双方要根据具体情况 采取积极 正确 客观的态度 达成共识 临床不合理用药表现之一医师 适应症不适宜遴选的药品不适宜有配伍禁忌或者不良相互作用的无适应证用药 临床不合理用药表现之一医师 药品剂型或给药途径不适宜例1鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂 例2外用药品用法写为口服 如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 用法写成了口服 例3溶媒选择不当 如注射用奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑需使用0 9 氯化钠注射液 生脉注射液需使用5 葡萄糖注射液 临床不合理用药表现之一医师 无正当理由不首选国家基本药物国家基本药物是临床必需 有效安全 价格合理 使用方便的药物 根据国家的疾病谱制定 标准治疗指南 根据 标准治疗指南 遴选和制定 国家基本药物目录 无正当理由 可理解为缺乏最新的治疗指南推荐 缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况 临床不合理用药表现之一医师 用法 用量不适宜的处方开具药品的用法 用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符 例1门诊患者 女 28岁 诊断为月经不调 黄体酮胶丸0 1g 6 3盒 口服 每天1次 每次0 1mg 首先 黄体酮胶丸说明书推荐剂量为每次0 1g 其次无特殊情况下门诊处方不得超过7日用量 急诊不得超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量需注明理由 临床不合理用药表现之一医师 联合用药不适宜的有配伍禁忌或者不良相互作用的例1门诊患者 男 49岁 诊断为冠心病 硫酸氢氯吡格雷片75mg 7 4盒 口服每天3次 每次75mg 阿司匹林肠溶片100mg 30 1盒 口服每天1次 每次100mg 辛伐他汀胶囊10mg 20 3盒 口服每天1次 每次20mg 氢氯吡格雷片用法应为每天1次 每次75mg 氢氯吡格雷片和阿司匹林和用可增加出血倾向 长期同时服用这两种药的安全性还没有定论 临床不合理用药表现之一医师 重复给药例1患者 男 38岁 诊断为上感 使用马来酸氯苯那敏片和小儿氨酚黄那敏颗粒 小儿氨酚黄那敏颗粒有效成分中含有氯苯那敏 例2患者 女 73岁 诊断为腹部包块 使用甘露聚糖肽胶囊和匹多莫德分散片 这两种同为免疫增强药 临床不合理用药表现之一药师 未认真审核处方 不合理处方未进行干预因药名相似 包装相似 造成混淆用法说明不清导致患者不能理解协作交流不够 临床不合理用药表现之一护士 未正确执行医嘱使用了治疗不合格的药品临床观察 检测 报告不力给药操作失当 临床不合理用药表现之一病人 患者不按医嘱用药 依从性差 导致临床用药不合理的主要原因 医生 药师 缺少药物相关知识和信息 缺少定期教育 培训 患者太多 开处方 检查 调剂压力太大 受药品推销影响 经济利益驱动 患者 接受不良医药广告宣传和错误信息 文化程度 心理状态 家庭环境 经济条件等影响其对药物治疗的依从性药物供应 无资质供应商 假药 劣药 药品短缺 同品牌品种过多 无序竞争 不正当推销 误导消费者药品管理 法规执行不力 宏观调控不足 不合理用药的后果 降低药物的治疗后果 延误疾病的治疗引起药品的不良反应 产生药源性疾病增加治疗的医药费用 加重病人的负担浪费珍贵的医药资源 加大医疗总投资影响医院的社会声誉 阻碍医院的发展导致耐药菌珠的产生 威胁到人类生命 如何合理用药 对症选药1 按 国家基本药物临床应用指南 选用 参考 中国国家处方集 抗菌药物临床应用指导原则 同时要符合 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管规定 等有关法规的相关规定 2 熟悉药物的特性包括 药品名称 成份 性状 适应症 规格 用法用量 药效学 药动学 主要的不良反应 配伍禁忌 禁忌症等 如何合理用药 对症选药3 考虑患者的自身情况基础疾病 特殊病理生理状态4 考虑到药物的价格效益比 尽量选用疗效相似而价格低廉的药物适当的剂型 适当的剂量和适当的疗程关注患者用药的依从性 抗菌药物合理应用 抗菌药物具用杀茵或抑菌活性的药物 目前应用于临床的已有200余种 其不合理应用表现在诸多方面 无指征的预防 治疗用药 抗菌药物品种 剂量的选择错误 给药途径 给药次数及疗程不合理等 抗菌药物临床应用的基本原则 基于以下两方面 1 有无指征应用抗菌药物 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 经验用药 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 经验用药 不是 个人的用药经验 而是在大量的科学观察与研究的基础上 综合并分析了各种感染的病原体构成 细菌对抗菌药物的敏感性 药学特征以及患者自身情况等因素后而制定的最佳用药方案 肺部感染 革兰氏阳性菌 表皮葡萄球菌 表葡菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 革兰氏阴性菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 流行性嗜血杆菌 军团菌 肺炎衣原体 肺炎支原体 其中革兰氏阳性菌比例较高 医院获得性肺炎90 为细菌感染 主要致病菌是革兰阴性杆菌 肠杆菌科 铜绿假单胞菌 不动杆菌等 及革兰阳性球菌 金黄色葡萄球菌为主 及厌氧菌 真菌 外科感染 革兰氏阳性菌 葡萄球菌 链球菌革兰氏阴性菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 克雷伯菌 厌氧菌 如拟杆菌 梭形杆菌 破伤风杆菌 等 少见结核分枝杆菌 肠道感染 较复杂 但多数为革兰氏阴性菌和厌氧菌 其他包括伤寒 副伤寒等 尿路 盆腔感染 尿路感染 80 由大肠杆菌引起 10 15 由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引起 2 5 由变形杆菌所致盆腔感染 葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 部分厌氧菌 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订1 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 抗菌药物分类按作用机制分类 抑制细菌细胞壁合成 青 头孢抑制细胞膜功能 两性B 多粘 制霉抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成 氨基苷 四环 大环 氯抑制核酸合成 喹诺酮类 磺胺及其增效剂 按作用特点分类 时间依赖性抗菌药物 又称为非浓度依赖性抗菌药物 该类抗生素的杀菌作用主要取决于血药浓度高于MIC 最低抑菌浓度 的时间 而其峰浓度并不很重要 特点 血药浓度超过对致病菌的MIC以后 4倍MIC效用达最大值 不随浓度的增高而显著增强 而是与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间密切相关 PAE 抗菌后效应 较短或没有PAE 抗菌后效应 主要包括 青霉素及半合成青霉素类 头孢类 单胺类 碳青霉烯类 万古 大环类 林可类等 最佳给药方式 小剂量均匀分次给药 甚至持续给药 浓度依赖性药物 该类抗菌药物杀菌具有浓度依赖性 血药峰值浓度越高 对致病菌的杀伤力越强 杀伤速度越快 特点 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强 当血药峰浓度 Cmax 大于致病菌MIC的8 10倍时 抑菌活性最强 有较显著的PAE 抗菌后效应 主要包括 氨基苷 喹诺酮和硝唑类等 最佳给药方式 关键是提高药物浓度即剂量 给药间隔逐渐转向一天一次疗法 一次足量 不良反应大也可一天两次 严格掌握抗菌药物适应证 凡可用可不用的尽量不用 而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外 还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系 除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外 发热原因不明者不宜用抗生素 因抗生素用后常使致病微生物不易检出 且使临床表现不典型 影响临床确诊 延误治疗 2 给药剂量 按剂量范围给药 重症感染 抗菌药物难达到部位感染药物剂量宜剂量范围高限轻症感染 抗菌药物易达到部位感染药物宜应剂量范围低限 按照说明书推荐的剂量范围使用 不得超过极量 3 给药途径 轻症感染口服重症 全身性感染静注 病情好转能口服时应及早转为口服给药 局部应用宜尽量避免 4 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 大多数青霉素类 头孢菌素类 头孢曲松每日1次 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 阿奇霉素等可一日给药一次 重症感染者除外 5 疗程 一般用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 适当延长用药48 72小时疗效不显著可考虑换药 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 6 联合用药 适应症 未明病原菌的严重感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染或混合感染 长期使用易产生耐药性者 降低药物毒性 细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 抗菌药物分类 繁殖期杀菌剂 有 内酰胺类 青 头孢 万古 喹诺酮类 对繁殖期及静止期细菌均有杀菌作用 静止期杀菌剂 如氨糖甙类 多粘菌素类 利福霉素 速效抑菌剂 四环素类 氯霉素类 大环内脂类 林可霉素类等 慢效抑菌剂 如磺胺类 联合用药结果 联合应用 一般为协同作用 联合应用 一般为相加作用 可获得相加或协同作用 一般多表现为无关作用或拮抗作用 临床上应加以避免 对 的作用一般无重大影响 为无关作用 联合用药目标 联合应用应达到 协同或相加作用 要完全避免出现 拮抗作用或无关作用 抗菌谱应尽量广 减少抗菌谱的交叉 应互相补充 联合的两者至少一种对病原菌具有高度的抗菌活性 另一种也不宜为病原菌对之呈高度耐药者 病原菌对两者尽量无交叉耐药性 7 预防用药 应针对一段时间内可能发生的感染病原菌种类进行短期预防 全覆盖 长期预防用药 常不能达到目的 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 清洁手术通常不需预防用药 但下列情况时可考虑预防用药 手术范围大 时间长 污染机会增加 手术涉及重要脏器 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 异物植入手术 如人工瓣膜或永久性起博器植入 人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群 清洁 污染手术 如呼吸道 消化道 泌尿生殖道手术 或经以上器官的手术 以及开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手术野引致感染 故此类手术需预防用抗菌药物 污染手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 给药方法 清洁手术 术前0 5 2小时内给药 或麻醉开始时给药 手术超过3小时 或失血量大 1500ml 可术中给予第2剂 有效覆盖整个手术过程和手术结束4小时 总用药时间不超过24小时 个别情况可延长至48小时 清洁 污染手术 预防用药时间亦为24小时 必要时延长至48小时 污染手术 依据患者情况酌量延长术前已形成感染 抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定 8 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中应用的基本原则 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 确需使用 减量给药并严密监测患者肾功能 氯霉素 利福平 大环内酯类及红霉素酯化物 林可霉素类 主要由肝脏清除 肝功能减退时需谨慎 必要时减量给药 老